【醫學百科●遠端腎小管性酸中毒】

楊籍富

【醫學百科●遠端腎小管性酸中毒】

 

拼音

 

yuǎnduānshènxiǎoguǎnxìngsuānzhōngdú

 

英文參考

 

distalrenaltubularacidosis

 

疾病別名遠側腎小管酸中毒,遠端腎小管性酸中毒(Ⅰ型),經典型RTA,DRTA，ⅠTypeRTA

 

疾病代碼ICD:N15.8

 

疾病分類腎臟內科

 

疾病概述遠端腎小管性酸中毒(distalrenaltubularacidosis)，亦稱經典型RTA(DRTA，ⅠTypeRTA)，是由于遠端腎小管泌氫障礙，尿NH4 及可滴定酸排出減少所致的疾病。

 

其臨床特征是高氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿液不能酸化(尿pH＞6)等[腎小管性酸中毒(RTA)是一個綜合征，臨床上較常見。

 

本病可發生于任何年齡，以20～40歲占多數。

 

尤以女性多見。

 

疾病描述遠端腎小管性酸中毒(distalrenaltubularacidosis)，亦稱經典型RTA(DRTA，ⅠTypeRTA)，是由于遠端腎小管泌氫障礙，尿NH4 及可滴定酸排出減少所致的疾病。

 

其臨床特征是高氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、尿液不能酸化(尿pH＞6)等[腎小管性酸中毒(RTA)是一個綜合征，臨床上較常見。

 

由于腎小管功能障礙，腎排酸大大減少，導致代謝性酸中毒。

 

但本病與腎衰時的酸中毒有所不同，其不同在于血中的硫酸根和磷酸根等陰離子可正常地排泄。

 

因為RTA時，腎小球功能正常或損害較輕，為了維持體液中的陽離子和陰離子的對等，腎臟會代償性大量地重吸收氯，導致血清氯濃度升高，形成高血氯性酸中毒，而陰離子間隙是正常的。

 

一般認為RTA最少有4個類型，1和2型常為遺傳性；

 

3型罕見，是1型和2型的混合型。

 

4型為獲得性，多伴有低腎素血癥性醛固酮降低癥或腎小管對鹽類皮質激素反應力降低]。

 

癥狀體征DRTA為腎小管性酸中毒最常見的臨床類型。

 

可發生于任何年齡，較多見于20～40歲，尤以女性多見。

 

本病輕者可無癥狀，典型者有：1.高氯性酸中毒由于排H 障礙尿可滴定酸及NH4 排出減少，尿不能酸化，故尿pH常＞6。

 

此外，由于近端腎小管功能尚好，能再吸收HCO3-，尿HCO3-排量并不很多，由于持續性丟Na ，引起細胞外液容量收縮，醛固酮分泌增加，回吸收氯增加，形成高氯血癥。

 

另有人認為高氯血癥與某種未明原因使腎單位對氯通透性增加引起的“腎性氯化物分流(renalchlorideshunt)”所致。

 

2.電解質紊亂由于由遠端腎單位的H 泵及皮質集合管的H -K 泵功能減退，腎臟不能保持鉀和濃縮尿液，故發生多尿癥、低鉀血癥及酸中毒。

 

低鉀又致多尿，多尿又加重低血鉀，如果發生加雜病的額外負荷，酸中毒和低鉀血癥加重可致死亡；

 

酸中毒抑制腎小管對Ca2 的再吸收以及維生素D的活性，引起高鈣尿與低鈣血癥，形成低血鉀、低血鈉、低血鈣和高血氯的“叁低一高”電解質紊亂。

 

另外，低血鉀還可引起肌無力和肌麻痹。

 

由于小管液中H -Na 交換減少，亦可引起尿中大量丟失鈉。

 

病人偶可出現神經性耳聾。

 

3.骨病由于低血鈣而引起的甲狀旁腺功能亢進，出現骨痛，骨折等骨質脫鈣現象進一步發展為軟骨病(成人)或維生素C缺乏病(兒童)。

 

4.腎鈣化與腎結石由于大量排鈣，尿枸櫞酸鹽減少而尿偏堿，極易使鈣鹽沉著形成腎鈣化、腎結石，進一步出現腎絞痛，血尿與尿路感染。

 

5.腎功能損害早期由于腎小管濃縮功能受損可出現多尿，晚期腎小球受累可出現尿毒癥。

 

