【醫學百科●慢性胰腺炎（外科）】

楊籍富

【醫學百科●慢性胰腺炎（外科）】

 

拼音

 

mànxìngyíxiànyán（wàikē）

 

概述

 

慢性胰腺炎與急性胰腺炎之比約為1∶10，而青少年的比例約為3∶1。

 

本病發病原因尚未十分了解，在青年、少年的發病原因亦未完全洞悉。

 

診斷

 

有急性胰腺炎發作史、經常發生膽管炎的膽結石病史，長期酗酒病史以及典型發作的腹痛、發燒、黃疸等，而發作時往往與飲酒、高脂飲食等有關。

 

當身體瘦弱者在胰腺區可觸及橫形的長條狀塊，有輕重不等的深壓痛，可結合胰分泌試驗（PST）、B超檢查、CT檢查、ERCP檢查不難做出診斷。

 

慢性胰腺炎的診斷標準，當具備下列各項一項以上者，初步可以建立診斷：（1）上腹痛反復發作、胰區有壓痛或觸及包塊、胰腺功能檢查、胰腺影像學檢查有陽性發現者。

 

（2）有明顯的胰腺鈣化灶或結石。

 

（3）有胰腺組織學變化。

 

治療措施

 

一.慢性胰腺炎的內科治療胰腺處于“休息”狀態：給以H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，并給以抗酶制劑以及飲食方面的調整等。

 

病因治療：特別是注意膽道疾病、高脂血癥的改善，嚴格禁止飲酒。

 

全身狀態的支持：由于反復發作，全身情況一般較差，尤其是長期嗜酒者營養狀況更差，應給以積極支持。

 

二．慢性胰腺炎的外科治療1.慢性胰腺炎外科治療的目的在于：⑴解除胰管梗阻。

 

⑵解除膽管前端的梗阻。

 

⑶緩解疼痛。

 

⑷減少因慢性胰腺而帶來的一系列并發癥。

 

2.慢性胰腺炎的手術適應癥：⑴雖經適當的生活調理、適當的內科治療仍然反復的急性發作，或有頑固性疼痛。

 

⑵有膽道結石，具結石在膽管下端或壺腹部，常因其嵌頓而引起胰腺炎者。

 

⑶膽管下端狹窄或膽胰管開口處狹窄。

 

⑷有局部門靜脈高壓、消化道出血者。

 

⑸伴有胰腺囊腫或伴有胰瘺。

 

⑹懷疑胰腺癌。

 

3.慢性胰腺炎的處理常用者為：⑴胰管減壓術：乳頭部胰管口切開成形術；

 

胰管空腸側側吻合術；

 

尾側、胰管空腸吻合術。

 

⑵胰腺切除術：全胰切除術；

 

胰頭十二指腸切除術；

 

保留十二指腸腫大的胰頭切除術；

 

胰體尾部切除術。

 

⑶膽道的處理（指因膽道疾病所引起的慢性胰腺炎）：應視情予以相應的治療，解除梗阻，通暢引流，清除結石等病灶。

 

⑷對胰腺炎所引起的并發癥，如胰腺囊腫、胰腺膿腫亦予以相應治療。

 

⑸治療頑固性疼痛采取神經切斷術：胰頭神經叢切斷術；

 

內臟神經叢切斷術；

 

腹腔神經叢切斷術。

 

慢性胰腺炎胰腺管壓力的變化：慢性胰腺炎者胰腺管壓力（灌注壓），是高于正常者的。

 

Sato報道慢性胰腺炎者胰腺管的灌注壓為3.73±1.23kPa，殘余壓力為2.18±0.33kPa，而對照組的灌注壓和殘余壓分別為1.49±0.451kPa和0.784±0.274kPa。

 

有人使用內窺鏡測慢性胰腺炎的胰腺管壓力亦高于正常值。

 

若有頑固性疼痛者，則壓力增高尤為明顯。

 

因此，許多學者主張早手術，其目的是防止或改善病程的發展，改善逐步喪失的內、外分泌之功能，并緩解疼痛。

 

