【醫學百科●結腸癌】

楊籍富 · 發表於 2013-1-11 08:31:08

【醫學百科●結腸癌】

拼音

jiéchángái

概述

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。

以40~50歲年齡組發病率最高。

病因尚未十分明確，但有些疾病如家族性息肉病，已被公認為癌前期病變；

結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎以及結腸血吸蟲病肉牙腫，與結腸癌的發生有較密切的關系。

診斷

結腸癌患者大多已中年以上，其中位數年齡為45歲，約有5%患者的年齡在30歲以下。

結腸癌的臨床表現隨其病灶大小所在部位及病理類型而有所不同。

不少早期結腸癌患者在臨床上可毫無癥狀，但隨著病程的發展和病灶的不斷增大，可以產生一系列結腸癌的常見癥狀，諸如大便次數增多、大便帶血和粘液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻以及全身乏力、體重減輕和貧血等癥狀。

整個結腸以橫結腸中部為界，分為右半結腸和左半結腸兩個部分，此兩部癌腫的臨床表現確各有其特點，茲分述如下：（一）右半結腸癌右半結腸腔粗大，腸內糞便為液狀，這段腸管的癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環狀狹窄，故不常發生梗阻。

但是這些癌腫常潰破出血，繼發感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上可有腹痛不適、大使改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質表現。

1.腹痛不適約75%的病人有腹部不適或隱痛，初為間歇性，后轉為持續性，常位于右下腹部，很象慢性闌尾炎發作。

如腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結時，也可出現絞痛，應注意與慢性膽囊炎相鑒別。

約50%的病人有食慾不振、飽脹噯氣、惡心嘔吐等現象。

2.大便改變早期糞便稀薄，有膿血，排便次數增多，與癌腫潰瘍形成有關。

待腫瘤體積增大，影響糞便通過，可交替出現腹瀉與便秘。

出血量小，隨著結腸的蠕動與糞便充分混合，肉眼觀察不易看出，但隱血試驗常為陽性。

3.腹塊就診時半數以上病人可發現腹塊。

這種腫塊可能就是癌腫本身，也可能是腸外浸潤和粘連所形成的團塊。

前者形態較規則，輪廓清楚；

后者形態不甚規則。

腫塊一般質地較硬，一旦繼發感染時移動受限，且有壓痛。

4.貧血和惡液質約30%的病人因癌腫潰破持續出血而出現貧血，并有體重減輕、四肢無力，甚至全身惡液質現象。

（二）左半結腸癌左半結腸腸腔較細，腸內糞便由于水分被吸收變得干硬。

左半結腸癌多數為浸潤型，常引起環狀狹窄，故臨床表現主要為急、慢性腸梗阻。

腫塊體積較小，既少潰破出血，又無毒素吸收，故罕見貧血，消瘦、惡液質等現象，也不易捫及腫塊。

1.腹部絞痛是癌腫伴發腸梗阻的主要表現梗阻可突發，出現腹部絞痛，伴腹脹、腸蠕動亢進、便秘和排氣受阻；

慢性梗阻時則表現為腹脹不適、陣發性腹痛、腸鳴音亢進、便秘、糞便帶血和粘液，部分性腸梗阻有時持續數月才轉變成完全性腸梗阻。

2.排便困難半數病人有此癥狀，隨著病程的進展，便秘情況愈見嚴重。

如癌腫位置較低，還可有排便不暢和里急后重的感覺。

3.糞便帶血或粘液由于左半結腸中的糞便漸趨成形，血液和粘液不與糞便相混，約25%患者的糞便中肉眼觀察可見鮮血和粘液。

診斷結腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。

故對中年以上患者有下列表現時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能：①近期內出現排便習慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續腹部不適、隱痛或腹脹；

②糞便變稀，或帶有血液和粘液；

③糞便隱血試驗持續陽性；

④原因不明的貧血、乏力或體重減輕等；

⑤腹部可捫及腫塊。

有上述可疑現象時，除作進一步的病史詢問和體格檢查外，應即進行下列系統檢查，以期確定診斷（一）肛管指診和直腸鏡檢檢查有無直腸息肉、直腸癌、內痔或其他病變，以資鑒別。

