【醫學百科●支氣管擴張】

楊籍富

【醫學百科●支氣管擴張】

 

拼音

 

zhīqìguǎnkuòzhāng

 

英文參考

 

bronchiectasis

 

概述支氣管擴張是指支氣管及其周圍肺組織因慢性炎癥損害管壁，以致支氣管擴張變形的一種病癥。

 

以慢性咳嗽、咳吐膿痰和間斷反復咯血為主要臨床表覘。

 

在呼吸系統疾病中，其發病率僅次于肺結核。

 

現代西醫學除采用控制感染和清除痰液外，尚乏根治之法。

 

支氣管擴張在中醫學中，可歸屬干“肺痿”、勞嗽”等范疇。

 

肺痿之病名，首見于《金匱要略》：“其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？

 

師曰：為肺痿之病。”

 

《諸病源候論》對肺痿的成因、轉歸作了探討。

 

唐代孫思邈將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷兩類。

 

明代王肯堂《證治準繩?

 

諸氣門》所述“用帝痿或咳沫，或咳血”，與支氣管擴張癥頗為相似。

 

明代戴原禮在《證治要訣》中亦有介紹：“勞嗽，……所嗽之痰，或膿，或時有血腥臭異常。”

 

也比較符含本病癥的表現。

 

清代醫家，重點探索了辨治之法，如張璐將肺痿的治療要點歸結為：“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁痰，補真氣。”

 

而李用粹在《證治匯補》中強調：“治宜養血潤肺，養氣清金。”

 

總之，古代醫家已積累了一定經驗。

 

現代中醫治療支氣管擴張，最早應用的是針灸，見于1956年。

 

60年代初出現多篇中醫藥治療的臨床資料，其中有的還積累了一定的樣本數。

 

用白芨等治療亦取得較好效果。

 

但自此以后直至70年代中，這方面的文章所見不多。

 

從80年代開始，有關臨床報道迅速增加。

 

這一時期主要做了兩方面的工作：一是應用辨證分型、專、方專藥及針灸等療法進行了大置的治療觀察；

 

二是將不少傳統方劑，諸如涼膈散、旋復代赭湯、龍膽瀉肝湯等等，引進本病癥的治療，使療效有所提高。

 

在這一基礎上，對本病癥的中醫治療規律有較深入的認識。

 

如通過對固定處方、辨證施治及中西醫結含三法治療的對照觀察，結果發現以固定處方療效最好。

 

從目前臨床來看，確有以專方治療為主的趨勢。

 

也有主張在發作期辨證施治，緩解期用專方治療。

 

從總體情況看，中醫治療支氣管擴張的總有效率平均在90％左右，但臨床痊愈率仍較低，而有關機理的研究，做得很少，主要還是從傳統中醫學理論進行探討。

 

均有待于今后加強。

 

病因病機在古人經驗的基礎上，經過40余年的實踐，比較一致的看法是，本病癥的病因主要與體質因素、外邪侵襲及嗜好煙酒等有關，其病機可概括為：火熱因怒氣傷肝，郁久化熱；

 

或因平素嗜好吸煙，肺有痰熱；

 

或外邪犯肺化熱；

 

或飲酒過度，胃中積熱，上熏于肺。

 

熱甚生火，灼傷肺絡，而致出血。

 

痰濕寒邪犯肺，積寒生濕，聚濕成痰，痰濕阻肺，痰出咳減，舊痰雖一時排出，但濕邪未除，新痰復生。

 

痰濁戀肺，郁而化熱，痰熱內壅，化毒成膿，膿痰蓄肺，咯出不利，日久積少成多，故時有膿痰排出。

 

陰虛素體陰虛，或病程日久，熱灼陰傷，以致肺燥津枯，燥熱日益耗陰，其陰難復，肺失清肅，宣降失司，津液不布，而吐痰沫；

 

陰虛火旺，灼傷肺絡而出血。

 

肺陰虛亦可涉及脾、腎諸臟，而使之亦現虛損證候。

 

上述病理因素，可互相轉化、影響，以致癥情復雜難治。

 

辨證分型支氣管擴張各地分型較多，常見的有以下幾型。

 

肝火犯肺咳嗽陣作，胸悶脅痛，痰中帶血或純血鮮紅，煩躁易怒，口苦口干，便秘尿赤。

 

舌紅，苔薄黃，脈弦或弦數。

 

痰熱傷怖發熱胸痛，咳嗽多痰，色黃粘稠，痰中夾血，或咯血，牙齦腫痛，口臭便秘。

 

