【醫學百科●肝硬化腹水】

楊籍富

【醫學百科●肝硬化腹水】

 

拼音

 

gānyìnghuàfùshuǐ

 

英文參考

 

ascitesduetocirrhosis

 

概述肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性彌漫性肝病。

 

在我國主要由病毒性肝炎引起。

 

西醫對本病的研究較早，但在治療方面仍屬一個難題，一般采用護肝、利尿、腹腔穿刺放液術、手術治療等，療效尚不滿意。

 

肝硬化腹水屬中醫的“鼓脹”或“單腹脹”范疇。

 

早在《內經》中即有鼓脹證狀和治療的記載。

 

《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？

 

岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也。

 

色蒼黃，腹筋起，此其候也。”

 

并提到用雞矢醴及針刺治療。

 

《金匱要略》中論述更具體。

 

如肝水的癥狀：“其腹大，不能自轉側，肋下腹痛，時時津液微生，小便續通。”

 

金元醫家對鼓脹的病因病機各有所主。

 

如劉河間在《病機十九條》中提到“皆屬于熱”；

 

李東垣在《蘭寶秘藏》中則指出“皆由脾胃之氣虛弱”所致；

 

朱丹溪則認為是“濕熱相生，清濁相混，隧道壅塞”之故。

 

至明清時期，對本病的研究不僅對癥狀、鑒別診斷有更深入的認識，而且在治療方面也積累了較豐富的經驗。

 

如明代李梃《醫學入門》中認為：“治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬。”

 

張景岳則提出了“治脹當辨虛實”的方法。

 

歷代醫家的大量理論和實踐為后世研究本病提供了深厚的基礎。

 

近代中醫對本病的研究是從50年代開始的，最早的臨床文章見于1955年。

 

1959年即有中醫辨治的大樣本觀察資料出現。

 

自此以后，本病的中醫中藥治療日益引起重視。

 

中醫治療肝硬化腹水，從50～90年代，據110篇文獻資料統計，累計病例達5386例。

 

通過臨床探索和大量的臨床經驗的反復積累，證實中醫中藥在消除腹水，改善肝功能，促進肝臟質地變軟等方面，均有明顯的效果。

 

目前中醫或中西醫結合治療本病，療效大多在80％以上。

 

近年來，在取得較滿意療效的基礎上，又開展了一些實驗研究。

 

如證實肝硬化虛證與血清鋅、銅、鐵含量密切相關，因而在肝硬化的治療中，虛證患者應多選用些含鋅量高的中藥，為本病的辨證用藥提供了客觀依據。

 

病因病機根據歷代醫家論述和現代認識，本病的病因主要是情志所傷，飲食不節，嗜酒無度，感染黃疸，積聚失治及感染血吸蟲等。

 

其病位在肝，但根據中醫五臟相關理論，大多數醫家認為其發病機理與肝、脾、腎三臟功能障礙，導致氣滯、血瘀、水停積于腹內而成。

 

現將病機歸納分述如下：氣滯濕阻多因五志過極，飲食所傷，肝脾不和，升降失司，濁氣充塞；

 

或肝失條達，經氣痹阻，氣壅濕阻；

 

或氣滯中滿，脾胃運化失職，致水濕停留，積久不化，痞塞中焦而成本病。

 

濕熱蘊結嗜酒過度，飲食不節，滋生濕熱。

 

脾胃損傷，積久體阻衰，脾虛則運化失職，酒濕與熱毒蘊滯不行；

 

或睥不健運，升降失常，清濁相混，隧道壅塞，郁而化熱，熱留為濕，濕熱壅結而成本病。

 

瘀血阻滯黃疸積聚失治，濕熱蘊積肝膽，治療不當，日久濕熱傷脾，水濕停滯，肝失疏泄，氣血瘀阻而成本病。

 

脾腎陽虛感染血吸蟲等，治療不及時，內傷肝牌，脈絡瘀阻，清濁不分；

 

或飲食不節，脾陽虛衰。

 

