【醫學百科●老年呼吸衰竭】

楊籍富

【醫學百科●老年呼吸衰竭】

 

拼音

 

lǎoniánhūxīshuāijié

 

疾病分類急診科

 

疾病概述任何原因引起的呼吸功能嚴重損害，導致機體缺氧，伴有或不伴有二氧化碳潴留，從而發生一系列病理、生理變化和臨床表現的綜合，稱為呼吸衰竭。

 

特別是患有慢性疾病的老年人，當原有疾病加重或出現呼吸困難、發紺或淺表靜脈充血時，千萬要及時去看醫生，以免失去治療時機。

 

癥狀體征常見的臨床表現為基礎疾病的臨床表現加上低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現。

 

呼吸困難是臨床最早出現的癥狀，當血液中還原血紅蛋白絕對值超過50g/L，一般就可以出現紫紺體征。

 

當二氧化碳潴留時，病人會出現頭痛、心率增快，煩躁不安，意識混亂，焦急，結膜的充血和撲翼樣震顫。

 

老年慢性呼吸衰竭的臨床特點老年人各臟器的老化，尤其是存在慢性肺臟疾病時，使其臨床表現亦不典型。

 

咳嗽咳痰輕微，高齡老人可無咳嗽、咳痰。

 

煩躁不安、反應遲鈍或神志恍惚等神經癥狀常較處處。

 

有資料表明，老年人呼吸衰竭時呼吸困難者僅為45.5％，但意識障礙發生率明顯較中青年人高。

 

老年人易發生呼吸衰竭，從基礎疾病開始演變成呼吸衰竭，在老年人中，第5年為63％，中青年為57％，不少患者急性呼吸衰竭是首發癥狀，而且對缺氧和二氧化碳潴留耐受。

 

由于常年生存在低樣和高碳酸血癥狀態下，可以引起胃腸黏膜糜爛，一旦應激反應，易合并多臟器功能衰竭。

 

疾病病因（一）呼吸系統解剖生理退化改變這是老年人呼吸衰竭發病率高的基礎。

 

如同樣的病原、相同大小及部位肺部感染，非老年患者很少并發呼吸衰竭。

 

特別是高齡患者，急性呼吸衰竭常是肺部病變的首發癥狀。

 

（二）阻礙外呼吸氣體交換凡能阻礙空氣與肺內血液進行氣體交換（即外呼吸）的任何病因均可引起呼吸衰竭。

 

老年人因免疫功能地下，腫瘤、感染及自身免疫等疾病得益感性運比非老年人高。

 

COPD的老年人常因上呼吸道感染誘發呼吸衰竭。

 

缺血性心臟病的老年人常因左心衰竭并發肺水腫時合并呼吸衰竭；

 

腦及脊髓的腫瘤，出血及感染等使呼吸異常引起的急性呼吸衰竭，以老年人居多。

 

診斷檢查老年人呼吸衰竭發展迅猛，死亡率極高，降低死亡率的關鍵在于早期診斷及正確的治療。

 

主要診斷依據如下：1、呼吸系統疾病或其他導致呼吸衰竭的病史2、與有缺氧和二氧化碳潴留有關的表現3、血氣分析是主要依據。

 

在海平面上吸空氣時，PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2正常或略低于Ⅰ型呼吸衰竭。

 

PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2大于50mmHg（6.6Kpa）時為Ⅱ型呼吸衰竭。

 

預后預后主要根據基礎病情決定。

 

因阿片或鎮靜劑過量引起的急性呼吸衰竭預后良好。

 

因COPD引起的急性呼吸衰竭不須插管和機械通氣治療的患者近期預后較好。

 

ARDS伴有敗血癥的呼吸衰竭者預后極差，死亡率達90％，對老年人來講，所有原因引起急性呼吸衰竭能撤機的存活率為62％能出院的存活率達到43％，出院后1年存活率達到30％。

 

治療方案（一）呼吸支持治療：呼吸支持包括非通氣支持和通氣支持治療1、非通氣支持急性呼吸衰竭的治療主要是確保重要器官的氧氣充足供應。

 

吸入氧的最低濃度是使血氧飽和度達90％（PO260mmHg）。

 

對于阻塞性氣道疾病所致呼吸衰竭，通常通過鼻導管（1—3L/min）或文圖里管（24％—28％）給予低流量氧氣吸入。

 

氧氣治療必不可少，氧療是治療本病的重要手段之一。

 

2、通氣支持通氣支持主要是維持氣道的開放和確保肺泡足夠的通氣，可以分為面罩（非創傷性）、器官插管和機械通氣。

 