舌苔黃，脈弦數或滑數。

 

陰虛火旺顴紅盜汗，干咳少痰，咯純血鮮紅，口干咽燥，五心煩熱，形體消瘦，或兼心悸遺精等。

 

舌紅質干，脈象虛數。

 

另外尚有燥火傷肺、氣不攝血、陽虛水泛、瘀血阻滯等分型，但有關資料不多。

 

上述3型的構成比例問題，各地報道不一，有認為陰虛火旺型多見，有的則統計以痰熱傷肺為多。

 

尚有待進一步探討。

 

診斷一、病史、癥狀：幼年可有麻疹、百日咳、支氣管肺炎、肺結核等病史；

 

癥狀為慢性咳嗽、咳痰，痰量和痰的性質不等；

 

部分有咯血，咯血量和誘因各異；

 

多數有間歇性發熱、乏力、納差、心慌、氣急等癥狀。

 

二、體檢發現：副鼻竇及口咽部可有慢性感染病灶；

 

早期及輕癥者無異常體征，感染后肺部可聞及干濕性羅音和哮鳴音，晚期可有肺氣腫、肺動脈高壓、杵狀指（趾）等體征。

 

叁、輔助檢查：（一）X線胸片：輕癥多無異常發現，重癥病變區肺紋理增多、增粗、排列紊亂，有時可見支氣管呈柱狀增粗或"軌道征"，典型呈蜂窩狀或卷發狀陰影，其間夾有液平面的囊區。

 

（二）支氣管碘油造影：可發現囊狀、柱狀或囊柱狀改變，目前僅在外科手術前采用。

 

（叁）胸部薄層CT掃描：對支氣管擴張的診斷具有一定的價值。

 

（四）痰細菌學培養：對抗生素的合理應用具有指導意義。

 

四、鑒別診斷：應注意與慢性支氣管炎、肺癌和肺結核相鑒別。

 

治療措施一、一般性治療、引流排痰和免疫治療參見節細菌性肺炎。

 

二、控制感染：根據癥狀、體征、痰性質和細菌培養的結果選用抗菌素，用藥要兼顧真菌和厭氧菌的感染。

 

除口服及靜脈給藥外，還可霧化吸入或經纖支鏡滴入抗菌素。

 

（參見細菌性肺炎）叁、有慢性副鼻竇炎、齒齦炎和扁桃體炎者，應同時給予積極治療。

 

四、外科手術：反復發作的大咯血，肺部感染經長期內科治療效果不佳，病變不超過2個肺葉，無嚴重心、肺功能損害者，可考慮手術切除。

 

療效標準目前尚未統一，多數醫療單位采用以下標準：臨床痊愈：咳嗽咳痰、咯血完全停止，呼吸道其他癥狀及體征基本或完全消失，可堅持工作。

 

顯效：咳嗽及痰量明顯減少，咯血停止，肺部羅音明顯減少或消失，肺部x線檢查炎性陰影顯著吸收。

 

有效：咳嗽、咳痰好轉，大量咯血停止，但痰中仍帶血絲或血塊，呼吸道癥狀、體征減輕。

 

無效：治療后癥狀、體征未見改善。

 

分型治療（1）肝火犯肺治法：清肝瀉肺，涼血止血。

 

處方：龍膽草10克，制大黃12克，桑白皮12克，地骨皮10克，丹皮10克，黃芩10克，生地12克，旱蓮草10克，仙鶴草15克，白芨10克，黛蛤散12克。

 

加減：咯痰不爽加冬花、瓜蔞皮；

 

氣逆加金沸梗、蘇子。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：以上法觀察64例，具體標明療效的44例中，顯效22例，有效19例，無效3例，總有效率為93％。

 

常用成方：瀉青丸、清金湯等。

 

（2）痰熱傷肺治法：清泄肺胃，滌熱化痰。

 

處方：桑白皮12克，黃芩10克，黃柏、知母各12克，梔子12克，杏仁10克，瓜蔞10克，川貝母10克，金銀花12克，前胡10克，枇杷葉10克，炒側柏葉10克，白茅根15克，仙鶴草15克，生大黃（后下）9克。

 

加減：風熱重加荊芥、薄荷；

 

痰熱重加竹瀝、海浮石、法半夏。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：共治療63例，其中45例具體標明療效，臨床痊愈及顯效37例，有效7例，無效1例，總有效率為97.8％。

 

常用成方：清胃散、銀翹梔芩湯等。

 