本病臨床分以下4型：①肌病型：肌無力癱瘓，甚至發生呼吸肌麻痹，呼吸困難。

 

血鉀降低，尿鉀增多，心電圖呈現低鉀表現，可伴有房室傳導阻滯、心律失常等，可因低鉀麻痹而急診，應予以警惕。

 

②骨病型：主要為骨痛及病理性骨折，患者可因骨痛而活動減少，甚至臥床不起。

 

X線檢查可見骨質疏松，多發性、對稱性、假性骨折等。

 

有表現牙齒松動易脫落，幼兒不出牙。

 

③尿路結石型：尿砂、尿石、血尿、腎絞痛、尿路梗阻及反復發生尿路感染等。

 

④不完全型：少數病人無全身酸中毒表現，只呈現腎小管不產生酸性尿，稱為不完全型遠端腎小管性酸中毒。

 

氯化銨負荷試驗尿pH不降低。

 

不完全型遠端腎小管性酸中毒可進展為完全型。

 

疾病病因遠端型RTA的病因可分原發性與繼發性兩類(表1)。

 

原發性者與遺傳有關，為常染色體顯性遺傳，有家族史，但多呈散發性。

 

繼發性可由多種疾病引起，其最常見的根底疾病是慢性腎小管、間質性腎炎。

 

其中以慢性腎盂腎炎多見。

 

此外，其他先天性遺傳性腎臟疾病如海綿腎、Fabry病、特發性高鈣尿癥等均可引起。

 

在我國，繼發于舍格倫綜合征、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的遠端型RTA有較高發生率。

 

在棉產區因食用生棉籽油引起棉酚中毒所致DRTA也有報道。

 

病理生理1.遠端腎小管酸化尿液作用遠端腎小管與近端腎小管不同，對HCO3-再吸收作用不同，在酸化過程中僅再吸收剩下的HCO3-形成1/3的可滴酸。

 

其主要形式是泌H ，使NH4 形成增多，最終將體內產生的酸排出體外。

 

遠端腎小管細胞的功能和形態可分2類：(1)主細胞：與泌K 和再吸收Na 有關，對酸化過程不起直接作用。

 

(2)α細胞(間界細胞，intercalatedcell)：與泌H 有關，直接參與酸化過程。

 

該細胞泌H 依賴于H -ATP酶(即氫泵)與Na 無直接關系。

 

細胞內有大量Ⅱ型CA，將泌H 后產生的OH-與CO2結合生成HCO3-，通過管周C1-、HCO3-交換系統使HCO3-再吸收。

 

遠端腎小管泌氫大部分通過與氨形成NH4 主要在近端腎小管內由谷氨酸脫氨后生成。

 

再與H 結合形成NH4 而泌入小管腔。

 

在髓襻升支粗段可主動再吸收NH4 。

 

遠端腎小管主要通過H 泵進主動泌H 及管腔中NH3的跨膜濃度差被動彌散而使NH3濃度升高。

 

NH3與H 結合形成NH4 ，再與管腔中的強酸鹽(如NaCl、Na2SO4等)所解離的Na 交換，并結合為NH4Cl、(NH4)2SO4等從尿中排出；

 

Na 進入細胞內，回收至血。

 

從而達到泌H 、酸化尿及生成碳酸氫鈉，使尿pH下降到4.5～5.5，比血pH低2～3個pH單位。

 

皮質集合管是Na 與H 、K 交換的部位，其H 泵分泌速率受管腔中電位的影響。

 

在醛固酮的作用下，小管液中Na 被再吸收，腔內形成負電位促使H 、K 沿電位差向管腔中分泌。

 

髓質集合管無Na 再吸收，H 分泌是對抗電梯度進行的腔內呈正電位，其凈HCO3-再吸收速率比皮質集合管大10倍。

 

正常時，遠端腎小管上皮細胞間緊密連接，分泌至管腔中的H 不易反漏。

 

因而能維持腎小管腔與血液間陡峭的H 濃度梯度，使該部尿液pH降至6.0以下。

 

2.遠端腎小管泌H 功能障礙由于各種內因、能量、代謝等因素使遠端腎單位髓質部集合管的間介細胞和少數皮質部分集合管的主細胞的功能障礙，從而導致腎小管泌H 功能障礙。

 

Joo等通過對1例舍格倫綜合征及1例特發性遠端腎小管酸中毒的組織化學檢查發現，2例的遠端腎小管的間介細胞上抗-H ATP酶免疫組化染色較正常對照呈明顯淡染。

 

