【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
沈寶寶上巳日，病延四十餘日，大便不通，口燥渴，此即陽明主中土，無所復傳之明證。
前日經用瀉葉下後，大便先硬後溏，稍稍安睡，此即病之轉機。
下後，腹中尚痛，餘滯未清，脈仍滑數，宜調胃承氣湯小和之。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
生川軍二錢後入 生甘草三錢 芒硝一錢沖 佐景按：調胃承氣湯、小承氣揚並前大承氣湯為三承氣湯。
三者藥味各異，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲聖分之至詳，用之至精。
歷來注家能辨之至稔，言之至明者，當推柯氏韻伯，學者當細心參究。
惟竊有一二小義，當略略補充如下：仲聖常言「胃中有燥屎，此「胃中二字，當連讀成一名詞，即「腸字之別稱，並非言「胃之中，故「調胃承氣之胃，「微和胃氣之胃，均可作「胃中，或逕作「腸字解，此其一。
柯氏謂調胃承氣湯為太陽陽明並病之和劑，並謂「此外之不解，由於裏之不通，故太陽之頭項強痛雖未除，而陽明之發熱不惡寒已外見。
不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴，陽明亦有發熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕，故大論曰：「太陽病，三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
此「不解二字並非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也。
柯氏硬加「頭不痛句，反逆，此其二。
何氏謂厚朴倍大黃是氣藥為君，大黃倍厚朴是氣藥為臣，謂之曰「氣，似尚見含糊。
蓋厚朴是腸藥，能直達腸部，寬放腸壁。
彼腸結甚者，燥屎與腸壁幾密合無間，硝黃雖下，莫能施其技，故必用厚朴以寬其腸壁，而逐其屎氣，如是燥屎方受攻而得去，此其三。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
雖然，竊於大承氣一法，猶有疑義焉。
仲聖於本方中用厚朴至半斤之多，以吾師什一之法折之，當得八錢。
但吾師用此，似未有至八錢者。
吳氏又可為承氣專家，而其大承氣湯用大黃達五錢，至厚朴則一錢而已。
吳氏鞠通較為闊步，本方用大黃六錢，用厚朴亦僅及其半量，至三錢而止。
吳氏辨謂治傷寒本證，當重用厚朴，治溫熱本證，當減用之者，此乃點綴之語，非通人之論也。
由是觀之，使用嚴酷之眼光，細計藥量之比重，世乃無有真大承氣湯。
閱者博雅，曾有慣用真大承氣湯，而能識其底蘊者乎？
辱承賜教，下工之願也。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
以上論自桂枝湯至調胃承氣湯九證既竟，乃可合列一表如下： 麻黃湯證－麻杏甘石湯證＼／小承氣湯證桂枝湯證－白虎湯證－承氣湯證－大承氣湯證葛根湯證－葛根芩連湯證／＼調胃承氣湯證
此表之意猶曰：麻黃湯證化熱入裏，為麻杏甘石湯證。
桂枝湯證化熱入裏，為白虎湯證。
葛根湯證化熱入裏，為葛根芩連湯證。
而葛根芩連湯證白虎湯證麻杏甘石湯證化熱之後，均為承氣湯證。
其腸結輕，可攻補兼施，所謂和之者，是為調胃承氣湯證。
其腸結較重者，亦用和法，即為小承氣湯證。
其腸結最重者，當用下法，又曰急下法，又曰攻法，即為大承氣湯證。
實則三承氣湯方對於麻桂葛之汗法，及白虎湯之清法言，皆得曰下法也。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
麻杏甘石湯證之傳為承氣湯證，在以上諸實驗醫案中，似尚未有述及。
實則此種病例雖較白虎湯證傳為承氣湯證為少，卻並不尠見。
蓋經謂肺與大腸相表裏，腸熱可以移肺，肺熱亦可及腸。
所謂「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包者，即係麻杏甘石湯重證，不能解於桑菊銀翹，乃傳為腸熱，腸熱不已，灼及神經，發作神昏譫語，遂指為逆傳心包耳。
依余臨床所得，肺熱傳為腸熱之後，其肺熱每不因此而消。
此時若但治其肺熱，縱用麻杏石甘湯極重之量，必然無濟，當急用承氣湯法，去其腸熱。
如嫌承氣傷肺，伐及無辜，則導法甚佳（法詳中卷），余屢用之獲效。
腸熱既去，續用麻杏甘石以治肺熱，乃得有濟。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
故大論曰「下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
本條條文極似重出，當刪，而事實上卻有此例，奈何？
甚有既下之後，而肺氣自開，咳嗽自爽者，余亦屢屢逢之。
有一俞姓小孩，於某月初三日，患咽痛，紅腫，兼見白點，胸悶不舒。
初四日，皮膚發出細點如麻。
甲醫斷宜清血保咽，用生地川連黑梔淡芩之屬。
夜間，病孩喉腫譫語，齘齒目赤。
初五日，甲醫用玄參生地山梔左金丸之屬。
易乙醫，改投解肌透痧之劑，如豆豉薄荷葛根牛蒡之屬。
初六日，乙醫主喉痧以透痧為要，重與透發之藥。
