【醫學百科●急性氨中毒事件衛生應急處置技術方案】

楊籍富

【醫學百科●急性氨中毒事件衛生應急處置技術方案】

 

拼音jíxìngānzhōngdúshìjiànwèishēngyìngjíchùzhìjìshùfāngàn

《急性氨中毒事件衛生應急處置技術方案》由衛生部于2011年7月6日衛辦應急發〔2011〕94號印發。

 

急性氨中毒事件衛生應急處置技術方案氨（NH3）是一種刺激性氣體。

 

急性氨中毒是指在短期內吸入較大量氨氣引起的以呼吸系統損害為主全身性疾病，常伴有眼、皮膚和呼吸道黏膜灼傷。

 

1概述

 

氨在常溫常壓下是具有辛辣刺激性臭味的無色氣體，易液化成無色液體，易溶于水和乙醇，其水溶液為氨水。

 

人接觸氨氣濃度達到140mg/m3～210mg/m3時可明顯感到不適，553mg/m3時可立即出現強烈的刺激癥狀，3500mg/m3～7000mg/m3濃度下可立即死亡。

 

氨主要經呼吸道吸入進入人體，氨水也可經胃腸道吸收。

 

接觸氨的常見機會有：輸氨管道、儲氨鋼瓶或儲槽意外破損爆裂，檢修過程中液氨外逸；

 

硫銨、碳酸氫銨、尿素、氨水等多種化肥制造；

 

制堿、制藥、鞣皮、塑料、樹脂、染料、炸藥、合成纖維等各種有機化學工業；

 

用作冷凍劑、防凍劑和石油精煉、煉鋼等工業；

 

偶見于噴灑氨水。

 

2中毒事件的調查和處理2.1現場處置人員的個體防護現場救援時首先要確保工作人員安全，同時要采取必要措施避免或減少公眾健康受到進一步傷害。

 

現場救援和調查工作要求必須2人以上協同進行，并應攜帶通訊工具。

 

進入氨氣濃度較高的環境內（如出現昏迷/死亡病例或死亡動物的氨氣泄漏核心區域，或現場快速檢測氨氣濃度高于360mg/m3），必須使用自給式空氣呼吸器（SCBA）和A級防護服，并佩戴氨氣氣體報警器；

 

進入氨氣泄漏周邊區域，或現場快速檢測氨氣濃度在30mg/m3～360mg/m3之間，選用可防含K類氣體和至少P2級別顆粒物的全面型呼吸防護器（參見GB2890-2009），并佩戴氨氣氣體報警器，穿戴C級防護服、化學橡膠手套和化學防護靴。

 

進入已經開放通風，且現場快速檢測氨氣濃度低于30mg/m3的環境，一般不需要穿戴個體防護裝備。

 

現場洗消人員在給液氨/高濃度氨氣灼傷病人洗消時，應使用可防含K類氣體和至少P2級別顆粒物的全面型呼吸防護器、C級防護服、化學防護手套和化學防護靴。

 

醫療救護人員在現場醫療區救治中毒病人時，可戴乳膠或化學防護手套和防護眼罩。

 

2.2中毒事件的調查調查人員到達中毒現場后，應先了解中毒事件的概況。

 

現場調查內容包括現場環境狀況、氣象條件、通風措施、生產工藝流程等相關情況，并盡早進行現場空氣氨氣濃度測定。

 

同時，就事件現場控制措施（如通風、切斷危害源等）、救援人員的個體防護、現場隔離帶設置、人員疏散等向現場指揮提出建議。

 

調查中毒病人及相關人員，了解事件發生的經過，人員接觸毒物的時間、地點、方式，中毒人員數量、姓名、性別、工種、中毒的主要癥狀、體征、實驗室檢查及搶救經過。

 

同時向臨床救治單位進一步了解相關資料（如搶救過程、臨床治療

 

資料、實驗室檢查結果等）。

 

對現場調查的資料作好記錄，進行現場拍照、錄音等。

 

取證材料要有被調查人的簽字。

 

2.3現場空氣中氨氣濃度的檢測現場空氣中氨氣快速檢測設備均帶有采氣裝置，要盡早對現場的空氣進行檢測。

 

檢測方法

 

推薦使用檢氣管法或便攜式氨氣檢測儀法（附件1和附件2）。

 

2.4中毒事件的確認和鑒別2.4.1中毒事件的確認標準同時具有以下三點，可確認為急性氨中毒事件：a）中毒病人有氨接觸機會；

 

b）中毒病人短時間內出現以呼吸系統損害為主的臨床表現，常伴有眼、皮膚黏膜的灼傷；

 

c）中毒現場空氣采樣氨氣濃度增高，或有明確的氨暴露證據。

 

2.4.2中毒事件的鑒別應注意與氯氣、二氧化硫、一甲胺等其他刺激性氣體所導致的中毒事件鑒別。

 

2.5現場醫療救援現場醫療救援首要措施是迅速將中毒病人移離中毒現場至空氣新鮮處，脫去被污染衣服，松開衣領，保持呼吸道通暢，注意保暖。

 

有條件時，協助消防部門對危重病人進行洗消。

 