脾敗則不能制水，水濕泛濫，損傷腎陽，腎陽不足則氣化不利而成本病；

 

慢性肝病日久，內傷肝睥，累及腎臟，腎與膀胱相為表里，腎虛則氣化不利，水濁血瘀壅結而成本病。

 

肝腎陰虛飲食失節，損傷脾胃；

 

或房勞過度，損傷腎陰，致元氣虧虛，清濁相混，氣道壅塞；

 

或病久不愈，肝脾兩傷，累及腎陰，以致水氣停留不化，瘀血不行；

 

或攻下逐水太過，傷津耗液，以致肝腎陰虛。

 

一般來說，早期多屬肝脾的氣滯和血瘀，腹水形成則多屬氣濕凝滯，阻于肝脾之脈絡，形成本虛標實；

 

末期多累及腎，而又有脾腎陽虛和肝腎陰虛之別，或兩者并見。

 

辨證分型綜合各家經驗，現歸納為以下五型：1．氣滯濕阻此證為本病初起。

 

腹大脹滿，脅肋脹痛，納呆食少，食后腹脹，噯氣無力，小便短少，大便溏薄，腹脹按之不堅，脅下痞塊。

 

苔白膩，脈弦緩。

 

2.濕熱蘊結此證為水濕內蓄而熱化。

 

腹大堅滿拒按，脘腹撐脹，煩熱口渴，目膚發黃，小便黃赤短少，大便秘結，不欲飲食，嗜臥。

 

舌紅苔黃糙，脈弦數。

 

3.瘀血阻滯此證屬實脹之重癥。

 

腹大堅滿，腹壁青筋暴露，脅腹攻痛，面色黧黑或唇色青紫，頸部胸部可見蜘蛛痣，肝掌，小便不利，大便色黑。

 

舌紫紅，有瘀斑，脈細澀。

 

4．脾腎陽虛此證為寒水內蓄。

 

腹大脹滿，人暮為甚，納呆食少，精神疲乏，面色萎黃不澤，形寒肢冷，小便清而短少。

 

舌質淡紫胖，脈沉細。

 

5．肝腎陰虛此證多因久病瘀熱，傷津耗液，病重之癥。

 

腹大堅滿，甚則青筋暴露，脅脹刺痛，形體消瘦，面色黧黑，口唇青紫，肌膚不澤，心煩口干，齒鼻衄血，小便短少，大便秘結。

 

舌質紅絳，少苔，脈弦細而數。

 

治療療效標準治愈：腹水、黃疸完全消失，癥狀消失或基本消失，肝脾明顯回縮變軟或穩定不變，肝功能恢復正常，體力恢復，可從事一般工作，停藥后半年以上未復發者。

 

顯效：腹水、黃疸消退，主要癥狀消失，體力明顯恢復，肝脾穩定不變，肝功能明顯改善者；

 

或已達臨床治愈標準而于半年內復發者。

 

有效：腹水、黃疸明顯消退，癥狀、肝功能均有改善者。

 

無效：治療半月后癥狀、體征、肝功能均無改善，或進一步惡化或死亡者。

 

分型治療（1）氣滯濕阻治法：疏肝理氣，燥濕健脾。

 

處方：柴胡6克，陳皮6克，川芎10克，赤芍15克，枳殼10克，香附10克，蒼術10克，厚樸10克，甘草6克。

 

加減：腹脹尿少甚加萊菔子、沉香、車前子、通草；

 

腹硬滿，口干便秘加山梔、茵陳、大黃、金錢草；

 

脅下脹痛甚加青皮、佛手、香櫞；

 

脅下刺痛加丹參、姜黃、三七。

 

用法：1日1劑，水煎，分2次服。

 

療效：上方共治療80例，治愈28例，顯效13例，有效29例，無效10例，總有效率為87.5％。

 

常用成方：柴胡疏肝湯、平胃散。

 

（2）濕熱蘊結治法：清熱利濕，攻下逐水。

 

