【醫學百科●控制性低溫】

楊籍富

【醫學百科●控制性低溫】

 

拼音

 

kòngzhìxìngdīwēn

控制性低溫是一種將機體體溫降低到一定程度以求達到降低機體代謝、保持或延緩細胞活動的方法。

 

對生理的影響機體對低溫的反應：當外界溫度降低時，機體為保持恒溫而發生應激反應。

 

反應以交感神經興奮為主，機體耗氧量劇增，最高可達正常的7-8倍。

 

臨床表現：肌肉戰粟、膚毛豎立、毛孔收縮及瞳孔散大；

 

呼吸激動；

 

血壓升高、心率增快。

 

當外界溫度持續保持在低水平，機體無法保持產熱與散熱平衡時機體體溫逐漸降低。

 

(一)中樞神經系統1、耗氧量降低：體溫25℃時，腦組織的耗氧量僅為正常體溫的1/3。

 

2、腦血流降低：體溫降低1℃，腦血流降低6%~7%。

 

3、腦血管阻力增加：體溫25℃時，腦血管阻力約為正常的2~3倍。

 

4、顱內壓降低：體溫降低1℃，顱內壓降低5%。

 

5、腦實質容積縮小：體溫25℃時，腦實質容積縮小4%。

 

6、腦電圖：隨體溫下降，腦電圖出現電壓下降、頻率減慢直至腦電消失。

 

7、腦耗氧量降低：體溫降低1%，腦耗氧量降低5%。

 

(二)循環系統1、心率隨體溫降低而減慢，體溫降至25℃時，心率可降至降溫前的一半。

 

2、出現各種心律失常，以節性心律、室性或房性期前收縮常見，一般無不良后果。

 

房室傳導阻滯為預后不良的表現，如不易糾正應停止降溫。

 

室顫為低溫的最嚴重心律失常，應極力避免出現。

 

30℃以上很少出現室顫，28℃以下室顫發生率增加，最易發生室顫的體溫為26~24℃。

 

3、心臟做功明顯降低。

 

4、心輸出量降低。

 

(三)代謝變化1、葡萄糖利用能力降低。

 

體溫達30℃后，葡萄糖的利用能力已近完全喪失。

 

2、全身耗氧量降低。

 

體溫34℃時，耗氧量已明顯減少；

 

體溫30℃時，耗氧量降低一半；

 

體溫23℃時，耗氧量為正常的16%。

 

3、血液ph值變化：表現為代謝性酸中毒與呼吸性堿中毒，以代謝性酸中毒為主。

 

一般復溫后可逐漸自行緩解。

 

4、藥物代謝減緩，肝解毒功能抑制。

 

嗎啡、巴比妥類藥物在低溫條件下作用增強；

 

低溫時肌松劑不敏感，復溫時可出現再箭毒化；

 

低溫時機體對血管收縮藥不敏感，復溫后可引起血壓急劇升高。

 

5、氧解離曲線左移，氧解離下降，但由于全身耗氧量降低，不致發生細胞缺氧。

 

6、輸入庫存血時易發生高血鉀，引起心肌收縮無力，嚴重者可發生心跳停止。

 

(四)其它1、肝功能：膽汁分泌抑制，肝糖原含量降低，肝血流量減少。

 

2、腎功能：腎血流量及腎小球濾過率降低，腎小管的分泌和重吸收功能降低。

 

3、內分泌：甲狀腺、腎上腺及垂體功能均受不同程度的抑制，尤以甲狀腺和腎上腺明顯。

 

4、呼吸解剖死腔及生理死腔增加，但一般不增加co2排出。

 

5、血小板降低，出血時間延長，造成手術創口滲血。

 

適應證1、與體外循環配合行心內手術。

 

2、中等度低溫(32~28℃)可為短小的心內手術創造條件。

 

3、大血管手術必須阻斷動脈主干時保護遠心端的臟器。

 

4、神經外科應用低溫以延長阻斷腦循環的時間，降低顱內壓，減輕腦水腫。

 

5、用于臨床其他方法難以控制的高熱。

 

6、腦復蘇。

 

常用方法(一)體表降溫1、冰水浸浴法：將麻醉后的病人浸浴于2-4℃的冰水內。

 