（1）非創傷性的正壓通氣（NPPV）：通過連續呼吸機的全面罩貨幣導管提供已經程度COPD患者高碳酸血癥呼吸衰竭的一線治療。

 

許多研究表明IPPV可以減少插管和減少呼吸衰竭患者ICU的住院時間。

 

雙相正壓通氣（BiPAP），可以改善COPD患者的血氧水平，提高血氧分壓、血氧飽和度和改善組織細胞缺氧。

 

BiPAP可以減少插管和減少呼吸衰竭患者呼吸，即吸氣時，通常選用一個較高的吸氣壓（IPAP），幫助患者克服氣道阻力和胸廓回縮彈力，不費勁地吸入充足的潮氣量，減少呼吸做功并降低氧耗量，當病人呼氣時，BiPAP呼吸機又能立即調到一個較低的呼氣壓（EPAP），使患者輕易呼出氣體。

 

不僅如此，適當的呼氣正壓還能提供呼氣末正壓（PEEP）作用，防止肺泡萎陷，使血氣得到進一步交換。

 

壓力支持通氣不僅同步性能好，進而改善缺氧，減慢呼吸頻率及心率，而且同時改善通氣使呼吸肌得到休息，防止呼吸肌疲勞，進而改善缺氧，減慢呼吸頻率及心率，改善PaO2、氧飽和度（SaO2），血壓和心功能也得以改善，這是一般的吸氧方法無法達到的效果。

 

老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭者使用BiPAP呼吸機，具有無創、簡單、易接受等優點，適合早、中期呼吸衰竭患者使用。

 

但是，BiPAP呼吸機對于支氣管和肺部感染嚴重、氣道分泌無較多或氣道有梗阻者不適用。

 

BiPAP呼吸機械也許存在氣道濕化，吸痰引流、吸入氧氣（FiO2）調節等功能缺陷的不足。

 

（2）氣管插管：氣管插管的適應證為：①補充氧氣仍然有低氧血癥②上氣道阻塞③氣道保護受到損害④不能有效清除氣道分泌物⑤呼吸性酸中毒○6呼吸停止。

 

一般來說，緊急情況時優先選擇使用經口氣管內插管而不使用經鼻氣管內插管。

 

經口氣管內插管更簡易、更快、創傷小。

 

（3）機械通氣：機械通氣的適應證為：①呼吸停止②急性高碳酸血癥經治療不能糾正者③嚴重的低氧血癥。

 

幾種正壓通氣模式可供利用。

 

可控制機械通氣（CMV）或輔助/控制/A/C的模式為呼吸機設定每分鐘給予最少的呼吸次數；

 

在過于特定呼吸容量下，患者誘發呼吸機給予額外呼吸。

 

同步間歇指令通氣（SIMV）的模式為呼吸機設定每分鐘給予呼吸次數，患者并可以進行額外的呼吸。

 

臨床常翁的通氣模式還有壓力支持通氣模式（PSV）壓力控制通氣（PCV）模式和持久正壓通氣模式（CPAP），呼氣末正壓通氣（PEEP）模式則用于彌散性肺實質疾病，例如ARDS呼吸衰竭時。

 

COPDⅡ型呼吸衰竭患者經吸氧、內科藥物治療不能改善呼吸衰竭，如果高碳酸血癥繼續惡化、且合并酸中毒與意識障礙失常需要機械通氣治療。

 

呼吸微弱者實施機械通氣直接用A/C模式，有一定呼吸力量者可用PSV＋SIMV模式，在短時間內（2-4h）大量排出體內潴留的CO2并解除機體的缺點一氧狀態，迅速扭轉病情惡化的趨勢。

 

COPD患者因氣阻力增加致呼氣末氣道陷閉和肺的彈性會縮力減弱，使呼氣末肺泡內滯留的氣體形成一定正壓，即內源性呼吸末正壓（PEEPi），有資料表明COPD在緩解期與發作期均存在PEEPi，其壓力范圍大致在1—19cmH2O，機械通氣時可用PEEP無以對肯PEEPi，減少患者的呼吸功耗。

 

（4）機械通氣的并發癥：機械通氣潛在的并發癥不少。

 

氣管套管頂端移位至主支氣管可以導致對側肺不張和插管側的肺過度膨脹。

 

氣壓傷可以表現為皮下氣腫、縱隔積氣、胸膜下氣腫、氣胸、或全身性空氣栓塞。

 

由于肺泡過度膨脹引起微笑的肺實質損傷是另外一種潛在的傷害，避免氣壓傷的策略包括通過給予低機械潮氣量或呼吸頻率，有意維持低通氣即“可容許的高碳酸血癥”。

 

