【醫學百科●皮質醇增多癥】

楊籍富

【醫學百科●皮質醇增多癥】

 

拼音

 

pízhìchúnzēngduōzhèng

 

概述又稱柯興綜合征，是腎上腺皮質分泌過量的糖皮質激素所致的疾病。

 

根據病因不同，分為柯興病（垂體分泌ACTH過多），柯興綜合征（腎上腺分泌糖皮質激素過多）和異位ACTH綜合征（垂體以外癌瘤產生ACTH）。

 

皮質醇增多癥是由于腎上腺皮質分泌糖皮質激素（主要是皮質醇）過多所致。

 

于1932年由Cushing首先予以描述，故又稱為柯興氏綜合征。

 

臨床特征為多血質外貌、滿月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓、骨質疏松等。

 

導致腎上腺糖皮質激素分泌過多的原因，主要是垂體腺瘤，其次為腎上腺皮質腺瘤或癌腫，少數是腎上腺以外的腫瘤分泌異位ACTH，其中以肺癌居多。

 

皮質醇增多癥在中醫中無相應的病名，根據本病的臨床表現，有人提出本病屬腎實證。

 

有關腎實證，在古代醫籍中論述很少，其病機、治療均不多見，有些記載，符合本病的某些癥狀，但與本病不能完全等同，如孫思邈曰：“腎邪實則精血留滯而不通。”

 

劉河間曰：“腎實精不運。”

 

葉天士立“精瘀”一證。

 

現代首先以中藥治療皮質醇增多癥的報道見于1959年，運用龍膽瀉肝湯合平胃散加減治療本病。

 

然而，在此后至80年代初的20多年中，用中藥治療本病僅見10例報道，此間，有用龍膽草為主治療本病的個案報道，并認為療效與龍膽草的關系最密切。

 

對病因病機的討論，主要在腎實，此“實”乃指腎精壅聚過甚，精壅血瘀為病。

 

近年日本學者連續使用激素制作“激素性瘀血”的病理模型，即源于此。

 

80年代以后，治療方面以大承氣湯為主，并加入黃精、龍膽草等藥，經過多次的臨床重復驗證，確有很好的療效。

 

在獲取臨床療效的同時，實驗研究也逐步展開，通過實驗室檢測手段對垂體腎上腺皮質功能、嗜伊紅細胞直接計數及尿糖、血糖、葡萄糖耐量等檢查，認為中藥蕩滌實熱，破散氣血之結聚，調暢氣機對下丘腦——垂體——腎上腺系統起到較為緩慢的抑制和調節作用，其確切機理有待于進一步研究。

 

病因病機本病為腎上腺分泌皮質醇過多所致，腎上腺在中醫中雖無論述，但結合臨床癥候，審癥求因，主要應歸屬于“腎實證”，其病因病機主要有下列幾種因素：腎精壅聚腎主藏精，既藏本臟之精，又藏五臟六腑之精。

 

本病是為腎實，為腎精之壅聚過甚。

 

其上，精血同源，精壅則血瘀，病者于股腹可見紫紋斑斑；

 

其二，腎主生殖，腎精壅聚而致女子毳毛叢生，有男性化之表現，且精壅不運卻又使婦女經少經閉；

 

其三，腎主水之開闔，腎實，既可使“下焦壅閉”，“前后不通”，大便干燥秘結，又可使水濕內聚而發為胖腫。

 

相火偏阻肝腎寓有相火，相火為人身之動氣。

 

但相火易亢，是為邪火，而成元氣之賊，即《黃帝內經》之腎火。

 

本病所見之煩躁易怒、睡眠不寧、頭痛、高血壓、毳毛增生、皮膚紅潤、多血質，皆為相火偏旺之象征。

 

相火過旺，少火變為壯火，壯火食氣，耗損真陰，而致氣陰兩虛之變，可出現頭昏耳鳴，腰酸膝軟，手足心熱，陽痿經閉諸癥。

 

痰濕蘊積本病以向心性肥胖，滿月臉為臨床主要特征，而“肥人多痰濕”，故痰濕蘊積乃是本病之主要病理。

 