（二）乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡檢查乙狀結腸鏡雖長25cm，但75%的大腸癌位于乙狀結腸鏡所能窺視的范圍內。

鏡檢時不僅可以發現癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤范圍。

通過乙狀結腸鏡可以采取組織作病理檢查。

纖維結腸鏡檢查可提供更高的診斷率，國內已廣泛應用，操作熟練者可將纖維結腸鏡插至盲腸和末端回腸，還可進行照相，確是一種理想的檢查方法。

（三）X線檢查1.腹部平片檢查適用于伴發急性腸梗阻的病例，可見梗阻部位上方的結腸有充氣脹大現象。

2.鋇劑灌腸檢查可見癌腫部位的腸壁僵硬，擴張性差，蠕動至病灶處減弱或消失，結腸袋形態不規則或消失，腸腔狹窄，粘膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。

鋇劑空氣雙重對比造影更有助于診斷結腸內帶蒂的腫瘤。

（四）癌胚抗原（CEA）試驗對早期病例的診斷價值不大，但對推測預后和判斷復發有一定的幫助。

目前對結腸癌的大規模人群防治普查尚缺乏切實可行的方案，唯有遇見上述結腸癌可疑征象時，及時選用合適的檢查方法，早期作出診斷，特別是遇到糞便隱血試驗陽性者，務必進一步追究其原因。

治療措施

結腸癌的最佳治療方法，仍然是早期確診后徹底手術切除。

（一）手術治療1.根治性手術手術切除范圍應包括癌腫所在的腸段及其供應動脈旁的區域淋巴結，有下列不同手術方式：右半結腸癌均行右半結腸切除，包括盲腸、升結腸、肝曲、橫結腸的右側一半、末端回腸10cm以及有關的腸系膜和其中的淋巴結（圖1），再作末端回腸與橫結腸的端端或端側吻合。

如癌腫位于盲腸部，回腸結腸動脈和結腸右動脈應在腸系膜上動脈的分出處結扎切斷，結腸中動脈僅結扎其右側分支；

如癌腫位于肝曲處，結腸中動脈必須在其起始部結扎切斷，由此可以徹底切除有關的動脈旁淋巴結。

（1）A-A′示盲腸和升結腸癌的切除范圍（2）B-B′示肝曲癌的切除范圍圖1右半結腸切除術橫結腸癌和橫結腸切除、端端吻合兩切端，單結扎切斷結腸中動脈（圖2）。

切除范圍應包括橫結腸全部、胃結腸系膜、大網膜和橫結腸中動脈根部旁淋巴結，再端端吻合開、降結腸切端。

圖2橫結腸切除術A-A′示橫結腸癌的切除范圍B-B′示橫結腸癌的擴大切除范圍左半結腸癌均行左半結腸切除，包括橫結腸的左側一半、脾曲、降結腸和部份乙狀結腸，再作橫結腸乙狀結腸端端吻合，但其切除范圍應按癌腫的位置而稍加修正（圖3）。

如癌腫位于脾曲，結扎結腸中動脈左支和結腸左動脈；

如癌腫位于降結腸，還需結扎切斷乙狀結腸動脈最上方的第一個分支，清除相應動脈旁淋巴結。

（1）A-A′示脾曲癌的切除范圍（2）B-B′示降結腸癌的切除范圍圖3左半結腸切除術乙狀結腸癌根治術的切除范圍要根據乙狀結腸的長短和癌腫的部位而定。

如癌腫位于乙狀結腸上段，切除部分降結腸和乙狀結腸（圖4）。

如癌腫鄰近乙狀結腸直腸交界處，還需切除直腸大部，行降結腸直腸端端吻合。

（1）A-A′示乙狀結腸上段癌的切除范圍（2）B-B′示乙狀結腸直腸交界處癌腫的切除范圍圖4乙狀結腸癌的手術切除如左半結腸癌伴有明顯梗阻時，一般需分期手術，先在癌腫梗阻上方的腸段作造瘺減壓，如橫結腸造瘺、乙狀結腸造瘺；