（3）陰虛內熱治法：滋陰潤燥，清熱止血。

 

處方：百合10克，麥冬12克，北沙參12克，生地黃15克，丹皮10克，川貝10克，白茅根15克，枇杷葉10克，地骨皮10克，旱蓮草15克，炒側柏葉10克。

 

加減：偏腎陰虛加六味地黃丸、二至丸；

 

偏肺陰虛加生脈散合百合固金湯；

 

氣陰兩虛加生脈散合清金湯。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：共治療64例，標明具體療效52例，顯效23例，有效25例，無效4例，總有效率為92.3％。

 

常用成方：沙參麥冬湯、百合固金湯等。

 

專方治療（1）支擴成方組成：參三七、蒲黃炭、甜杏仁、款冬花、川貝母、橘白、橘絡、阿膠（烊）、黨參各15克，海蛤粉、南天竺、百合、生白術、牡蠣各30克，糯米60克，白芨120克。

 

用法：將上藥碾末，貝殼類如牡蠣等采用浸膏入藥，制成散劑或片劑（每片含生藥0.33克）。

 

散劑每日15克，分2次服。

 

片劑，咯血時，每次15片，每日3次；

 

未咯血時10～15片，每日1～2次。

 

1個月為一療程。

 

發病前或發病時均可服用。

 

療效：共觀察84例（其中54例為疑似支氣管擴張癥）。

 

止血效果：顯效56例，有效24例，無效4例，有效率為95.2％；

 

止咳效果（共76例）：顯效15例，有效32例，無效29例，有效率為61.8％；

 

化痰效果（共74例）：顯效13例，有效26例，無效35例，總有效率為52.7％。

 

表明本方以止血效果最佳。

 

（2）支擴系列片組成：由4種片劑組成。

 

①百合片：百合60克，白芨120克，蛤粉60克，百部30克；

 

②半夏片：生半夏75克（姜汁浸），百合60克，蛤粉60克，南天竹60克，百部60克，白芨135克；

 

③小薊片：白芨90克，阿膠1Z0克，蛤粉60克，蒲黃60克，參三七60克，用小薊草90克取汁拌入；

 

④止血片：煅花蕊石90克，血余炭90克，人中白30克，蒲黃炭60克。

 

用法：將上藥按處方比例共研細末，加適量賦型劑制成0.3克重的片劑。

 

百合片適于一般支氣管擴張癥；

 

半夏片適用于咳嗽劇烈、痰多腥臭者；

 

小薊片及止血片都適用于止血，前者療效較佳，但價格較貴。

 

后三種藥片可據癥配百舍片服用。

 

每日服3次，每次5片。

 

療效：共觀察60例，顯效19例，有效23例，無效18例，總有效率為70％。

 

以療程在1～2年內效果為佳。

 

（3）瀉白化血湯組成：桑白皮15～20克，地骨皮10克，甘草5克，粳米5克，花蕊石15克，血余炭10克，三七3克（吞服）。

 

加減：發熱咽痛去地骨皮9加桑葉、菊花、牛蒡子各10克；

 

兼燥火加沙參、麥冬、天花粉備15克；

 

痰熱加魚腥草15～30克，貝母10克，黃芩10克；

 

咯血大發作加炙黃芪寸太子參各15克。

 

用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。

 

療效：共治53例，51例癥狀消失，服藥最少5劑，最多18劑，隨訪1～2年，效果滿意。

 

（4）涼膈散組成：大黃、芒硝、甘草、薄荷、淡竹葉各6克，連翹、梔子、黃芩各9克，蜂蜜18克（兌入）。

 

加減：咯血重加茜草根、白茅根、白芨；

 

胸脹痛加枳殼、瓜蔞皮；

 

痰多加橘紅、半夏、膽南星、魚腥草；

 

陰虛去大黃、芒硝，加生地、沙參、麥冬、丹皮等。

 

用法：每日1劑，煎2次后兌勻，分2次溫服。

 

療效：共治療支氣管擴張咯血30例，顯效22例，總有效率為93.3％。

 

（5）加味補絡補營湯組成：生龍骨30克，生牡蠣30克，廣三七粉3克（沖服），生赭石15克，烏梅15克，知母15克，魚腥草30克。

 

用法：本方用于支氣管擴張咯血，咯血100毫升以下者，每日1劑，分3次服；

 

咯血100毫升以上者，每日2劑，分4次服。

 

療效：本方出自張錫純之《衷中參西錄》，共治13例，咯血癥狀消失12例，其中最少服15劑，最多服40劑。

 