急性呼吸性堿中毒是由過度通氣所致。

 

胸腔壓升高引起的低血壓是由于全身靜脈返回到心臟的血液減少引起，多發生在使用PEEP的患者中。

 

Depletion呼吸機相關性肺炎是呼吸機使用的另外一個嚴重并發癥。

 

（二）呼吸興奮劑的應用在保證氣道通暢地減少氣道阻力，消除肺間質水腫，控制感染等措施的同時，應用適量的呼吸興奮劑（尼可剎米、多沙普侖等）可能有一定療效。

 

但呼吸興奮劑增加通氣量的同時，也增加呼吸功，使代謝率上升，故通氣量增加的效應可能被抵消。

 

如果長期應用，使呼吸肌疲勞，得不償失。

 

（三）一般支持治療老年呼吸衰竭病人一般病程長，病情復雜，進食少，消耗大，存在一定程度營養不良，不足夠的營養非常重要。

 

盡量通過腸道補充營養，亦可腸外補充營養。

 

同時，注意補充維生素和多種微量元素。

 

低血鉀和低血磷可以加加重由于呼吸肌物理引起的低通氣。

 

腸內營養支持的實施方法：每日能量的供給即能量需要量的估計是先根據患者的性別、年齡、身高、體重計算基礎能量消耗（BEE）。

 

即：男BEE（kJ）＝〔66＋13.7×體重（kg（＋5×身高（cm）－6.8×年齡（歲））×4.84，女BEE（kJ）＝〔655＋9.6×體重（kg）＋5×身高（cm）－4.7×年齡（歲）〕×4.184。

 

通常多以BEE乘應激系數集散患者所需能量，呼衰患者由于呼吸功能的需求及校正營養不良等項消耗能量，此值相當于他本人BEE的65％，因而用BEE＋0.65×BEE來估算其實際所需能量，能量的提供要高于一般患者。

 

三大營養素分配及實施方法：糖按總能量的50％供給，進食或輸注過多的糖可產生CO2，呼吸商增大，加重通氣負擔。

 

蛋白質至少每日每公斤體重供給優質蛋白1g，熱比為15％—20％，對于高分解代謝和營養不良患者需補給2.3g/d?

 

mg優質蛋白，經過合理有效的營養支持，血清總蛋白和白蛋白升高，低蛋白血癥得以糾正，機體的抵抗力和免疫力能有所提高。

 

對于老年呼衰患者給予有效的營養支持治療可明顯的減少感染和呼吸衰竭的發生率，降低病死率，可使臨床治療達到事半功倍的效果。

 

（四）對癥治療1、控制感染上呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭最常見誘因，非感染因素誘發的呼吸衰竭常常很快感染，幾乎所有的病人都影響使用抗生素。

 

特別是老年人機體免疫力功能低下，早期，有效的控制感染更為重要。

 

在應用廣譜強效抗生素的同時，應注意二重感染，反復查痰、尿、糞便。

 

2、解除支氣管痙攣和保持呼吸道暢通對合并有氣道高反應性者，支氣管解痙治療是必要的。

 

對物理咳嗽而痰又粘稠患者應積極排痰處理，包括：拍擊背部、霧化吸入，黏液稀化劑，間斷鼻氣管吸引等。

 

3、糾正酸堿失衡和電解質紊亂呼吸衰竭引起的酸堿失衡以呼吸性酸中毒最常見，主要依靠改善通氣，促進二氧化碳排出來糾正。

 

如果pH過低pH＜7.2時，伴代謝性酸中毒時，應當適當補堿。

 

電解質紊亂往往與酸堿失衡相互影響，最常見的電解質紊亂是低氯、低鉀、高鉀、低鈉等。

 

酸中毒時多為高鉀、隨著酸中毒的糾正則血鉀減低。

 

低鉀、低氯時呈堿中毒。

 

應根據病情變化及時調整。

 

4、并發癥的處理：必須注意預防與缺氧相關并發癥。

 

應激性急性胃炎和潰瘍可以通過給予硫糖鋁、抗酸劑，或組胺H2拮抗劑，或質子泵抑制劑來預防。

 

如合并心衰、強心劑用量宜小。

 

深靜脈血栓及肺栓塞可以通過皮下給予肝素（300U/12h）或在肢體遠端放置順序加壓裝置來預防。

 

特別提示1、飲食護理，鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（安置胃管患者應按胃管護理要求）。

 

2、保持病室整潔、通風，每日2次。

 

3、正確留取各項標本。

 

4、嚴格控制陪客和家屬探望。

 

勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。

 

引用：http://big5.wiki8.com/laonianhuxishuaijie_39010/