【醫學百科●變形性骨炎】

楊籍富

【醫學百科●變形性骨炎】

 

拼音

 

biànxíngxìnggǔyán

 

英文參考

 

osteitisdeformans;Paget'sdisease

 

疾病別名Paget骨病,佩吉特骨病,畸形性骨炎,scleromalacia,Pepet@@@@sdisease

 

疾病代碼ICD:M88.9

 

疾病分類內分泌科

 

疾病概述變形性骨炎(osteitisdeformans)又稱Paget骨病或畸形性骨炎。

 

本病以中老年多見。

 

少數無癥狀。

 

多數病人起病時有背痛、股骨、顱骨或脛腓骨疼痛，頑固而強烈的頭痛和顱骨壓痛與顱骨損害、顱底陷入或顱高壓有關。

 

疾病描述變形性骨炎(osteitisdeformans)又稱Paget骨病或畸形性骨炎。

 

該病是骨重建(boneremodeling)異常所致的臨床綜合征，其病變特點是過多的破骨細胞失控制后引起高速骨溶解，并導致成骨細胞增多和骨形成過多，生成的骨組織結構脆弱。

 

骨鹽及膠原的轉換率顯著增高，致使骨局限膨大、疏松，易發生病理性骨折；

 

骨周圍血管增生或出現骨肉瘤。

 

變形性骨炎的病變侵蝕廣泛，全身骨骼均可受累。

 

好發部位是股骨、脛骨、顱骨、脊椎的腰骶部及骨盆。

 

癥狀體征本病以中老年多見。

 

少數無癥狀。

 

多數病人起病時有背痛、股骨、顱骨或脛腓骨疼痛，頑固而強烈的頭痛和顱骨壓痛與顱骨損害、顱底陷入或顱高壓有關。

 

顱骨增大，以面骨為明顯，形成“獅面”。

 

脊柱可強直或出現畸形，嚴重者有駝背、膝內翻、下肢外旋、脛骨前彎、髖關節強直等。

 

病變處常發生病理性骨折。

 

椎體畸形壓迫脊髓可引起截癱。

 

頭顱病變可導致顱底陷入癥。

 

髖部病變時步態異常，活動障礙。

 

心血管鈣化則引起心瓣膜功能不全，高血壓和充血性心衰。

 

伴發骨肉瘤時，局部腫脹，疼痛和壓痛明顯。

 

疾病病因變形性骨炎又稱Paget病，為一種原因未明的慢性侵襲性代謝性骨病。

 

有人以糖皮質醇激素和水楊酸類能緩解癥狀為由，提出炎癥學說，但其本質并非炎性浸潤。

 

后來，在病變骨組織的多核破骨巨細胞和破骨細胞內發現包涵體，但目前尚未明確這種包涵體的確切性質與意義。

 

至于免疫功能紊亂、結締組織缺陷以及鈣磷代謝調節失常等學說均缺乏足夠的證據。

 

病理生理溶骨期的骨組織輕而軟，富含血管。

 

硬化期的骨骼肥大變硬。

 

鏡下破骨細胞和成骨細胞均顯著增多，骨髓為纖維結締組織侵襲，骨皮質和髓質分界不清，結構雜亂，呈“鑲嵌構象”(mosaicpat-tern)。

 

病灶邊緣出現破骨性骨吸收，其后方為成骨性再生。

 

破骨細胞顯著增大，胞核極多，有時多達100個以上，成骨細胞亦明顯增多，核大，有明顯核仁及異染色質，核緣內陷。

 

硬化性變形性骨炎的組織病理改變可與甲旁亢類似，但破骨細胞的上述改變仍較明顯。

 

診斷檢查診斷：患者有典型的臨床表現，X線改變和組織學證據時，診斷容易。

 

血清ALP正常或升高，尿羥脯氨酸亦常增高，但血鈣、磷、鎂和PTH一般正常，骨病變廣泛或合并原發性甲旁亢時可有高鈣血癥和高尿鈣癥。

 