隨訪1～2年，效果滿意。

 

（6）益氣化瘀膏組成：黨參、麥冬、生地、百合、陳皮、訶子、海蛤殼各100克，半夏、茜草、丹參各60克，桃仁、五味子各30克，枸杞80克，煅花蕊石120克，川貝粉50克，三七粉25克，青黛30克，阿膠150克，竹瀝60毫升，冰糖500克，蜂蜜500克。

 

用法：將前14味藥加水煎2小時取頭汁，然后再加水煎30分鐘，取二汁，把頭、二汁混合并濃縮至25oo毫升加入川貝粉、三七粉、青．黛、阿膠和竹瀝，再煎30分鐘，最后加冰糖和蜂蜜收膏約3000毫升。

 

每次服用15～20毫升，每日3次。

 

療效：共治10例，服用本藥2～3料后臨床癥狀均消失。

 

9例經隨訪，未復發。

 

本方主要用于病情緩解之后，發作期以辨證施治為主。

 

（7）五白霧劑組成：白芨30克，五倍子5克。

 

用法：將上藥加水至200毫升，煎煮至50毫升左右傾出，再加水100毫升煎煮，過濾后將兩次濾液混合煎煮至20毫升，再過濾后，即傾人霧化吸人器之盛藥杯內霧化吸人。

 

療效：本方用于支氣管擴張及其他肺部疾患所造成的咯血，共治療44例（包括10例支氣管擴張咯血病人），顯效30例，有效10例，無效4例，總有效率為90.9％。

 

老中醫經驗潘澄濂醫案陳××，女，32歲。

 

1959年2月初診。

 

患者于1956年開始咳嗽時輕時劇，纏綿不斷至1957年春發現咯血，每月發作3～4次，持續2～3天，精神萎頓，稍勞即覺胸脅腰背酸痛。

 

經××醫院三次支氣管碘油造影攝片，確診為兩側性支氣管夢張，不適宜手術切除。

 

現在癥狀為；

 

患者久咳不己，咯血頻發，但不發熱，形瘦氣短，舌質邊尖紅，苔黃膩，脈象細弱。

 

即投以百合固金湯合補肺阿膠湯加減之劑。

 

連服2月后咳嗽減輕，咯血周期延長，血量亦見減少。

 

同年11月改服斂肺止血膏。

 

組成：潞黨參90克，百合120克，生地黃120克，訶子肉90克，黛蛤散120克，花蕊石120克，旋復花90克，竹瀝、半夏各60克，灸兜鈴60克，麥冬90克五味子30克，巴戟肉90克，陳皮45克，炙甘草45克。

 

將上藥濃煎2次，取汁加阿膠150克，三七粉，川貝粉45克，冰糖250克收膏。

 

早晚2次，每次2湯匙，開水化服，每一料可服1月。

 

一個療程后，咳嗽、咯血基本控制，于1960年2月，經x線攝片檢查，較前見有好轉。

 

續服一療程停藥，隨訪4年，咳嗽、咯血基本控制，體重增加。

 

按：支氣管擴張乃久咳不止，肺氣不斂，傷及血絡，致氣血受傷，陰精內耗，遵《黃帝內經》“散者收之，損者益之”的治則及景岳“咳嗽咯唾等血，無不有關腎”之說，故以化痰斂肺、止血益腎為法則。

 

先以百合固金湯補肺阿膠湯遏其勢，復以斂肺止血膏善其后。

 

后方是在前方基礎上加丹溪咳血方等化裁而成。

 

具體治療時應做到暴病不可荏苒，沉疴不可速瘳的方法。

 

并須據癥加減，如脾胃虛弱加白術、淮山藥；

 

痰中帶血加茜草、藕節；

 

氣急去花蕊石，加海浮石等。

 

發生上呼吸道感染或胃腸急性炎癥，可暫停服用。

 

飲酒、勞累及情緒激動均能影響療效，應加以注意。

 

用藥規律中醫治療支氣管擴張癥的用藥特點與規律，根據15首專方的主方用藥統計，共用藥6O余味，使用頻度在30例次以上者，如下表：應用頻度（例）報道文獻（篇）藥物>200>5白芨、三七、百合。

 

101～200甘草、大黃、花蕊石。

 

>1004～5桑白皮、阿膠、黨參、貝母、黛蛤散。

 

50～100五倍子、知母、魚腥草、黃芩、生地、半夏、麥冬、沙參、血余炭、梔子。

 

