【醫學百科●阿米巴肝膿腫】

楊籍富

【醫學百科●阿米巴肝膿腫】

 

拼音

 

āmǐbāgānnóngzhǒng

 

英文參考

 

amebicliverabscess;amebicabscess

 

概述

 

阿米巴肝膿腫是（amebicliverabscess）阿米巴腸病最常見的并發癥，以長期發熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細胞增多等為主要臨床表現，且易導致胸部并發癥。

 

診斷

 

肝臟腫的臨床診斷基本要點為：①右上腹痛、發熱、肝臟腫大和壓痛；

 

②X線檢查右側膈肌抬高、運動減弱；

 

③超聲波檢查顯示肝區液平段。

 

若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養體，或對特異性抗阿米巴藥物治療有良好效應即可確診為阿米巴性肝膿腫。

 

治療措施

 

㈠內科治療1.抗阿米巴治療選用組織內殺阿米巴藥為主，輔以腸內殺阿米巴藥以根治（見“阿米巴腸病”）。

 

目前大多首選甲硝唑，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。

 

無并發癥者服藥后72小時內肝痛、發熱等臨床情況明顯改善，體溫于6～9天內消退，肝腫大、壓痛、白細胞增多等在治療后2周左右恢復，膿腔吸收則遲至4個月左右。

 

第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動力學特點與甲硝唑相同，但半衰期長得膿腫療效優于阿米巴腸病。

 

東南亞地區采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。

 

少數單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁，但應注意前者有較高的復發率，后者有較多心血管和胃腸道反應。

 

治療后期常規加用一療程腸內抗阿米巴藥，以根除復方之可能。

 

2.肝穿刺引流早期選用有效藥物治療，不少肝膿腫已無穿刺的必要。

 

對恰當的藥物治療5～7天、臨床情況無明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險者采用穿刺引流。

 

穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進行。

 

穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區隆起、壓痛最明顯處，最好在超聲波探查定位下進行。

 

穿刺次數視病情需要而寂靜，每次穿刺應盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復抽吸。

 

膿腔大者經抽吸可加速康復。

 

近年出現的介入性治療，經導針引導作持續閉合引流，可免去反復穿刺、繼發性感染之缺點，有條件者采用。

 

3.抗生素治療有混合感染時，視細菌種類選用適當的抗生素全身應用。

 

㈡外科治療緊鑼密鼓肝膿腫需手術引流者一般＜5%。

 

其適應證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者；

 

②膿腫位置特殊，貼近肝門、大血管或位置過深（＞8cm），穿刺易傷及鄰近器官者；

 

③膿腫穿破入腹腔或鄰近內臟而引流不暢者；

 

④膿腫中有繼發細菌感染，藥物治療不能控制者；

 

⑤多發性膿腫，使穿刺引流困難或失敗者；

 

⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應考慮手術。

 

肝膿腫的治愈標準尚不一致，一般以癥狀及體征消失為臨床治愈，肝膿腫的充盈缺損大多在6個月內完全吸收，而10%可持續導演至一年。

 

少數病灶較大者可殘留肝囊腫。

 

血沉也可作為參考指標。

 

臨床表現

 

與病程、膿腫在小及部位、有無并發癥有關。

 

大多緩起，有不規則發熱、盜汗等癥狀，發熱以間歇型或弛張型居多，有并發癥時體溫常達39℃以上，并可呈雙峰熱。

 

體溫大多午后上升，傍晚達高峰，夜間熱退時伴盛汗。

 

中層得常有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，腹瀉、痢疾等癥狀，肝區痛為本病之重要癥狀，學呈持續性鈍痛，深呼吸及體位變更時增劇，夜間疼痛常更明顯。

 

右葉頂部膿腫可刺激右側膈肌，引起右肩痛，或壓迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底濁音界升高，肺底聞及濕羅音，腑部有胸膜磨擦音等。

 

膿腫位于肝下部時可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹泡滿，或捫及腫塊，伴有壓痛，左葉肝膿腫約占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，劍突下肝腫或中、左上腹飽滿、壓痛、肌肉緊張及肝區叩痛。

 

肝臟往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛，肝臟下緣鈍圓，有充實感，質中堅。

 

部分病人肝區有局限性波動感。

 

黃疸少見且多輕微，多發性膿腫中黃疸的發生率較高。

 

慢性病例呈衰竭狀態，消瘦、貧血、營養性水腫，發熱反不明顯。

 