本病合并或伴發關節病變，心血管病變、高鈣血癥、痛風、假痛風及骨腫瘤時，臨床表現和X線改變較復雜，應注意鑒別。

 

CT檢查對于觀察脊椎和骨盆病變有一定意義。

 

MRI能清楚顯示脊椎和顱骨病變與周圍組織的關系，必要時也可用18F及99mTc標記的多磷酸鹽掃描協助診斷。

 

實驗室檢查：血ALP升高有助于本病的診斷，但正常時不能排除其可能。

 

部分病人血鈣升高，血磷稍低。

 

血中骨源性堿性磷酸酶水平和尿羥脯氨酸增加。

 

血鈣、磷、鎂和PTH一般正常。

 

1.血堿性磷酸酶(ALP)血ALP水平與病變范圍和病變的活動程度有關。

 

體積小的骨骼病變(約為10%左右)ALP正常。

 

顱骨病變時ALP升高。

 

如并發骨肉瘤，ALP可急劇增高，酸性磷酸酶和5-核苷酶也可升高。

 

2.尿羥脯氨酸(HYP)正常人在低明膠飲食時的尿羥脯氨酸的排泄量低于50mg/d，而變形性骨炎患者因其骨重建旺盛，尿羥脯氨酸排泄量可高達2000mg/d。

 

此外，尿羥賴氨酸也能反映骨重建活動的水平和本病的病變程度。

 

3.血鈣、磷、鎂和PTH一般正常。

 

約15%～20%的患者因骨重建對鈣的需求增加，血鈣廓清加速導致血PTH上升。

 

骨受侵部位廣泛的患者或合并原發性甲旁亢時有高血鈣癥和高尿鈣癥。

 

其他輔助檢查：1.X線的表現較復雜，可歸納為下列數點：①骨質破壞，骨小梁粗糙稀疏，伴局限性骨質疏松，晚期的骨皮質與髓質腔界限不清，結構模糊如網狀；

 

②骨干增粗，膨大，彎曲變形，呈腰刀狀；

 

③顱骨局限性骨質疏松，伴棉絮狀增生，內外板界限消失，顱縫模糊，頭顱增大；

 

④椎體呈柵欄狀和方框狀改變；

 

⑤長骨溶骨性病灶有時呈V形；

 

⑥骨盆連緣和弓狀線增厚，出現邊緣征；

 

⑦髖關節間隙變窄，骨質增生，短骨增粗；

 

⑧病變區病理性骨折。

 

2.破骨細胞和成骨細胞活動均增強，破骨細胞內可找到核內包涵體。

 

硬化期的骨組織像缺乏特異性，但可發現新舊骨質混雜的鑲嵌征象和破骨細胞的特征性改變。

 

本病常伴有各種骨腫瘤、如骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤、網織細胞肉瘤、巨細胞瘤和多發性骨髓瘤等，可能與染色體18q21～22的雜合子丟失有關，此部位的腫瘤抑制性位點丟失和家族性擴張性肌溶解(familialexpansileosteolysis)基因激活可導致變形性骨炎并肉瘤的發生。

 

此外，亦可與原發性甲旁亢并存。

 

鑒別診斷多數變形性骨炎患者常無臨床癥狀，故在疾病的中、早期診斷較為困難。

 

診斷中對下列臨床癥狀者應懷疑變形性骨炎并應做進一步檢查：①頭顱逐年增大，伴有耳聾或其他顱神經受損癥狀；

 

②上肢或下肢出現進行性加重的弓狀畸形；

 

③原因不明的病理性骨折；

 

④不明原因的血ALP增高。

 

X線檢查有助于診斷受累及病灶區。

 

骨端受累、溶骨區界限銳利、楔形透光區、廣泛性硬化、骨體積增大、骨小粱變粗等有助于與其他疾病鑒別。

 