肝氣郁滯，疏泄失司，或脾陽失健，運化無度，皆可致痰濕蘊積。

 

痰濕既成，其膠粘滯澀于體內，又多為實證。

 

脾腎陽虛脾腎陽虛之病機，本病中并不占主導地位，但久病必虛，故多見于病之后期，一是腎精壅聚日久，陰盛則陽衰，且痰濕凝結又阻遏氣機，而致腎陽不足，脾陽日衰；

 

二是過用激素，遏制腎上腺皮質之機能發揮，甚至導致腎上腺皮質萎縮，陰病及陽，而致陽虛，故此雖可見滿月臉等痰濕壅盛之象，但其面皺虛浮，惡寒喜暖，頭暈乏力，四肢消瘦，心慌汗泄，陽痿不舉，性欲減退，骨質疏松，均是虛衰之征。

 

總之，本病以腎實證為臨床主要表現，其既可是腎精壅聚之病理，又有相火偏亢之表現。

 

痰濕偏盛則有肝郁失疏及脾腎陽虛之病機，故臨床當審癥求因。

 

辨證分型以中醫藥治療皮質醇增多癥的報道，大都是以方藥立論，尚未見辨證分型的論述。

 

有以黃精、大承氣湯加味治療，皆定為“腎實證”；

 

有辨證為燥熱內擾，胃腸實滯；

 

亦有診斷為肝腎陰虛或肝火內盛；

 

此外尚有脾腎陽虛及瘀血證等。

 

因此，本病在臨床辨證中既有虛實之異，又有病涉肝、脾、腎臟之不同。

 

大體可分為以下四型：1.腎實精壅形體豐滿，面部紅潤，形如滿月，皮膚繃急，憋脹不適，脘腹滿悶，牽脹引背，腰髀酸痛，大便干結，經少或經閉，毳毛增多，可伴頭昏脹痛，煩躁失眠，易饑多食。

 

苔少薄黃，脈數有力。

 

2.陰虛火旺頭痛昏脹，神情煩躁，寐少夢多，心悸汗多，口渴便秘，體胖乳脹，面紅膚薄，毛發粗濃，手足心熱，喜涼惡熱，大便干結，月經閉止。

 

舌紅苔少，脈弦沉數。

 

3.肝郁痰濁體豐形腫，膚薄光亮，按之可陷，胸悶腹滿，心悸氣短，溲少便干，頭昏作脹，神疲嗜睡，神情困頓，郁悶寡歡，經少體胖大，脈沉弦滑。

 

4.脾腎陽虛面晄虛浮，頭昏乏力，惡寒喜暖，神疲肢軟，心慌汗泄，納差少食，便少溲多，陽痿不舉，性欲減退，毛發色枯，骨軟疏松。

 

苔薄舌淡，脈沉濡軟。

 

本病凡由垂體或腎上腺腺瘤所導致者，臨診以腎實證及陰虛火旺型居多，但若久病不愈則可向痰濁型及陽虛型轉化。

 

由外源性服用激素所致者，初期多見陰虛火旺，久則向陽虛型演變，故辨證分型之中也寓有疾病的分期。

 

診斷一、病史及癥狀：多以肥胖起病，有滿月臉，向心性肥胖。

 

下腹部及大腿內側等處有紫紋。

 

面容呈多血質，女性月經失調或閉經，男性性欲減退。

 

部分異位ACTH綜合征有重度柯興病者可有皮膚色素沉著。

 

二、體檢發現：血壓升高，皮膚菲薄，痤瘡，下腹、四肢皮膚紫紋，多毛或色素沉著，向心性肥胖，滿月臉等。

 

叁、輔助檢查：(1)垂體性柯興病；

 

尿17-OH，尿17-KS中度增多，大劑量地塞米松抑制試驗陽性，血漿ACTH清晨略高，晚上下降不明顯，CRH、ACTH興奮試驗、美替拉酮試驗高于正常，嚴重者可有低血鉀性鹼中毒。