處方：茵陳30克，桂枝10克，茯苓12克，白術12克，豬苓30克，澤瀉15克，郁金12克，枳殼12克，防己10克，大黃10克。

 

加減：熱毒熾盛減白術，加大青葉、板藍根、虎杖、蒲公英、車前草；

 

大腹撐脹加枳實、沉香、萊菔子；

 

小便不利加玉米須、商陸、陳葫蘆、蟋蟀粉；

 

神志模糊者，先服清營湯，加安宮牛黃丸。

 

用法：1日1劑，水煎，分2次服。

 

療效：上方共治療102例，治愈14例，顯效28例，有效26例，無效34例，總有效率為66.7％。

 

常用成方：茵陳蒿湯、茵陳五苓散、消化丹、清營湯。

 

（3）瘀血阻滯治法：活血化瘀，行氣逐水。

 

處方：丹參30克，當歸12克，紅花5克，桃仁10克，丹皮10克，赤芍20克，穿山甲10克，牡蠣30克，白術10克，青陳皮各10克，澤瀉15克。

 

加減：脅下癥塊刺痛加姜黃、莪術、三七、地鱉蟲；

 

小便不利加豬苓、商陸；

 

形體消瘦乏力加太子參、黃芪；

 

吐血便血，上方停用，改用仙鶴草、地榆炭、生地炭、紫珠草、茅根、大小薊草、三七、蒲黃等。

 

用法：1日1劑，水煎，分2次服。

 

療效：上方共治療67例，顯效32例，有效28例，無效7例，總有效率為89.5％。

 

常用成方：桃紅四物湯、化瘀湯、人參鱉甲煎丸。

 

（4）脾腎陽虛治法：健脾溫腎，化氣行水。

 

處方：黨參30克，生黃芪30克，白術12克，干姜5克，附子10克，肉桂5克，茯苓12克，澤瀉15克，豬苓30克，山萸肉10克，劉寄奴12克，鬼箭羽12克，甘草6克。

 

加減：小便短少，下肢浮腫加濟生腎氣丸；

 

腰酸，怕冷加鹿角膠、仙靈脾。

 

用法：1日1劑，水煎，分2次服。

 

療效：上方共治療106例，治愈8例，顯效30例，有效37例，無效31例，總有效率為70.8％。

 

常用成方：附子理中湯、五苓散、濟生腎氣丸、附桂八味丸。

 

（5）肝腎陰虛治法：滋腎養肝，涼血化瘀。

 

處方：沙參15克，麥冬20克，生地30克，當歸15克，枸杞子20克，川楝子10克，鱉甲10克，牡蠣30克，黨參30克，三棱1O克，莪術10克，赤芍12克，雞內金10克，枳殼10克。

 

加減：內熱口干舌絳少津加石斛、花粉；

 

午后潮熱加銀柴胡、地骨皮、龜版；

 

小便短赤加豬苓、茅根、通草；

 

齒鼻衄血加水牛角、茜草炭、丹皮、仙鶴草。

 

用法：1日l劑，水煎，分2次服。

 

療效：上方共治療137例，治愈7例，顯效26例，有效39例，無效65例，總有效率為52.6％。

 

常用成方：一貫煎、杞菊地黃丸。

 

專方治療（1）消癥丸組成：?

 

蟲、炮山甲各100克，水蛭75克，大黃5O克。

 

用法：上藥共研細末，水泛為丸，每次服5克，每日2至3次，2個月為一療程。

 

療效：上方共治療40例，治愈Ⅲ例，顯效13例，有效12例，無效4例，總有效率為90％。

 

（2）黃芪丹參黃精丸組成：黃芪、丹參各20～30克，黃精、雞內金、板藍根、連翹、敗醬草各15～20克，白術、茯苓、郁金、當歸、女貞子各12～15克，紫河車2～5克。

 

用法：每1日劑，水煎服，或研為細末，煉蜜為丸，每丸9克，每次1丸，每日3次。

 