廣泛的骨密度增加應與骨轉移癌(尤其是前列腺癌骨轉移)、骨髓纖維化、腎性骨病、氟骨癥、纖維異常增殖癥和結節性硬化癥鑒別。

 

變形性骨炎累及顱骨時可出現顱骨肥大，應與額骨內板肥厚癥、纖維異常增殖癥、貧血和骨轉移癌等鑒別。

 

本病盆骨硬化呈非對稱性或單側分布、受累骨增大、骨小粱增粗。

 

累及脊椎時，病變椎體呈框架征，四周濃密。

 

血管瘤所致者表現為縱向骨小粱增粗，腎性骨病除有腎臟本身的疾病外。

 

特征為橄欖球衣狀脊椎。

 

治療方案輕型患者如無癥狀，不需治療或僅作對癥處理。

 

骨損害廣泛時需作下述治療。

 

1.藥物治療(1)降鈣素：用量較一般大，開始每天皮下或肌注鮭魚降鈣素100U(40mg)，數周后改為隔天100U。

 

骨病基本消失后逐漸減至每周100～200U。

 

療程至少1年，有時需長期應用。

 

(2)磷酸鹽：EHDP(disodiumethane-1hydroxyl-1，1-diphosphate；

 

disodiumetidronate)，口服20mg/(kg?

 

d)，用藥時間依病情而定，一般為0.5～1年。

 

磷酸鹽宜與降鈣素合用。

 

(3)普卡霉素：具有降低血鈣，抑制骨代謝作用。

 

靜滴15～25μg/(kg?

 

d)，連用7～10天，無明顯副作用者可酌情再繼續應用，亦可以較小劑量連用數周，或用較大劑量每1～2周靜滴1次。

 

本藥的主要副作用是消化道反應，一過性肝腎損害及骨髓抑制等。

 

(4)氟化鈉：作為輔助治療，一般與維生素D等合用。

 

(5)其他藥物：包括鈣劑、維生素D、氫氧化鋁、胰高糖素、放射菌素D和吲哚美辛(消炎痛)等，但療效均未肯定。

 

2.手術治療顱底陷入癥可考慮枕下開顱減壓。

 

有交通性腦積水時可行腦室-頸靜脈分流術，椎板減壓和椎孔成形術可解除脊髓壓迫或神經根壓迫癥狀。

 

長骨骨折應作相應處理，有畸形者可行截骨手術等。

 

并發癥主要有骨折、腰腿痛、關節病變、心血管異常、耳聾、眼和皮膚病變及高尿酸血癥等。

 

1.骨折主要有3種類型的骨折：即裂紋骨折、長骨斷裂和椎體壓縮性骨折。

 

可在輕微外傷或無外傷情況下發生，骨折不愈合率達40%。

 

2.腰腿痛可能是繼發性小關節炎或病理性骨折所致。

 

3.關節病變與變形性骨炎相伴的關節病變有關節畸形、退行性關節病變、軟骨鈣鹽沉積和假性痛風、鈣化性關節周圍炎等。

 

骨病變畸形可能導致關節畸形，但變形性骨炎本身很少侵犯關節軟骨面；

 

當骨畸形累及髖關節相鄰部位時，因運動應力異常可導致關節異常磨損，軟骨缺損，而下層出現假血管瘤樣物，晚期出現髖臼內陷。

 

膝關節也有類似情況，在遠離病灶的部位可出現鈣化，與病變的擴展無關。

 

4.心血管異常變形性骨炎累及骨骼達30%以上時或單獨累及顱骨時可出現心排出量增加，血管鈣化阻塞導致血流量增加。

 

重癥變形性骨炎常并發心瓣膜鈣化及相關病變。

 

主動脈狹窄達30%，完全性房室傳導阻滯、不完全性房室傳導阻滯、束支傳導阻滯和左室肥厚的發生率分別為11%、11%、20%和13%，重度顱底陷入時可伴有動脈“竊血”綜合征。