 

(2)蝶鞍/腎上腺CT/MRI,可見腺瘤/雙側增生。

 

腎上腺皮質腺瘤者，尿17-OH中度增高，尿17-KS可正常或增高，大劑量地塞米松抑制試驗陰性，血漿ACTH降低，CRH、ACTH興奮試驗、美替拉酮試驗多無反應，腎上腺CT掃描可顯示腫瘤。

 

(3)腎上腺皮質癌,尿17-OH，尿17-KS均明顯增高，大劑量地塞米松抑制試驗陰性，血漿ACTH降低，CRH、ACTH興奮試驗、美替拉酮試驗無反應，腎上腺CT掃描顯示腫瘤。

 

四、鑒別診斷：應與單純性肥胖癥，Ⅱ型糖尿病肥胖者，醫源性皮質醇增多癥和抑郁癥患者等相鑒別。

 

治療措施一．垂體性柯興病：首選經蝶竇手術切除垂體微腺瘤/大腺瘤。

 

未發現腺瘤或不能手術者可作腎上腺次全切除術，術后垂體放療，不放療發生Nelson綜合征的可能性較大。

 

溴隱亭、賽庚啶等可用以治療本病及Nelson綜合癥。

 

二．腎上腺腫瘤患者，手術切除可獲根治，術后可的松替代治療，并逐漸減量至停藥。

 

對異位ACTH綜合征，視具體病情用手術、放射、化療及甲吡酮等藥物治療。

 

診治中應加強對已治患者的復查隨訪工作。

 

療效標準本病之療效判斷，據北京和天津兩地有關學術座談會紀要擬定的標準，定為以下三級：滿意：癥狀和體征消失，尿17羥皮質類固醇或血漿游離皮質醇恢復正常。

 

進步：癥狀和體征部分消失，尿17羥皮質類固醇下降。

 

無效：治療前后無明顯改變。

 

分型治療（1）腎實精壅治法：瀉腎泄濁。

 

處方：大黃6克，芒硝6克（沖服），厚樸6克，枳實6克，何首烏15克，龍膽草15克，黃精15克。

 

加減：紫紋明顯加當歸、丹參；

 

夜眠不實加炙遠志、酸棗仁；

 

心煩不寧加天竺黃、蓮心。

 

用法：每日1劑，水煎2次，濾取藥汁300～400毫升，分3次空腹溫服，每次沖服芒硝2克，每周服藥5劑，停月艮2天，連續治療8周，休息2周，為一療程。

 

療效：以本方為主，共治療24例，滿意17例，進步6例，無效1例，總有效率為95.83％常用成方：大承氣湯、瀉腎湯、瀉腎大黃散。

 

（2）陰虛火旺治法：滋陰潛陽，清瀉相火。

 

處方：知母10克，黃柏8克，生地20克，枸杞12克，山萸肉6克，黃精20克，丹皮12克，龍膽草9克，鉤藤12克，丹參20克，菊花9克，夜交藤9克。

 

加減：心煩不寧加炙遠志、酸棗仁；

 

頭痛昏脹加右決明、羅布麻；

 

大便干結加郁李仁、大黃；

 

口苦咽干加黃芩、石斛；

 

紫紋明顯加桃仁、紅花。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：治療5例，滿意3例，進步2例。

 

常用成方：龍膽瀉肝湯、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、青原湯。

 

（3）肝邪痰濁治法：疏肝解郁，化痰利濁。

 

處方：柴胡10克，枳實10克，厚樸10克，黨參15克，白術10克，法半夏8克，陳皮8克，茯苓15克，澤瀉15克，丹參20克，生山楂10克，生地20克。

 

加減：頭痛頭暈加川芎、菊花；

 

口苦心煩加龍膽草、磁石；

 

大便干燥加郁李仁、大黃；

 

紫紋斑斑加川芎、赤芍；

 

胸問氣郁加香附、佛手片；

 

肢軟肉萎加當歸、杜仲；

 

濕郁化熱、苔黃加竹茹、黃芩；

 