當出現大批中毒病人時，應首先進行現場檢傷分類，優先處理紅標病人。

 

2.5.1現場檢傷分類a）紅標，具有下列指標之一者：咯大量泡沫樣痰；

 

嚴重呼吸困難；

 

昏迷；

 

窒息。

 

b）黃標，具有下列指標之一者：眼灼傷；

 

皮膚灼傷。

 

c）綠標，具有下列指標者：流淚、畏光、眼刺痛、流涕、嗆咳等。

 

d）黑標，同時具有下列指標者：意識喪失，無自主呼吸，大動脈搏動消失，瞳孔散大。

 

2.5.2現場醫療救援紅標病人要立即吸氧，建立靜脈通道，可使用地塞米松10mg～20mg肌內注射或稀釋后靜脈注射。

 

窒息者，立即予以開放氣道；

 

皮膚和眼灼傷者，立即以大量流動清水或生理鹽水沖洗灼傷部位15min以上。

 

黃標病人應密切觀察病情變化，有條件可給予吸氧，及時采取對癥治療

 

措施。

 

綠標病人在脫離環境后，暫不予特殊處理，觀察病情變化。

 

2.5.3病人轉送中毒病人經現場急救處理后，應立即就近轉送至綜合醫院或中毒救治中心繼續觀察和治療。

 

3中毒樣品的采集與檢測3.1采集樣品的選擇在中毒突發事件現場，空氣樣品是首選采集的樣品。

 

此外，可根據中毒事件的現場調查結果，確定應采集的其它樣品種類。

 

3.2現場檢測樣品的采集方法

 

使用檢氣管法或便攜式氨氣檢測儀，采樣方法

 

見儀器說明書。

 

3.3實驗室檢測3.3.1樣品的采集方法

 

在現場選擇的采樣點，將兩只裝有5.0ml吸收液（硫酸溶液，0.005mol/L）的大型氣泡吸收管串聯，以0.5L/min流量采集15min空氣樣品。

 

3.3.2樣品的保存和運輸采樣后，封閉吸收管的進出氣口，置清潔容器內運輸和保存。

 

樣品應在48h內測定。

 

3.3.3推薦的實驗室檢測方法

 

氨的納氏試劑分光光度法（參見GBZ/T160.29-2004）。

 

4醫院內救治4.1病人交接中毒病人送到醫院后，由接診醫護人員與轉送人員對中毒病人的相關信息交接，并簽字確認。

 

4.2診斷和診斷

 

分級救治醫生向中毒病人或陪護人員詢問病史，對中毒病人進行體格檢查和實驗室檢查，確認中毒病人的診斷，并進行診斷

 

分級。

 

診斷

 

分級a）觀察對象對接觸氨氣后僅有一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，肺部無陽性體征或偶有散在性干啰音，胸部X線無異常表現者，b）輕度中毒具有下列之一者：i臨床符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎表現；

 

ii一至二度喉水腫。

 

c）中度中毒具有下列之一者：i臨床符合支氣管肺炎或間質性肺水腫表現表現，動脈血氣分析常呈現輕度至中度低氧血癥；

 

ii三度喉水腫。

 

d）重度中毒具有下列之一者：i臨床符合肺泡性肺水腫表現，動脈血氣分析呈現重度低氧血癥；

 

ii急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；

 

iii四度喉水腫；

 

iv并發較重氣胸或縱隔氣腫；

 

v窒息。

 

e）眼或皮膚灼傷輕、中、重度急性中毒均可伴有眼或皮膚灼傷，其診斷

 

分級參照GBZ54-2002或GBZ51-2009。

 

4.3治療

 

接收醫院急診科對所接收的中毒病人確認診斷和進行診斷

 

分級后，根據病情的嚴重程度將病人送往不同科室進行進一步救治。

 

觀察對象留觀至少24h～48h，輕、中度中毒病人住院治療，重度中毒病人立即給予監護搶救治療。

 

4.3.1一般治療

 

中毒病人保持安靜，臥床休息，密切觀察其病情變化。

 

出現眼部刺激癥狀時，可先用生理鹽水沖洗，然后交替用抗生素眼藥水和可的松眼藥水滴眼。

 

4.3.2合理氧療可采用鼻導管或面罩給氧，使動脈血氧飽和度維持在95%以上。

 

發生急性呼吸衰竭，必要時給予機械通氣。

 

4.3.3防治肺水腫a）腎上腺糖皮質激素：應用原則是早期、適量、短程。

 

可選用甲潑尼龍，一般使用劑量為每日、每公斤體重1mg～4mg，起效后迅速減量，使用療程一般不超過1周。

 

或使用等效劑量的其他腎上腺糖皮質激素。

 

b）維持呼吸道通暢：防治喉水腫及解除支氣管痙攣。

 

如有支氣管黏膜脫落，應及時吸出，必要時行氣管插管或切開。

 

c）控制液體出入量：病程早期應適當控制液體出入量。

 

根據病情需要，使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米（速尿）等脫水劑和利尿劑。

 