 

5.耳聾顱骨外板增生可引起顱底孔道變窄。

 

壓迫顱神經，其好發部位為顳骨巖部，故常合并聽神經功能障礙，導致感覺性聽力喪失、中耳骨化和慢性炎癥等病變，或導致視盤水腫、眼肌病變、突眼，視神經萎縮及失明。

 

6.高鈣血癥和高鈣尿癥僅見于一些病變廣泛和長期不活動者。

 

此外，有些病人因尿酸過多可導致高尿酸血癥，部分病人可出現腎石病高鈣血癥和高鈣尿癥，可能與合并原發性甲旁亢或與廣泛性骨損害有關。

 

7.惡性病變變形性骨炎并發肉瘤約占1%，多數為骨肉瘤，亦可為纖維肉瘤或其他類型的肉瘤，繼發性骨巨型細胞瘤少見。

 

變形性骨炎合并骨肉瘤(Paget骨肉瘤)主要發生于變形性骨炎的老年患者伴多骨損害時，Paget骨肉瘤應與轉移性骨腫瘤鑒別，約1%的變形性骨炎合并骨肉瘤，但本病患者發生骨肉瘤的幾率為正常人的數千倍以上，其發病機制未明。

 

有人認為與染色體18q體質性雜合子丟失(lossofconstitutionalheterozygosity，LOH)有關。

 

Hansen等發現，在染色體18q的18S60和18S42之間含有腫瘤抑制位點。

 

丟失這些位點可導致骨肉瘤的發生。

 

同時這一部位也是家族性變形性骨炎和家族性擴張性骨溶解(familialexpansileosteolysis，FEO)的基因位點，故變形性骨炎易并發肉瘤。

 

變形性骨炎的病因存在不均一性，除18q外，還存在其他的遺傳位點。

 

預后及預防預后：伴發肉瘤患者有骨痛、腫脹和病理性骨折，預后很差，目前尚無有效治療的藥物，化療和手術僅能控制癥狀，而對病變本身無明顯療效。

 

放射治療和截肢可減輕疼痛。

 

術后5年的存活率為5%～8%。

 

預防：Gold等對2000例變形性骨炎患者進行了健康自我評定(self-ratedhealth，SRH)的現狀進行調查.并與綜合性的SRH研究結果進行相關性分析。

 

結果發現，調查的總體回歸模型與綜合研究結果相關，而病人調查結果認為，家庭對病人的幫助滿意程度、活動功能的局限、病情的壓力和憂慮癥狀有著潛在的可調節性，有助于提高患者的健康感知程度，有利于提高生活質量和延長壽命。

 

流行病學本病初期多無癥狀。

 

X線證實有Paget骨病的病人有明顯癥狀的僅約2%。

 

初次就診年齡多在40歲以上(尚未見18歲以下的病例報道)。

 

男女發病無明顯性別差異，但本病的地域分布明顯。

 

以歐、美和大洋洲地區多發。

 

美國初級衛生和營養檢測調查(NHANES-1)報道的骨盆Paget骨病患病率為0.71±0.18%，老年人發病率明顯高于青年人，65～74歲人群的患病率為3.32±0.54%，但黑人和白人的發病率無差異。

 

美國Paget骨病的總發病率不低于1%，有的地區超過2%。

 

英國和德國居民的發病率可能更高。

 

英國1994年的調查結果顯示，與20年前相比，本病的發病率有明顯下降趨勢，發病率下降的原因可能與環境因素有關，但原因未明。

 

歐洲、地中海沿岸地區和中東地區的發病率低于上述地區，非洲和亞洲此病少見。

 

近五年來，北京、河北、河南、山東、甘肅及臺灣等省均有該病的報道。

 

本病具有家族遺傳特點，有陽性家族史者約15%。

 

引用：http://big5.wiki8.com/bianxingxingguyan_37067/