【醫學百科●外傷性氣胸】

楊籍富

【醫學百科●外傷性氣胸】

 

拼音

 

wàishāngxìngqìxiōng

因胸部外傷造成胸膜腔內積氣，稱為外傷性氣胸。

 

多由于嚴重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發生。

 

多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。

 

外傷性氣胸的發生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。

 

肋骨骨折時常發生氣胸，多合并血胸，根據空氣通道狀態。

 

胸膜腔壓力改變，及對呼吸回流影響的程度，將外傷性氣胸分為以下三類。

 

一、閉合性氣胸：胸壁或肺的傷口，當空氣進入胸膜腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進入。

 

胸膜腔壓力仍低于大氣壓。

 

傷側肺部分壓縮，健肺可代償功能，故對呼吸回流影響可較輕。

 

二、開放性氣胸：胸壁或肺的傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外界相通。

 

胸膜腔壓力等于大氣壓。

 

傷側肺萎縮，傷側胸膜腔壓力高于健側，使縱隔向健側移位健肺亦有不同程度壓縮。

 

開放性氣胸的嚴重性取決于傷口的大小。

 

胸壁傷口直徑大于聲門（成人２．７５ｃｍ），出入空氣量多造成呼吸回流嚴重紊亂。

 

胸壁傷口越大，病勢越嚴重，死亡率越高。

 

三、張力性氣胸（高壓性氣胸）：胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，致使傷側胸膜腔內氣體不斷增加，胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高于大氣壓。

 

傷側肺完全壓縮，縱隔推向健側，使健側肺也受壓，通氣量大大減少。

 

由于縱隔移位，胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成回心血量和心搏出量減少，引起呼吸回流衰竭。

 

因上、下腔靜脈和右心房與右側胸腔毗鄰，故右側張力性氣胸比左側更為危險。

 

有時胸膜腔內的高壓空氣進入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等皮下氣腫。

 

以上各種氣胸，尤其是開放性和張力性氣胸，如果污染較重，處理不當，容易造成肺突變、肺感染或膿胸。

 

臨床表現（一）閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小于３０％，可無明顯癥狀。

 

肺壓縮大于３０％，可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。

 

體征：肺壓縮小于３０％，可無明顯體征。

 

肺壓縮大于３０％，傷側呼吸運動減弱，氣管、心濁音界向健側移位。

 

傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。

 

當合并血氣胸時，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。

 

（二）開放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難，甚至紫紺或休克。

 

體征：呼吸急促，胸壁有開放性傷口，并可聽到空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮吸聲。

 

氣管、心濁音界移向健側。

 

傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失。

 

（三）張力性氣胸：呼吸極度困難，進行性加重，紫紺甚至休克。

 

體征：煩燥不安，紫紺，甚至昏迷。

 

頸靜脈、四肢靜脈怒張，傷側胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱，可有皮下氣腫。

 

氣管、心濁音界向健側明顯移位。

 

傷側胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。

 

診斷依據1.有胸外傷史。

 

2.閉合性氣胸：肺壓縮小于３０％者，可有輕度呼吸增快或無明顯癥狀。

 

肺壓縮大于３０％者，可有胸悶、氣促。

 

傷側叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。

 

Ｘ線檢查顯示患側有胸膜腔積氣、肺萎陷及縱隔移位征象。

 

3.開放性氣胸：呼吸困難更顯著，可有發紺休克。

 

胸壁有開放性傷口，可聽到空氣經傷口進出的聲音，胸膜腔與外界相通。

 

4.張力性氣胸：極度呼吸困難，甚至紫紺和休克。

 

縱隔移位極顯著，８０％以上有皮下氣腫。

 

5.胸腔穿刺抽到氣體，張力性氣胸有高壓氣體向外沖出。

 

治療原則1.閉合性氣胸：如肺壓縮小于３０％，無明顯癥狀者，可不予處理，鼓勵病人作膨肺動作，積氣１－２周后可自行吸收。

 

若肺壓縮大于３０％，先自患側二肋鎖骨中線行胸腔穿刺抽氣。

 