待病員情況好轉，腸壁炎癥和水腫消退，一般在造瘺手術后2～3周再行二期腫瘤根治性切除。

2.姑息性手術凡結腸癌已有肝臟或遠處轉移，或癌腫局部廣泛浸潤而無法根治時，可按下列原則進行處理：如結腸癌的局部病變尚可切除，應爭取作姑息性切除，以緩解癥狀。

術后輔以其他抗癌治療，可延長生存期。

如病變廣泛浸潤和固定而不能切除，可以癌腫部位的遠近端腸段作捷徑吻合手術，如在右半結腸癌作未端回腸橫結腸側側吻合術。

3.術前腸道準備極為重要，其目的是排空結腸、減少腸腔內細菌數量，以預防手術后感染。

常用的有兩類方法：一類是用口服腸道抗菌藥物、瀉劑及多次灌腸措施。

術前進食流質2天，手術前晚清潔灌腸；

另一類是作全腸道灌洗，手術前一日中午開始改進流質飲食，午餐后4小時開始灌洗，灌洗液為每1000ml37℃左右的溫開水中加氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。

灌洗液經插入胃內的鼻飼細橡膠管注入，開始速度為每小時3000～4000ml，以后可適當減慢到每小時2000～3000ml，直至肛門排出的液體清凈而無糞質為止，全過程約需3小時左右，灌洗液量不應少于6000ml。

如灌洗后病人感饑餓，在睡前加服巧克力糖或糖開水。

（二）化學治療對無法手術根治、術后復發而又無法進一步手術的病人，化療是一項主要的治療手段。

放療與手術的綜合治療可以減少局部復發，術后化療還有助于控制體內潛在的血道轉移。

1.化療藥物（1）氟尿嘧啶（5-Fu）：最為常用，靜脈注射每日12mg/kg，連續5天，以后劑量減半，隔天1次，直至出現腹瀉、胃炎、惡心嘔吐、白細胞降低等毒性反應為止；

門診病人可采用15～20mg/kg每周1次的方案；

口服的效果較差，每日20mg/kg，共服5天，每5周重復1次。

氟尿嘧啶也可在手術中作腸腔內灌注，即在切除癌腫腸段前，在其上、下用紗條結扎腸管，然后將氟尿嘧啶30mg/kg注入此腸段，30分鐘后再完成切除手術。

近期有報道直腸內注入氟尿嘧啶，每g癌腫組織內藥物濃度較靜脈用藥者為高。

腹腔內灌注氟尿嘧啶的效果也較好。

（2）絲裂霉素：每周1～2次，每次4～6mg溶于生理鹽水20～40ml中，靜脈注射，以總量40～60mg為一個療程。

亦有主張每3～4周靜脈注射1次，每次20mg。

（3）亞硝脲類：卡氮芥（BCNU）每日90～125mg/m2，溶于5%葡萄糖液或生理鹽水250ml中作靜脈滴注，2～3天為一個療程。

環已亞硝脲（CCNU），每次130mg/m2口服，每6～8周1次，連續3次為一個療程。

甲環亞硝脲（Me-CCNU）每次200～220mg/m2口服，每6～8周1次，連續3次為一療程。

（4）呋喃氟尿嘧啶（FT207）：其作用與氟尿嘧啶相似，但毒性小3～4倍，每日800～1000mg，分3～4次口服，也可靜脈注射，以20g為一個療程。

與氟尿嘧啶有交叉耐藥性，氟尿嘧啶無效時改用FT207也同樣無效。

2.聯合化療大腸癌的聯合化療方案尚在繼續探索中，仍以氟尿嘧啶與甲環亞硝脲為基礎方案，如甲環亞硝脲100mg/m2，每月口服1次；

氟尿嘧啶10mg/kg，每天靜脈注射1次，共5天，每5周重復應用；

長春新鹼1mg/m2靜脈注射，在第1天用1次，每周重復應用。

（三）放射治療不敏感，一般不采用。

臨床表現