該法降溫迅速，身體各部降溫較一致。

 

2、冰袋法：將冰袋置于病人頸部、腋窩、腹股溝及國窩等大血管處。

 

該法降溫較慢，適合小兒的降溫，成人常用于發熱的物理降溫。

 

3、變溫毯法：將病人置于特制的變溫毯內。

 

該法降溫較慢，但實施比較方便容易。

 

4、冷空氣法：將病人置于塑料箱內，將空氣降溫或升溫后吹入。

 

該法降溫慢且設備要求及實施繁復，臨床很少使用。

 

(二)體腔降溫將冰鹽水注入胸腔或腹腔，可使體溫迅速降低，復溫時采用溫鹽水(35-42℃)。

 

該法操作復雜，目前已不用。

 

(三)體外降溫1、動脈-靜脈降溫法：將血液由動脈引出，流經降溫裝置，回輸入靜脈。

 

該法增加右心負擔，影響血流動力。

 

2、靜脈-靜脈降溫法：將靜脈血(一般為上腔靜脈)引出，流經降溫裝置，利用壓力泵將降溫后的血液回輸入另一靜脈(一般為大隱靜脈)。

 

該法降溫迅速且易于控制溫度。

 

3、體外循環法：利用體外循環技術，降溫迅速、安全，為目前廣泛采用的方法。

 

注意事項1、降溫中寒戰(防御反應)的預防：全身麻醉復合肌肉松弛劑；

 

輔助應用神經節阻滯劑、丙嗪類藥物、安神藥。

 

2、降溫中的體溫測定：采用多點測溫。

 

測溫部位包括：腋下（體表溫度）、直腸（內臟溫度）、食道（心臟溫度）、口咽或鼓膜（腦溫度）。

 

3、體溫的“再度下降的”：體表降溫因周身各部降溫速率不一致，停止主動降溫后體溫仍會繼續下降。

 

此現象以冰水浴法明顯，降溫至34－32℃后，將病人從冰水中取出，體溫仍可繼續下降2－6℃。

 

促進此現象的因素包括：降溫迅速，小兒、老年及肥胖病人，應用丙嗪類藥物。

 

4、降溫后約1－2小時開始自行復溫，約1℃/小時。

 

如果未如期復溫應注意循環功能是否發生障礙。

 

5、降溫中密切觀察病人的心率、心律、血壓、氧和情況，并詳細記錄及分析。

 

血壓監測一般采用動脈內直接測壓法。

 

6、復溫：32－28℃之間的低溫，經2－3小時的手術后多已恢復到30℃以上，可以自行緩慢復溫，無需主動復溫。

 

發生心律紊亂無法糾正或循環功能障礙者應即刻采用降溫方法相反的方向予以升溫。

 

并發癥及處理（一）室顫為低溫時最嚴重的并發癥，一旦發生臨床處理較為困難。

 

影響因素：1、溫度：30℃以上很少發生；

 

28－26℃時發生率增加；

 

25℃時極易發生；

 

20℃以下幾乎全部發生。

 

2、循環間斷與間斷時間：術中循環間斷室顫發生率增高，間斷越過0分鐘室顫發生率明顯增加。

 

3、手術：室間隔或右室切開較房間隔或肺動脈瓣手術的室顫發生率高。

 

4、心臟條件：心室負荷過重，過度充盈。

 

5、血液ph值：酸中毒較易發生室顫，應在阻斷循環前及時糾正。

 

6、電解質平衡：高血鈣及低血鉀者室顫發生率增加。

 

7、兒茶酚胺類制劑可增加心臟的應激性，觸發室顫。

 

（二）復溫休克1、復溫過速時機體耗氧迅速增加，各器官功能未恢復正常，因此形成全身代謝障礙。

 

2、臨床表現為低血壓、周圍循環遲滯、心率增快、心輸出量銳減、呼吸困難。

 

血氣分析可見明顯的代謝性酸中毒。

 

3、治療首先應減緩復溫速率，其他同一般抗休克治療。

 

（三）其它并發癥1、血小板減少。

 

2、局部組織凍傷、燙傷；

 

小兒可發生皮下脂肪硬結及壞死。

 

引用：http://big5.wiki8.com/kongzhixingdiwen_102386/