證明是H ATP酶泵的缺陷而不是間介細胞的選擇性喪失。

 

目前認為，遠端腎小管性酸中毒的發病機制如下：(1)H ATP酶泵衰竭：當某些疾病破壞了遠端腎單位的H 泵(如腎間質疾病)或某些毒素抑制了H 泵的功能，以及H 泵的遺傳性缺陷(遺傳性d-RTA)均可導致集合管H 泵功能衰竭而使H 分泌障礙，，小管上皮不能分泌H 。

 

尿pH不能適當降低，這是d-RTA最常見的原因。

 

此型為分泌型(secretorydefect)。

 

(2)梯度缺陷：某些因素(如兩性霉素B)可使遠端腎單位上皮細胞“緊密連接部”的通透性異常，H 反漏增多(細胞膜缺陷使H 通透性增高，H 反流入小管，)管腔中不能維持陡峭的H 濃度梯度而致凈酸排泄減少。

 

此型也稱反漏型(gradientdefect)。

 

(3)H 泵分泌速率降低：質子泵泌H 速率下降，多見于鋰治療的患者H 分泌速率降低。

 

可能是DRTA的早期表現。

 

此型是速率低賴型(rate-dependentdefect)。

 

診斷檢查診斷：佝僂維生素D缺乏病、軟骨病、磷酸鈣結石或腎鈣化癥，均提供診斷的線索。

 

特別是高血氯性代謝性酸中毒，而尿pH不能降至＜6.0，有特征性的診斷意義。

 

若發現高氯低鉀血癥性代謝性酸中毒，并有不適當的高尿pH(＞5.5)，則可以確診遠端腎小管性酸中毒。

 

有些輕癥病人可無全身性代謝性酸中毒的表現，而腎小管酸化尿的功能卻有障礙，這就是所謂“不完全1型RTA”，故臨床上有原因不明的低鉀血癥、腎結石或腎鈣化癥，應想到“1型RTA”的可能。

 

在糾正低鉀血癥后，可作氯化銨負荷試驗以助診斷，方法為停用堿性藥物2天后，每天口服氯化銨1.9mmol(0.1g)/kg(體重)，分3～4次服，連服3天。

 

試驗后，存在代謝性酸中毒，pH＜7.34，CO2CP≤20mmol/L(在無呼吸性因素的情況下，二氧化碳結合力降低，可代表代謝性酸中毒)，而尿pH不能降至≤5.4，則提示遠曲小管酸化尿液功能障礙，有助于確診。

 

如酸血癥是輕微的，則要作簡化氯化銨試驗；

 

即氯化銨1.9mmol(0.1g)/kg(體重)30～40min服完，此量一般會使血清HCO3-下降4～6mmol/L(正常18～20mmol/L)，在服后6～8h收集尿標本，其判斷結果同上。

 

具有尿素分解酶的細菌性尿路感染病人，可產生堿性尿，可使本試驗呈假陰性應與注意。

 

有嚴重高血氯性酸中毒和尿已明顯堿性者，無必要作此試驗。

 

實驗室檢查：1.尿pH測定尿pH反映尿中H 量，DRTA時，盡管血pH＜7.35，但尿pH仍≥6.0，并且還可高達6.5、7.0以上。

 

測定尿pH必須采用pH計。

 

只測定尿pH有一定局限性，尿pH＜5.5并不能說明尿酸化功能一定完好，如患者有泌NH3障礙，由于少量H 不能與NH3結合成NH 4，尿pH仍可＜5.5，因此應同時測定尿pH與尿NH 4，以綜合分析、判斷。

 

2.尿可滴定酸及尿NH 4的測定遠端腎小管分泌的H 大部分與NH3結合成NH 4排出，另一部分以可滴定酸的形式排出。

 

因此，尿可滴定酸與NH 4之和代表腎臟凈酸排泄量。

 

在體內酸性物質增多時，正常人尿pH可＜5.5，尿中可滴定酸及NH 4排出率可分別達25μmol/min及39μmol/min，在遠端腎小管酸中毒時，兩者均明顯降低。

 

3.尿電解質及尿陰離子間隙測定DRTA大多有尿鈉排泄增多以及尿鈣增高，尿Ca/Cr＞0.21，24h尿鈣＞4mg/(kg?