如抽氣后，癥狀一度減輕但不久又加重，應行胸腔閉式引流。

 

應用抗生素預防感染。

 

2.開放性氣胸：應立即用急救包或滅菌紗布，在病人呼氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包扎固定，使之變為閉合性氣胸。

 

當病情基本穩定后，盡早作清創縫合，安放胸腔閉式引流。

 

如胸腔內臟器有嚴重損傷，應盡早剖胸探查處理。

 

失血多者應輸血，常規給予抗生素和ＴＡＴ。

 

3.張力性氣胸：應緊急處理，立即減壓，在傷側第二肋間鎖骨中線處插管作胸腔閉式引流。

 

在現場搶救，可用粗針頭從傷側第二肋間鎖骨中線處（肋骨上緣）刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使其持續排氣。

 

但這粗針頭應及時更換成胸腔引流管引流，以防肺膨脹后損傷肺臟。

 

4.如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能，作進一步檢查處理。

 

5.合并血胸者，應行下胸部閉式引流術或作相應的處理。

 

用藥原則1.閉合性氣胸：無明顯癥狀者，可不須特殊處理。

 

如臨床有癥狀者可行胸腔穿刺抽氣，并適當應用抗生素預防感染。

 

2.開放性氣胸：須作清創縫合傷口剖胸探查處理，失血多者應輸血，有休克者須抗休克處理，常規給予抗生素和破傷風抗毒素。

 

3.張力性氣胸：須作胸腔閉式引流術，密切觀察胸腔引流情況和觀察病情，適當應用抗生素預防感染。

 

4.根據臨床表現對癥處理。

 

5.對胸部損傷嚴重或合并傷嚴重的病例，根據臨床或藥敏試驗選擇有效的抗生素（包括新特藥物）。

 

輔助檢查1.胸腔穿刺測壓是判定氣胸種類的簡易而可靠的方法。

 

在胸腔穿刺時，如果注射器針栓被吸入，為閉合性氣胸；

 

如針栓不動，為開放性氣胸；

 

如針栓退出為張力性氣胸；

 

2.胸部Ｘ線檢查可了解氣胸量的大小、肺萎陷壓縮的程度、有無其他合并癥及縱隔移位程度。

 

氣胸在直立位原胸片顯示胸膜腔有游離氣體，在壁胸膜與肺之間見無肺紋理的空氣帶。

 

氣胸伴有血胸，在直立位Ｘ線片中可見到液平。

 

小量氣胸在平臥位Ｘ線片中，可不顯示氣胸，而在立位呼氣末時，Ｘ線片中氣胸最容易顯示。

 

氣胸若同時伴有皮下氣腫，則較難作出診斷，因Ｘ線片中所見皮下積氣，常被誤認為肺的成分。

 

創傷病人常常須保持臥位，故氣胸在仰臥位攝片不能被看出。

 

當在仰臥位進行Ｘ線檢查時，發現有縱隔氣腫、心包積氣、部分肺野過度透明、皮下氣腫等某一情況，要想到氣胸的可能性。

 

3.因為胸片無法顯示可能存在的肺功能障礙，因此，對氣胸病人只有通過血氣分析，才能了解有無缺氧及二氧化碳潴留及酸堿度，以判斷無呼吸功能不全及程度。

 

4.氣胸病人對疑似支氣管斷裂，可作氣管分叉斷層攝片檢查；

 

條件允許者可作纖維支氣管鏡檢查。

 

5.胸部損傷嚴重、氣胸合并其他損傷或晚期病例或傷情復雜時，檢查專案可包括檢查框限“Ａ”、“Ｂ”。

 

療效評價1.治愈：癥狀和體征消失（胸壁傷口愈合）。

 

Ｘ線檢查見胸內積氣、積液消失、肺已復張，縱隔無移位。

 

2.好轉：癥狀體征減輕，其他并發癥好轉。

 

3.未愈：癥狀體征示改善，有其他并發癥存在，Ｘ線檢查胸內氣體液體仍存在。

 

引用：http://big5.wiki8.com/waishangxingqixiong_108831/