初七日，痧密佈，夾白？
熱度更高，入夜夢囈。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
乙醫慮其傷津，又與存陰清熱之法，如連翹銀花竹葉黛蛤散等。
如是延至十一日晚，痧雖回而熱不退，咳嗽氣粗，鼻扇口燥，胸悶不舒，神識不清，加以腹痛拒按，耳下漫腫。
丙醫有識，曰：宜通腑氣，徑用生大黃三錢，元明粉一錢，併合透發之藥，以達其餘邪。
其夜大便既行，神煩即安，鼻扇耳腫悉漸退。
覆診，依然用硝黃，直至糞色轉黃，方與調理而安。
由本案觀之，凡肺熱之轉為腸熱者，苟不設法去其腸中熱結，但知透表生津，豈有濟乎？
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
然則麻杏甘石白虎葛根芩連三湯證皆能化熱而為承氣湯證，在病所方面言，三湯證之病所為較上，承氣湯證之病所偏於腸，為較下，由此吾人得外感疾病傳變之第三原則，曰「由上傳下是也。
大論曰：「陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。
其斯之謂乎！
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
吾人研究上列九方，有一事當注意及者，即此九方中用甘草者，竟達七方是也。
麻桂葛上列三湯，既不離甘草，中列三湯又不脫甘草，下列調胃承氣湯亦用甘草。
因知甘草安腸一說，不為無見。
蓋疾病由上傳下，由表入裏，由寒化熱，既為必然之趨勢，今安和其腸，即所以保其在裏在下之津者，自為著要之法矣。
至於大小二承氣湯證，因病已傳腸，邪已內實，故不必用甘草。
及其邪去腸虛，又當重用甘草以益之，不待再計者也。
余治小兒病，喜用甘草自一錢玉三錢，既取其有和中之能，更樂其有調味之功。
小兒服吾藥之後，乃不喜他醫之劑。
寄語兒科郎中，善用甘草，可以使天下父母省強藥之煩也。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
我令如捨甘草一味之小者，近者不論，而論九首湯方之大者遠者。
學者當知此九方者處同等重要之地位，各有專功，不容漠視。
集此九方，即成《傷寒論》中太陽陽明二經之骨幹。
識此九方，即能治傷寒，亦能治溫病。
學者將疑吾言之誇乎？
吾敢實陳讀者，歷來大醫竟無有能盡識此九方者，或但識其一，而莫識其二。
或能識其二，而莫識其三。
謂余不信，請略論之。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
尤氏在涇曰：「無汗必發其汗，麻黃湯所以去表實，而發邪氣。
有汗不可更發汗。
桂枝湯所以助表氣而逐邪氣。
學者但當分病證之有汗無汗，以嚴麻黃桂枝之辨，不必執營衛之孰虛孰實，以證中風傷寒之殊。
是無汗為表實，反云衛虛，麻黃之去實，寧獨遺衛？
能不膠於俗說者，斯為豪傑之士！
柯氏韻伯曰：「桂枝湯證惟以脈弱自汗為主耳。
粗工妄謂桂枝湯專治中風，印定後人耳目，而所稱中風者又與此方不合，故置之不用。
愚常以此湯治自汗盜汗虛瘧虛痢，隨手而癒。
又曰：「余治冷風哮與風寒濕三氣合成痺等證，用麻黃湯輒效，非傷寒證可拘也。
其言何等精闢，然則尤氏柯氏皆能識麻桂二湯者也。
陸氏九芝曰：「葛根芩連一方獨見遺於陽明者，以人必見下利始用之，不下利即不用，而不以為是陽明主方也。
孰知此方之所用者宏，而所包者廣也。
然則陸氏能識葛根芩連湯者也。
又曰：「無人知溫熱之病，本隸於傷寒論中，而溫熱之方，並不在傷寒論外。
然則陸氏又能看破傷寒溫病之劃地為牢者也。
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【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】
吳氏又可曰：「應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥。
殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。
必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。
況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者。
但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉？
此言超拔非凡。
然則吳氏能識諸承氣湯者也。
葉氏天士曰：「溫邪上受，首先犯肺。
吳氏鞠通曰：「凡病溫者，始於上焦，在手太陰。
法曰辛涼輕平，方號桑菊銀翹。
雖無麻杏甘石之名，而有泛治肺熱之實。
苟吾人不求酷論，謂葉氏吳氏能識麻杏甘石湯可也。
而吳氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，頗具變化之觀。
苟吾人不吝譽語，可稱之曰微有仲聖用桂枝之風，然則吳氏亦能識白虎湯者也。
由是言之，諸氏皆仲聖之功臣也。
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