4.3.4防治并發癥急性氨中毒易發生縱隔氣腫、皮下氣腫及自發性氣胸，除避免劇咳及屏氣動作外，縱隔氣腫可取坐位將氣體引至頸部皮下慢慢吸收，氣胸輕時可自行吸收，重者可行胸腔穿刺或閉式引流。

 

4.3.5其他對癥、支持治療

 

加強營養、合理膳食，注意口腔、咽部護理，維持水、電解質及酸堿平衡，防治繼發感染，保護心、腦、肝、腎等重要臟器功能等。

 

5應急反應的終止中毒事件的危險源及其相關危險因素已被消除或有效控制，未出現新的中毒病人且原有病人病情穩定24h以上。

 

附件1.檢氣管法定性、半定量測定空氣中的氨氣1適用范圍本方法

 

適用于疑有氨氣存在的情況下，采用相應檢測范圍的檢測管，檢測氣體樣品中氨氣濃度。

 

方法

 

為定性和半定量測定。

 

2原理將用適當試劑浸泡過的多孔顆粒狀載體填充于玻璃管中制成，當被測氣體以一定流速通過此管時，被測組分與載體表面的試劑發生顯色反應，根據生成有色化合物的顏色深度或填充柱的變色長度確定被測氣體的濃度。

 

不同反應原理的檢氣管，顏色變化不同，參見檢氣管說明書。

 

3方法

 

重要參數3.1測定范圍：可選用以下兩種檢氣管低濃度2mg/m3～50mg/m3。

 

高濃度10mg/m3～300mg/m3。

 

3.2準確度：當測試氣體濃度在檢氣管測定范圍的1/3以下時，測定值的相對誤差應在±35%以內；

 

當測試氣體濃度在檢氣管測定范圍的1/3以上時，測定值的相對誤差應在±25%以內。

 

3.3精密度：RSD≤10%。

 

3.4全程測定時間：15s至3min。

 

3.5工作溫度：-20℃～50℃。

 

3.6環境濕度（RH）：≤85%。

 

3.7干擾：當被測氣體中存在堿性氣體，以及異丙胺和三乙胺時有干擾。

 

4試劑和儀器檢氣管、采樣器。

 

5操作步驟5.1使用氣體快速檢測管時，必須使用與之配套的手段采樣。

 

一種氣體檢測管具有不同測量濃度范圍的多種檢測管，應用時可根據現場情況選擇不同測量濃度范圍的檢測管。

 

5.2割斷檢測管兩端封口。

 

5.3將檢測管插在采樣器進氣口上，注意進氣方向。

 

5.4拉動采樣器采氣100ml，待檢測管中指示顏色變化終止，即可從色柱所指示刻度，讀出數據。

 

6質量控制6.1檢氣管使用要嚴格按照使用說明書操作，尤其是注意采樣時間及檢氣管的有效期。

 

6.2觀察檢測管時光線應充足，使用淺色的背景，與未用過的檢測管進行比較。

 

6.3采氣時拉動采樣器要用力均勻，保證檢氣管反應界面清晰、均勻，并使反應界面呈線形。

 

附件2.便攜式氨氣檢測儀定量測定空氣中的氨氣1適用范圍本方法

 

適用于疑有氨氣存在的情況下，采用相應檢測范圍的傳感器，檢測氣體樣品中氨氣濃度。

 

方法

 

為定量測定。

 

2原理內置采樣泵,插入式電化學傳感器。

 

氣體在電化學傳感器上進行氧化還原反應，產生相應的電子信號，通過記錄電信號的強度來估算氨濃度。

 

3儀器必要的性能及參數條件3.1測量范圍：（0～75）mg/m3或（0～100）ppm。

 

3.2測定儀器誤差≤±5%（全量程）。

 

3.3重復性：≤1%（全量程）。

 

3.4最低檢出濃度：1ppm。

 

3.5響應時間：≤1min。

 

3.6實時顯示濃度、時間統計加權平均值，短期暴露平均值。

 

3.7高對比度數字顯示，高亮度LED指示燈和蜂鳴器報警。

 

3.8自動標定與調零。

 

3.9開機后全功能自動自檢。

 

3.10傳感器壽命：≥2年。

 

3.11電源：充電電池，可以連續工作10h以上。

 

3.12電池壽命：≥18個月。

 

3.13工作溫度：-20℃～40℃。

 

3.14環境濕度（RH）：5%～90%。

 

3.15安全等級：整機防爆。

 

3.16有數據輸出功能。

 

4儀器可選擇的性能及參數條件4.1可使用多種氣體傳感器。

 

4.2音頻和可視報警，可選振動報警。

 

4.3可編程序，自動發出警報。

 

4.4內置采樣泵，并有一個氣體采樣器，用來采集現場樣品，帶回實驗室作進一步分析。

 

4.5設有數據采集器，可做連續檢測。

 

5測定按照說明書操作。

 

校準、調零。

 

6注意事項

 

6.1電化學傳感器有一定的效期,即使不用，也應定期更換。

 

6.2注意電池的壽命，及時充電。

 

6.3嚴格按照說明書要求，定期使用標準氣進行校準。

 

6.4注意儀器的響應時間和回零時間。

 

 

引用：http://big5.wiki8.com/jixinganzh ... jishufangan_119627/