療效：上方共治療105例，治愈45例，顯效31例，有效19例，無效10例，總有效率為90.5％。

 

（3）益氣化積解毒湯組成：黃芪、丹參各20～30克，白術、茯苓、郁金、當歸、生地各12～15克，澤蘭葉、雞內金、板藍根、敗醬草、黃精各15～20克，紫河車4～10克。

 

用法：上藥除紫河車外，水煎，分2次服；

 

紫河車研末裝人空心膠囊中，每次另服2～5克，亦為每日2次。

 

療效：上方共治療96例，治愈40例，顯效28例，有效19例，無效9例，總有效率為90.6％。

 

（4）腹水湯組成：益母草60克，茅根3O克，蒼術30克，白術30克，牛膝30克，防己45克，山藥15克，陳葫蘆30克。

 

用法：水煎，飯前服用，1日3次。

 

療效：上方共治療20例，腹水全部消失19例，無效1例，總有效率為95％。

 

老中醫經驗姜春華醫案曾××，男，46歲。

 

初診日期：1978年12月30日。

 

患者有肝硬化病史6年，1977年底覺腹脹。

 

西醫診斷為肝硬化腹水。

 

兩次住院，先用利水藥，繼則放腹水。

 

現癥見腹大如箕，臍眼突出，青筋暴露，畏寒肢冷，頭頸胸臂等處有蜘蛛痣，低熱口渴欲飲，飲后更脹，便秘，尿少而赤，舌苔黃糙膩，舌質淡胖，脈弦沉。

 

實驗室檢查：鋅濁度20單位，麝濁度20．6單位，總蛋白6．3克％，白蛋白1．65克％，球蛋白4．65克％，Y球蛋白25％。

 

腹圍106厘米。

 

此系脾陽虛衰，水濕困聚于中，隧絡阻塞，瘀熱與水互壅。

 

欲攻其壅，恐元陽暴脫；

 

峻補其虛，慮難緩標急。

 

治惟溫陽通泄一法，攻補兼施，標本同治。

 

處方：紅參6克（另煎代茶），黃芪60克，白術30克，炮附片9克，干姜3克，陳葫蘆30克，生大黃9克，大腹皮子各30克，枳實9克，蟲筍30克，廑蟲9克，澤瀉15克，赤芍12克，茯苓皮15克，茅根30克。

 

服藥7劑，小便量從每天500毫升增至1500毫升，大便日瀉3次，腹脹頓松，腹水漸退，知饑能食。

 

又服7劑，大便每日2次。

 

小便正常，腹圍減至8O厘米，諸癥好轉，改用補中益氣活血法調理。

 

肝功能復查：鋅濁度8單位，麝濁度10單位，總蛋白6．3克％，白蛋白4克％，球蛋白2．3克％。

 

y球蛋白20％93年后隨防，情況良好。

 

按：此例肝硬化腹水系脾陽虛憊，中氣內衰，這是病理的一方面；

 

而瘀熱壅結與水濕互阻，這是病理的另一方面。

 

姜老綜合體與病的相反病理，采用溫扶脾陽，大補元氣與清熱泄水，活血化瘀同用，將人參、附子、黃芪、干萋、白術與大黃、瘙蟲、蟲筍、赤芍、茅根配伍，寒熱同爐，補瀉兼施，取效卓著。

 

這是取仲景寒熱補瀉并用之法而治現代錯雜之病，古為今用，證明中醫的理論能經得起實踐檢驗。

 

用藥規律從110篇臨床報道中，篩選出49首治療本病的自擬方，其用藥達112味，現把用藥頻度在100例以上者列表如下：應用頻度（例）報道文獻（篇）藥物≥100026～29茯苓、白術501～100011～21赤芍、黃芪、當歸、澤瀉、丹參、黨參、陳皮、白芍、萸肉、生地。

 