但通過實踐證實并非如此。

 

Warshaw于胰空腸吻合術后1年發現，胰腺外分泌不足者增加20～60%，5年后增加9～24%，又有報道10年后外分泌不足增加41～80%，內分泌不足亦增多，手術后1年為30～50%，5年后為24～59%，10年后為29～57%。

 

以上數據說明，從保留胰腺功能的角度看，早期減壓手術的理由是不充分的。

 

三.胰空腸側側吻合術在行此術前應行內窺鏡胰管造影，并輔以B超或CT檢查，以了解胰管擴張程度，狹窄部位，多處狹窄抑或單一狹窄。

 

若胰腺管有狹窄且擴張的胰管直徑在7mm以上，適合于胰空腸吻合，而且效果較好，疼痛解除可超過80%，療效可持續5年以上。

 

若胰管不擴張，則不宜內引流，若有胰腺鈣化者則效果不佳。

 

1.胰空腸側側吻合術，一般使用Puestow的改良術式。

 

而Buval的切除胰尾做Roux-y型胰胰尾切除端與空腸端側吻合，以及Puestow與Gillesby的切除胰尾切面至腸系膜血管的右側縱向切開胰管，胰腺包埋入空腸袢內，做Roux-y型胰空腸吻合，并切除脾臟，應用較少。

 

2.Puestow改良術式（Parlington）的優點是：①吻合口大；

 

②更重要的是因為胰島細胞集中在胰尾，胰尾不切除則可保留大量的胰島細胞，對有糖尿病者是大有裨益的；

 

③保留了正常的脾臟。

 

Parington的胰空腸側側吻合，吻合口盡可能的長些，可將胰管完全劈開，其長度可達10cm，吻合并應將胰結石盡量清除（圖3）。

 

3.伴有膽總管下端梗阻的慢性胰腺炎：慢性胰腺炎中約有3～40%伴有膽總管不同程度的梗阻，而需手術解除梗阻者較少。

 

其原因一方面是由于腫大的胰頭或囊腫的壓迫，另一方面是由于膽管胰腺段被纖維性炎性組織收縮所致。

 

手術減壓的適應癥：⑴經常性發作性膽管炎，并有持續黃疸。

 

⑵經B超、CT或ERCP檢查，證實膽管的梗阻為胰腺所致。

 

⑶膽總管狹窄伴有結石。

 

⑴劈開胰腺⑵胰腺完全劈開⑶吻合完畢圖3胰空腸側一側吻合這種情況的手術方式，除將胰管完全劈開與空腸側側吻合外，并加一空腸與膽管吻合（圖4）。

 

圖4膽管、胰管空腸Roux-y式吻合四.胰頭十二指腸切除術胰十二指腸切除術，是一種破壞性較大的手術。

 

因此，不宜輕易使用，應嚴格地掌握其適應癥，其適應癥如下：1.縱向胰腺切開空腸吻合困難（胰管過細），且慢性炎癥局限于胰頭部。

 

2.胰頭部炎性腫塊（含鉤空部）與腫瘤難以鑒別。

 

3.胰頭的炎性腫塊，壓迫十二指腸，引起十二指腸狹窄者。

 

4.胰頭部囊腫壓迫十二指腸及膽總管，引起兩者狹窄者。

 

慢性胰腺炎的胰頭十二指腸切除術，死亡率約2%以下。

 

其療效各家報道不一，對疼痛緩解率約70～80%。

 

五.保留十二指腸的胰頭切除術此術不需切除需、十二指腸和膽總管下端，緩解疼痛效果較好，手術死亡率和并發癥低。

 

對局限于胰頭的慢性胰腺炎的治療是一有效的術式。

 

Beger報道141例伴有胰頭腫大的慢性胰腺炎，采取此術式，住院死亡率為0.7%，后期死亡率為5%。

 

疼痛完全緩解77%。

 