兼肝腎陰虛加黃精、白芍。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：治療29例，滿意9例，進步20例。

 

常用成方：小柴胡湯、逍遙散、枳實消痞丸、瀉腎赤茯苓散、桂枝茯苓丸、五苓散。

 

（4）脾腎陽虛治法：溫補脾腎。

 

處方：附子10克，炙黃芪20克，黨參15克，白術10克，茯苓15克，陳皮10克，姜半夏10克，大腹皮10克，苡仁20克，干姜6克，紅棗4枚，炙甘草6克。

 

加減：形寒怯冷加肉桂、鹿茸；

 

陰陽兩虛加黃精、麥冬、生地；

 

陽虛汗泄加牡蠣、龍骨；

 

腹滿便秘加木香、檳榔；

 

紫紋隱現加丹參、川芎；

 

陽痿不舉加仙茅、巴戟天；

 

經少經閉加當歸、熟地。

 

用法：每日1劑9水煎2次，分2次服。

 

療效：治療2例，均為進步。

 

常用成方：真武湯、參苓白術散、苓桂術甘湯、桂附八味丸。

 

專方治療（1）黃精大承氣湯加味組成：大黃6克，芒硝、厚樸、枳實各6克，首烏、龍膽草、黃精各15克。

 

用法：水煎服。

 

每劑分3次空腹內服，每周服藥5劑，治療8周后，休息2～4周為一療程。

 

療效：共治療7例，2～6個療程后，滿意6例，進步1例。

 

一年后隨訪5例，其中復發1例。

 

（2）枳實消痞丸組成：枳實15克，厚樸10克，黨參15克，白術10克，萊菔子15克，澤瀉10克，山楂30克，首鳥30克，大黃15克。

 

加減：頭痛頭暈加川芎1O克，菊花10克；

 

大便干燥難解加芒硝15克（沖服）用法：每日1劑；

 

水煎至200～300毫升，分2次服。

 

療效：經2～4個月治療，3例肥胖明顯消退，血脂降至正常。

 

老中醫經驗陳慈煦醫案張×，男，26歲。

 

因發現高血壓6年，善饑、肥胖1年，于1977年2月28日人院96年前突感頭昏，經檢查發現高血壓，此后經常頭昏，血壓亠般在150～170／100～120毫米汞柱。

 

于1976年2月后出現善饑多食，體重迅速增加，大腿內側出現紫紋，尿17羥類固醇17.7～31毫克／24小時；

 

大劑量地塞米松抑制試驗：尿17羥類固醇由24.4毫克下降至0；

 

腹膜后充氣造影：腎上腺密度增高；

 

x線照片：腰椎骨質疏松，蝶鞍正常。

 

診為“腎上腺皮質增生”，未予特殊治療。

 

人院時癥見頭昏頭痛，人夜尤甚，耳鳴腰酸，手足心熱，心煩多汗，眠差夢多，陽強易舉，遺精，胸悶，口苦，善饑而不敢多食，短氣無力，形體肥胖，毛發濃盛，面色紅潤。

 

舌質淡胖而嫩，苔中黃，脈沉細。

 

檢查：血壓140～160／90～110毫米汞柱，體重80公斤，略呈向心性肥胖，下腹壁及大腿內側有紫紋，面部微腫，心肺、腹部無特殊，小便常規陰性。

 

證屬三焦相火偏旺，肝膽火盛，氣陰兩虛。

 

擬從肝膽清瀉相火，兼益氣養陰。

 

處方：龍膽草9克，夏枯草15克，菊花12克，鉤藤12克，珍珠母31克，夜交藤31克，丹參12克，黃精15克，太子參31克，女貞子12克，旱蓮草12克。

 

有時加人知母、丹皮、澤瀉、續斷、杜仲、牛膝、沙參、五味子等。

 

服藥2個月，飲食正常，體重減輕，紫紋消失，尿17羥類固醇15。

 

37毫克／24小時。

 