 

d)。

 

尿陰離子間隙=Na ＋K －Cl-可反映尿NH 4水平，為正值時提示尿NH 4排泄減少。

 

尿pH＞6.0，HCO-排泄分數多＜5%，尿NH4 ＜500mmol/d，24h尿Na 、K 、Ca2 、PO43－排出增多。

 

4.血氣分析及電解質測定DRTA的典型改變為高氯血癥性陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。

 

不完全性DRTA可表現為代償性代謝性酸中毒或正常。

 

血陰離子間隙(aniongap，AG)＝Na ＋K －(Cl-＋HCO3-)，正常為8～16mmol/L，增高表明體內無機酸根(如硝酸根、硫酸根)和(或)有機酸根離子等酸性產物潴積，RTA時Cl-代償了HCO3-的減低，因而AG正常。

 

血鉀降低也是DRTA的重要表現，甚至為不完全性DRTA的唯一表現。

 

血鈉及血鈣可正常或降低。

 

5.尿二氧化碳分壓檢測正常人給予碳酸氫鈉或中性磷酸鹽后，到達遠端小管的HCO3-或HPO2-4增多，前者與H 結合生成H2CO3；

 

后者與H 結合生成H2PO4-，再與HCO3-生成H2CO3，進而生成CO2，使尿CO2分壓增高。

 

DRTA時由于泌氫障礙，尿CO2不升高，尿CO2分壓與血CO2分壓差值＜20mmHg，正常人＞30mmHg。

 

6.24h尿枸櫞酸DRTA時常減低。

 

7.血液檢查主要表現血K 、Ca2 、Na 、PO43－偏低，血Cl-增高，血漿HCO3-減少，CO2結合力降低。

 

其他輔助檢查：1.影像學檢查可了解骨病情況并發現腎結石。

 

2.超聲波檢查可了解腎臟有無鈣化及結石。

 

鑒別診斷遠端腎小管性酸中毒有時可與尿毒癥酸中毒相混淆，但尿毒癥的代謝性酸中毒有氮質血癥和血磷增高，鑒別不難。

 

由于遺傳性特發性高鈣尿癥所致的腎鈣化癥，可引起遠端腎小管性酸中毒，亦需與原發性者鑒別。

 

此時的結石可為磷酸鈣結石，但無低鉀血癥和代謝性酸中毒。

 

不完全性RTA，最易和特發性高鈣血癥分不清，此時，可作氯化銨負荷試驗。

 

其他疾病引起的繼發性遠端腎小管性酸中毒則各有其臨床特點。

 

DRTA臨床上還應與腎小球性酸中毒、各種佝僂維生素D缺乏病、家族性周期性麻痹相鑒別。

 

1.腎小球性酸中毒既往有腎臟疾病史，有明顯尿異常，常伴貧血與高血壓，血Cr-多正常而血肌酐增高，血與尿pH一致性降低。

 

2.家族性周期性麻痹有家族史，男性多見，尿檢正常，無酸中毒，發作之前常有飽餐、高糖飲食、劇烈運動、外傷、感染等誘因。

 

3.家族性低磷血癥性抗維生素D佝僂病佝僂病癥狀與體征突出，但無酸中毒及其他dRTA表現。

 

治療方案Ⅰ型腎小管酸中毒的治療如下：1.糾正代謝性酸中毒這是治療的關鍵，補堿治療非常有效。

 

常用的有碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀。

 

據病情輕重可服用碳酸氫鈉4～10g/d，分4次服，(1gNaHCO3-約等于12mmolHCO3-)。

 

也可按每天1.0～1.5mmol/kg(84～126mg/kg),兒童需堿量要大[2.5～7.0mmol/(kg?

 

d)]，重癥酸中毒碳酸氫鈉可靜注。

 

或用復方枸櫞酸鈉合劑(亦稱Shohl’s溶液，配方是枸櫞酸鈉98g，枸櫞酸140g加水溶解至1000ml，每毫升含鈉1mmol)口服，15～20ml/次，4次/d。

 

隨著酸中毒的糾正，體鈉消耗與尿鈣、鉀排量均減少。

 

枸櫞酸在肝內代謝轉化成HCO3-，既能糾正酸中毒，又利于腸道鈣的吸收，尿中排出溶解度大的枸櫞酸鈣，使腎結石腎鈣化的危險減少，因此枸櫞酸優于碳酸氫鈉。

 

堿性藥物劑量需個體化，根據血pH值、C02CP及尿鈣排量加以調整，其中24h時尿鈣排量(＜2mg/kg)是指導治療的敏感指標。

 