部分晚期病人肝腫大質堅，局部隆起，易誤為肝癌。

 

并發癥

 

阿米巴肝膿腫的主要并發癥為繼發細菌感染及膿腫向周圍組織突破。

 

繼發細菌感染時寒戰、高熱較明顯，毒血癥加重，血白細胞總數及中性粒細胞均顯著增多。

 

膿液呈黃綠色，或有臭味，鏡檢有大量膿細胞，但細菌培養陽性率不高。

 

阿米巴肝膿腫蝗向周圍器官穿破，如穿過膈肌形成膿胸或肺膿腫，穿破至支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘺，穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎，穿破至胃、大腸、下腔靜脈、總膽管、右側腎盂等處，造成各臟器的阿米巴病。

 

除穿破至胃腸道或形成肝-支氣管瘺外，預后大多惡劣。

 

輔助檢查

 

㈠血象檢查急性期白細胞總數中度增高，中性粒細胞80%左右，有繼發感染時更高。

 

病程較長時白細胞計數大多接近正常或減少，貧血較明顯，血沉增快。

 

㈡糞便檢查少數患者可查獲溶組織阿米巴。

 

㈢肝功能檢查堿性磷酸酶增高最常見，膽固醇和白蛋白大多降低，其它各項指標基本正常。

 

㈣血清學檢查同阿米巴腸病，抗體陽性率可達90%以上。

 

陰性者基本上可排除本病。

 

㈤肝臟顯影超聲波探查無創傷，準確方便，成為診斷肝膿腫的基本方法。

 

膿腫所在部位顯示與膿腫大小基本一致的液平段，并或作穿刺或手術引流定位，反復探查可觀察膿腔的進展情況。

 

B型超聲顯像敏感性高，但與其它液性病灶鑒別較困難，需作動態觀察。

 

CT、肝動脈造影、放射性核素肝掃描、核磁共振均可顯示肝內占位性病變，對阿米巴肝病和肝癌、肝囊腫鑒別有一定幫助，其中CT尤為方便可靠，有條件者可加選用。

 

㈥X線檢查常見右側膈肌抬高，運動受限，胸膜反應或積液，肺底有云霧狀陰影等。

 

左葉肝膿腫時胃腸道鋇餐透視可見胃小彎受壓或十二指腸移位，側位片見右肋前內側隆起致心膈角或前膈角消失。

 

偶爾在平片上見肝區不規則透光液-氣影，頗具特征性。

 

鑒別診斷

 

國外病理證實的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%，國內近年來臨床誤診率為17%～38.5%。

 

本病應下下列疾病鑒別。

 

㈠原發性肝癌發熱、消瘦、右上腹痛、肝腫大等臨床表現酷似阿米巴肝膿腫。

 

但后者常熱度較高，肝痛較著，癌腫肝臟的質地較堅硬，并有結節。

 

甲胎蛋白的測定、B型超聲波檢查、腹部CT、放射性核素肝區掃描、選擇性肝動脈造影、核磁共振等檢查可明顯診斷。

 

肝穿刺及抗阿米巴藥物治療試驗有助于鑒別。

 

㈡細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別要點見表（11-51）。

 

表11-51阿米巴性肝膿腫與細菌性肝膿腫的鑒別阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴腸病史常繼敗血癥或腹部化膿性疾患后發生癥狀起病較慢、病程長起病急，毒血癥狀顯著，如寒戰、高熱、休克、黃疸肝臟腫大與壓痛較顯著，可有局部隆起，膿腫常為大型單個，多見于右葉腫大不顯著，局部壓痛亦較輕，一般無局部隆起，膿腫以小型、多個性為多肝穿刺膿量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋養體膿液少，黃白色，細菌培養可獲陽性結果，肝組織病理檢查可見化膿性病變血象白細胞計數輕、中度增高，細菌培養陰性白細胞計數，特別是中性粒細胞顯著增多，細菌培養可獲陽性結果阿米巴抗體陽性陰性治療反應甲硝唑、氯喹、吐根堿等有效抗生素治療有效預后相對較好易復發㈢血吸蟲病在血吸蟲病流行區，易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。

 

兩者均有發熱、腹瀉、肝腫大等表現，但后者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細胞顯著增加，大例孵化、乙狀結腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測有助于鑒別。

 

㈣膽囊炎起病急，右上腹痛陣發性加劇，且常有反復發作史。

 

黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區壓痛明顯，可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒別。

 

引用：http://big5.wiki8.com/amibagannongzhong_22336/