隨訪3.6年，81.7%無葡萄糖代謝變化，10.1%惡化，8.3%無改變。

 

手術方式如圖5所示。

 

手術要點：作胰頭次全切除時，可在膽總管和十二指腸壁之間留一小片胰腺組織。

 

切鉤突時保護十二指腸系膜血管。

 

胰管空腸Roux-y吻合時，盡可能的把胰管口擴大與空腸粘膜吻合。

 

其他方式與Whipple相同。

 

圖5保留十二指腸的胰頭切除術六.全胰切除術全胰切除術將胰腺所致的疼痛基礎去除，但死亡率高（5%），手術后內、外分泌難以控制。

 

Cooper報道83例此術式，仍有28例于術后1年半發生疼痛，38%的病人難以控制內分泌，10例后期死亡。

 

因此，用全胰切除術治療慢性胰腺炎要十分慎重。

 

七.括約肌切開術由于慢性胰腺炎的胰管狹窄，往往是多發的，不均勻的擴張，很少有壺腹部狹窄所造成胰管均勻擴張者。

 

因此，不能做膽總管括約肌或胰管擴約肌切開。

 

總之，慢性胰腺炎的病因是多種原因所致，往往不是單一的。

 

引起的病理變化亦不完全一致，年齡的差別亦較大，地區亦有差異。

 

因而往往沒有單一的治療模式，應根據具體的病情加以分析后再做出治療方案，以提高治療率，減少并發癥和死亡率。

 

病原學

 

從近代觀點將慢性復發性胰腺炎分為酒精性和梗阻性兩類。

 

1.酒精性慢性胰腺炎：為西方慢性胰腺炎中常見的類型。

 

胰腺表現為纖維化而堅硬，往往全胰受累呈灰白色，受累嚴重區域的胰腺分葉不清，由于胰腺有嚴重的纖維化可見胰腺萎縮，切片蒼白，出血少。

 

胰腺組織超微結構發現腺泡分泌亢進，成熟的酶原顆粒減少，前酶原數、細胞核和核仁高爾基復合體、粗內質網等增大，線粒體亦變大，導管和中心腺泡細胞數亦增多。

 

由于飲酒增加胰液內的蛋白質成分，鏡檢可見胰腺小導管內有蛋白類物質深積，其組成為胰液蛋白質及糖蛋白質。

 

若碳酸鈣加入則形成鈣化或為胰腺管內結石。

 

當蛋白堵塞物與壞死物堵塞小的導管，使被堵塞的的遠端胰管擴張。

 

大的胰管可分為段或全程的擴張。

 

在胰管周圍組織的實質有炎性浸潤，隨著病變的發展則腺泡組織消失，而被纖維組織所取代，這些纖維組織牽拉導管則引起導管擴張，而胰管呈串珠狀表現者少見。

 

由于胰島周圍的小靜脈被纖維化的組織壓迫，則胰島分泌的胰島素不能進入血循，而可發生糖尿病。

 

2.梗阻性慢性胰腺炎：胰腺導管梗阻由多種原因所引起，如乏特氏乳頭纖維化、乳頭炎癥、主胰管先天性或后天性狹窄、腫瘤壓迫等。

 

在我國的慢性胰腺炎經ERCP、手術及尸檢所見多繼發于膽石癥和膽道其他疾病，在慢性胰腺炎中因膽道疾病所引起的約占40～50%。

 

急性壞死性胰腺炎、胰腺膿腫等，可逐漸導致胰腺的慢性炎癥，且多為慢性復發性胰腺炎。

 

梗阻性慢性胰腺炎與酒精性胰腺炎的不同點是導管內無蛋白類堵塞塊。

 

而胰腺的外觀與酒精性胰腺炎相類似。

 

在鏡檢下所見與酒精性胰腺炎迥然不同：病變為彌散性，無小葉解剖外貌，外分泌組織廣泛受累，大導管呈中至高度擴張，小胰管往往正常，導管上皮完整，腔內空虛，少有蛋白及鈣化物堵塞。