糾正酸中毒治療中注意減少食物中固定酸(SO42-、Cl-等)入量，低硫蛋白質飲食，低鹽飲食減少氯離子。

 

2.補鉀糾酸開始即予補鉀，特別重癥低血鉀者應在糾正酸中毒前即開始補鉀，避免誘發低鉀危象。

 

原則上無論血鉀低否均要補鉀，同時也應補鈉。

 

可選用枸櫞酸鉀合劑(Albright’s溶液，由枸櫞酸鉀98g，枸櫞酸140g加水溶解至1O00ml配成，10～15ml/次，3次/d)。

 

或用枸櫞酸合劑，由枸櫞酸鈉和枸櫞酸鉀各100g加水溶解至1000ml，每毫升含鈉、鉀各1mmol,HCO3-2mmol，10～15ml3～4次/d。

 

一般低血鉀時口服10%枸櫞酸鉀10ml，3次/d。

 

忌用氯化鉀，否則會加重高氯血癥，只有嚴重低鉀(＜2.5mmol/L)危及生命時方可靜脈緩慢滴入氯化鉀，用10%葡萄糖溶液稀釋氯化鉀成1%溶液，每小時輸入1g，同時作心電監護。

 

補鉀時宜從小劑量開始，逐漸增加，因腎小管功能調節差，大量補鉀使H -Na 交換減少，酸中毒加劇，還使尿鈉、鈣排出增多，產生低鈉、低鈣血癥而發生手足搐搦癥，故糾酸補鉀時也宜補鈣。

 

3.補充鈣劑與維生素D的預防和治療骨病RTA合并骨軟化癥、佝僂病等骨病或缺鈣嚴重時可給予補充鈣劑與維生素D，常用劑量為5萬～10萬U/d，需要時選用維生素1，25(OH)2D3。

 

隨著臨床生化好轉，當血磷升高，堿性磷酸酶(AKP)降至正常時可減量或停用(血鈣I≥2.5mmol/L)。

 

以免發生高鈣血癥與維生素D中毒，因維生素D2易使尿鈣增加，故應要慎用，以防維生素D中毒和腎鈣化。

 

同時補充高磷飲食、蛋白合成劑等，尤其對生長發育期的病兒更應注意。

 

但并發腎鈣化、腎結石者則不能使用鈣劑和維生素D。

 

另外，還可給苯丙酸諾龍治療骨質疏松，促進骨質生長。

 

4.不完全性RTA可用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)治療，與治療特發性高鈣尿癥一樣。

 

5.病因治療積極治療原發病及并發病，對繼發RTA應治療其根底疾病，要控制和去除病因。

 

如治療腎盂腎炎，解除尿路梗阻等。

 

目前尚無法根治病因的患者，要終身服藥治療，不僅糾正酸中毒,也可延緩骨病和其他并發癥，使腎功能長期維持穩定。

 

6.定期隨訪在治療過程中，要經常復查各項生化指標，以免矯枉過正。

 

當高血氯性酸中毒、高鈣尿癥尿pH等正常后，病人應追蹤觀察，每年復查上述項目至少2次。

 

7.中醫辨證施治主癥多為脾虛、腎虛或肝血虧虛，標癥多為濕熱或濕滯。

 

并發癥營養障礙、維生素C缺乏病或骨軟化癥，部分發生腎結石或腎鈣化，晚期發展成尿毒癥，少數有神經性耳聾等。

 

預后及預防預后：如能早期診斷治療，沒有發生腎鈣化癥者，預后一般良好。

 

及時補堿，可10～20年不出現腎鈣化癥和腎結石；

 

有些病人可以自發性緩解；

 

有些腎鈣化癥的病人，尤其是加雜尿路感染時，可發展為慢性腎衰而死亡。

 

預防：對于原發性遺傳性原因所致的Ⅰ型RTA，尚無有效預防措施。

 

而繼發性疾病的預防應從治療基礎疾病入手，控制其發展致腎小管性酸中毒。

 

對已病患者要積極治療，防止病情進展，爭取預后良好。

 

流行病學本病可發生于任何年齡，以20～40歲占多數。

 

75%為成人患者，70%患者為女性，可有腎性佝僂病或骨軟化癥、腎鈣化和(或)腎結石等。

 

原發性者常為散發性，繼發性者可繼發于多種疾病。

 

引用：http://big5.wiki8.com/yuanduanshenxiaoguanxingsuanzhongdu_36657/