>302～3地皮骨、蒲黃炭、生牡蠣、茅根、百部、側柏葉、連翹、仙鶴草、旋復花、訶子、地榆、款冬花、丹皮、旱蓮草。

 

上表所列共35種（黛蛤散作二味藥），主要包含以下三類藥物：一是止血類藥物，使用頻度最高的白芨、三七是有顯著止血效果的中藥。

 

藥理研究表明，白芨有縮短凝血酶生成時間，增強血小板第三因子活性的作用，故在60年代初就有人用治本癥。

 

二是清熱養陰類藥物，包括以清熱瀉火達到涼血活血目的的大黃、生地、茅根等，亦有清熱燥濕的黃芩等，清熱解毒的魚腥草及清退虛熱的地骨皮等。

 

養陰藥物，諸如百合、沙參、麥冬、阿膠，使用頻度也相當高。

 

其中大黃一味，對火熱亢盛所致的咯血有良效，已引起人們的重視。

 

三是止咳化痰類藥物，如貝母、半夏、百部、桑白皮等。

 

值得一提的是甘草，現代藥理研究證實它具有多方面的作用，其中包括類皮質激素樣的作用，增強免疫、抗炎及鎮咳祛痰，故使用頻度也相當高。

 

其他療法（1）針灸①體針取穴：主穴：大椎、天突、尺澤、豐隆。

 

配穴：足三里、列缺、肺俞、腎俞。

 

操作：主穴均取，酌加配穴。

 

咯血期，進針得氣后用瀉法，留針30分鐘。

 

緩解期，施平補平瀉手法，留針15～20分鐘。

 

隔日1次，10次為一療程，療程間隔1～2周。

 

療效：以上法共治療30例，結果顯效12例，有效14例，無效4例，總有效率為87％。

 

②穴住注射取穴：孔最。

 

操作：藥用魚腥草注射液。

 

咯血期間取雙側，血止后用單側。

 

以裝有5號齒科針頭的注射器抽取藥液2～4毫升，快速垂直刺入穴位，再緩慢送針至得氣，深約1厘米，回抽無血，注人藥液。

 

咯血期間每日1次，每側2毫升；

 

緩解期隔日1次，左右交替，一側劑量同上。

 

療效：共治療支氣管擴張咯血患者100例，治愈93例；

 

顯效3例，有效1例，總有效率為97％。

 

（2）單方驗方①腦益嗪組成：肉桂之有效成分提取物，藥名為玉桂苯哌嗪。

 

用法：每日3次，每次50毫克口服。

 

中等量咯血者加倍服用。

 

近期療程1周止血后，可長期或間斷服用。

 

部分重癥者可配合用抗菌素。

 

療效：共觀察44例，均為支氣管擴張咯血，大部分病例在24小時內咯血量明顯減少，咯血完全控制時間為2～7天。

 

本藥的副作用為咽干、嗜睡，但多可耐受。

 

②白芨粉組成：白芨。

 

用法：上藥研末，每次2～4克，每日3次，連服3個月為一療程。

 

療效；

 

共治療21例，20例咯血停止，咳嗽及吐痰量明顯減少，觀察6～10個月，咯血未發作。

 

③三葉青散組成：三葉青、坤草。

 

用法：三葉青研粉，坤草炒炭（存性）研粉，分別過100目篩，兩者按3:2混勻。

 

日服3次，每次10克。

 

飯后開水送服。

 

療效：共治療6例，均在8天內咯血停止，1周內濃粘痰消失，隨訪3～5年未咯血，但遇外感仍有膿痰。

 

（3）食療虎蕎湯組成：虎杖250克，金蕎麥100克，豬肺1具。

 

用法：將上藥加水燉后去藥渣，服湯和肺臟，每日2～3次，每劑服3天。

 

如無豬肺可用豬五花肉代替。

 

為鞏固療效，可將虎杖200克，金蕎麥900克，水煎服2～4周。

 

療效：本方主要用于支氣管咯血，一般服2～3劑可止血。

 

急性發作時，宜配合抗甲素抗感染。

 

其他措施積極防治呼吸道感染，在幼年期更為童要，戒煙，避免煙霧灰塵刺激，以減少誘發因素。

 

體位引流，目的促進膿痰排出。

 

病在肺下葉，使病人俯臥，前胸泳靠近床沿，兩手撐地，頭向下，進行深呼吸和咳痰。

 

病在上葉，則采｜取坐位，或其他適當姿勢，以利引流。

 

引用：http://big5.wiki8.com/zhiqiguankuozhang_22409/