201～5005～13木香、鱉甲、車前子、茵陳、枸杞子、馬鞭草、茅根、郁金、黃精、萊菔子、大棗、熟地、大腹皮、水紅花子、豬苓、柴胡、厚樸、枳殼、劉寄奴、鬼箭羽、土茯苓、二丑粉、連翹、黃柏。

 

101～2004～8山藥、山梔、山楂、附子、敗醬草、沙參、麥冬、牡蠣、陳葫蘆、螻蛄、蒼術、苡仁、三棱、莪術、地鱉蟲、桃仁、澤蘭葉、大黃、水蛭、雞內金、首烏、川芎、板藍根、香附。

 

從上表可知，用藥頻度最高者為健脾益氣，化濕利水；

 

其次為活血補氣，養陰柔肝；

 

再次為清熱利濕，疏肝理氣，活血化瘀，軟堅散結，健脾溫腎，消滯開胃，滋腎養肝，涼血化瘀。

 

由此可見，治療本病當分標本，急則治其標，化濕利水，活血逐水為主；

 

緩則治其本，健脾溫腎，益氣養陰為主。

 

從整體上看，則又著重在后者，符合本病的臨床特點。

 

醫者關鍵在于權衡二者之間的辨證關系而選用攻補兩法。

 

此用藥之規律與臨床治療基本吻合。

 

其他療法（1）針灸取穴：主穴：三陰交、曲池、肝俞、脾俞、中脘、章門、足三里。

 

配穴：心悸失眠加內關、神門；

 

尿少加陰陵泉、關元；

 

納差加胃俞；

 

腹水加腎俞、水分、三陰交。

 

操作：每次選主穴3～4個，配穴隨癥加取。

 

背部穴針刺得氣，輕刺激，施補法，1分鐘即去針。

 

腹部穴用平補平瀉法，留針15～20分鐘。

 

四肢穴用中等度刺激，施平補平瀉法2分鐘，留針20～25分鐘。

 

隔日1次，15次為一療程。

 

療效：上法共治療50例，治愈23例，顯效8例，有效10例，無效9例，總有效率為82％。

 

（2）單方驗方①五四丸組成：大棗、桃仁、黑豆、白礬、陳面無堿饅頭各四兩。

 

用法：將黑豆蒸熟，大棗去核，白礬研細，將五味藥共搗成泥為丸，每丸9克。

 

每次1丸，每日3次，21口為一療程。

 

療效：上藥治療8例早期肝硬化，近期療效滿意。

 

②人王冬蟲夏草菌絲制劑組成：人工培養冬蟲夏草菌絲。

 

用法：裝于膠囊中，每次2～3克，每日3次，3月為一療程。

 

療效：上法治療肝硬化腹水17例，其中腹水消失12例，減少5例，全部有效。

 

③蔥白合劑組成：新鮮蔥白10根，芒硝10克。

 

用法：上藥共搗成泥，外敷于臍部，上蓋塑料薄膜及紗布，用橡皮膏固定，每日一換。

 

療效：上法治療40例，腹脹消失，尿量明顯增加14例，自覺癥狀減輕，尿量增加26例，全部有效。

 

④山辣椒組成：新鮮山辣椒全草或根。

 

用法：上藥搗爛敷于肝或脾區，面積5×5cm2，厚度1cm，上蓋薄膜塑料，用膠布固定。

 

敷藥時間10～12小時，見局部皮膚發紅起泡即除去。

 

待水泡大至一定程度，常規消毒后，穿刺放液，創面涂龍膽紫，以防感染，15天后可敷第二次。

 

療效：上法觀察50例，治愈24例，顯效23例，無效3例，總有效率為94％。

 

其他措施一般措施：適當休息，限制鈉鹽攝入，注意補充蛋白質糖及脂肪飲食。

 

宜根據病人具體情況，配用腹腔穿刺放液術，放液速度宜慢，每次放液量不超過3000毫升。

 

手術治療：門靜脈高壓顯著而肝功能代償尚好時，可行脾切除術，以糾正脾功能亢進。

 

引用：http://big5.wiki8.com/ganyinghuafushui_35876/