續服原方，共治療半年，體重74公斤，體型正常，血壓120／90毫米汞柱，尿17羥類固醇9.8毫克／24小時，x線照片示腰椎骨質疏松消失，達基本治愈。

 

于1979年1月22日復查，24小時尿游離皮質醇72微克；

 

血皮質醇上午8時為11．5微克％，下午5時為2．5微克％，節律正常；

 

空腹血糖81毫克％。

 

按：本例以高血壓為首要表現，繼之肥胖，體重迅速增加，大腿出現紫紋，經檢查符含柯興氏綜合征。

 

中醫診為三焦相火偏旺，實則有肝腎陰虛之兆，故治療除以龍膽草等清瀉相火外，兼以黃精、珍珠母、女貞子、旱蓮草等滋養肝腎，諸癥漸次緩解，1年后隨訪，測血皮質醇已恢復晝夜節律，提示內分泌機能已恢復正常。

 

用藥規律據1976年至1989年的12篇臨床資料報道共36例，共計使用64味中藥，用藥頻度較高者28味。

 

用藥規律如下表：應用頻度（例）報道文獻（篇）藥物＞257～9黃精、大黃、芒硝、枳實、龍膽草、首烏。

 

1～4生地、知母、枸杞、當歸、丹參、柴胡、黨參、黃芪、法半夏、黃芩、紅棗、甘草。

 

10～244～7厚樸、茯苓。

 

4～91～4澤瀉、菊花、玉竹、郁金、香附、白芍、佛手片、白術。

 

從上表分析，中藥治療皮質醇增多癥，用藥相對集中，臨床使用最多的第一組藥是大承氣湯組方及黃精、龍膽草。

 

大承氣湯是峻烈瀉下的方劑，乃本著“實則瀉之”的治則使用，通過臨床觀察，認為可能是對腎上腺皮質功能呈現緩慢的抑制作用，對垂體及腎上腺腺瘤增生有改善作用。

 

黃精乃滋陰藥物，從藥理研究，其對腎上腺引起的血糖過高呈顯著的抑制作用，并有降壓作用，對腎上腺皮質機能亢進引起的脂肪、糖代謝紊亂發揮改善作用。

 

龍膽草是清瀉相火之要藥。

 

《醫宗必讀》曰：“瀉肝即所以瀉腎。”

 

故陳氏認為療效歸功于此，但這僅是理論上的推斷，確切機理有待進一步實驗研究證實之。

 

第二組藥是滋腎、健脾、疏肝類，治療肝腎陰虛、脾腎陽虛甚為合拍，其中柴胡一味，據《國外醫學》報告可減輕激素的副作用，有人以小柴胡湯加減治療皮質激素副作用所致的柯興氏綜合征25例，均奏效，也證實了柴胡的作用，可進一步開展臨床研究。

 

其他療法經絡療法取穴：主穴。

 

背俞穴。

 

配穴：曲池、足三里、三陰交、氣海、關元等。

 

操作：參照赤羽氏“知熱感度測定法”確定病變經絡，然后取相應背俞穴，作穴位注射，其他按癥狀配穴。

 

抽取維生素B1、B6、B12，或當歸注射液、紅花注射液等2毫升，以5號長針頭刺人皮膚，向脊椎方向作85度角刺入，出現麻脹感時，注人藥液，左右各1毫升，虛證者緩慢推藥，實證者快速推藥。

 

每日1次，10天為一療程。

 

休息3～5天后，再作“知熱感度”測定，確定新的病變經絡，繼續治療，可連續10療程以上。

 

療效：上法配合中西藥綜合治療14例，滿意3例，進步11例，總有效率為100％。

 

其他措施腎上腺切除。

 

腎上腺腫瘤一般都進行手術切除，但切除不足則無效或復發，一般以切除80％～90％為宜，大于90％則容易發生腎上腺功能低下之Nelson氏綜合征。

 

垂體下丘腦部位放射治療，60年代后，開展60鈷丙種射線照射，20％～30％的病人可獲癥狀緩解或基本痊愈。

 

引用：http://big5.wiki8.com/pizhichunzengduozheng_20875/