 

有人認為阻塞性慢性胰腺炎纖維化組織由半衰期較短的膠原組成，因此，胰腺炎的梗阻性病變有時是不可逆的。

 

臨床表現慢性胰腺炎的臨床癥狀是反復發作性、頑固性腹痛，以左上腹或上腹為主，向左肩、背腰部放射，有時發燒、黃膽、脂肪痢。

 

有時可出現區域性門靜脈（左側）高壓等。

 

若由膽道疾病所引起者，在慢性胰腺炎發作時或間歇期，常出現膽管炎的癥狀、體征。

 

1.頑固性疼痛：系慢性胰腺炎的一個突出癥狀，可無誘因的疾病，亦可在進高脂餐后發作。

 

迄今對其原因尚不十分清楚。

 

以往認為胰腺導管壓力增高是其原因之一。

 

近期提出的概念認為是胰腺炎伴有神經炎。

 

經研究發現炎癥胰腺組織內神經數目增多（＞100%），其直徑亦增大，同時有卵圓細胞浸潤以及神經束膜明顯的蛻變。

 

并發現慢性胰腺炎者感覺神經纖維內的神經肽物質P和肽相關的降鈣素基因增加。

 

此外，胰腺周圍的感覺神經末梢亦可能對化學和物理紊亂有反應，即當胰腺內進行性病理過程時，則可引起疼痛。

 

通過胰腺大體變化、組織形態學、影像檢查均難以肯定胰腺的頑固性疼痛與形態學的相關性。

 

因此，可能是疼痛與疾病的動態有關，而不是靜態的。

 

2.黃疸：往往為暫時性，約30%的慢性胰腺炎出現黃疸。

 

黃疸的出現多由于胰頭水腫壓迫膽總管下端所致，部分患者系由膽總管下端纖維性狹窄所造成，而這種梗阻常為部分性的。

 

3.其他：當胰腺導管長期的梗阻，可伴發炎性囊腫。

 

當胰腺鄰近血管受累，受壓、血栓形成，則可引起左側的門靜脈高壓。

 

同時胰腺神經變粗9約50%），外周保護鞘被破壞，則失去了對潛在毒性胰酶和激肽的屏障作用。

 

并發癥

 

并發癥，如胰腺囊腫、胰腺膿腫、膽總管下端梗阻、胰腺結石、胰腺炎。

 

輔助檢查1.胰腺功能檢查胰分泌試驗（PST）：以促胰酶素（CCK-PZ）、促胰泌素（Secrtein）刺激分泌的十二指腸液中的碳酸氫鹽濃度降低，胰酶及胰液量養活但有時并非如此典型；

 

在PST中只有碳酸氫鹽濃度降低或胰液及胰酶減少；

 

胰腺外分泌檢查（PFD）中，尿液的鄰氨甲酸（PABA）排泄可低于70%。

 

2.B超檢查當胰腺有結石，胰腺管擴張＞3mm，可伴有下列影像的任何一項，則可確立診斷：（1）胰腺管壁不規則以及間斷的強回聲。

 

（2）延續的胰管囊腫圖像。

 

（3）胰腺萎縮及區域性增大。

 

對胰腺萎縮或區域性腫大，應從胰腺的長、短兩個軸來判定，當胰腺前后徑＜10mm為萎縮，大于30mm為腫大。

 

3.CT檢查可見主胰管有不同程度的擴張，有時伴有胰腺囊腫；

 

在主胰管擴張的同時可見胰腺萎縮或區域性腫大；

 

可見胰腺鈣化或胰腺結石。

 

4.ERCP檢查主胰管及分支不同程度的擴張，且不規則，有時可見主胰管閉塞，造影劑不能進入遠端胰管，有的主胰管擴張并出現局限性囊狀擴張，酷似胰腺囊腫；

 

大部分病人可發現胰腺鈣化或胰腺結石。

 

引用：http://big5.wiki8.com/manxingyixianyan.A3.A8waike.A3.A9_22233/