【名師垂教】
篇名 名師垂教
朝代 中華人民共和國
分類 醫案 品質 0%
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【脘腹脹滿、便溏】
長春中醫學院教授 肖永林 吉林省中醫中藥研究院 蘇瑞君 男患，李X X，56歲，1988年4月就診。
【患者自覺脘腹脹滿】
飲食減少，已1年餘。
開始時但覺食後作脹，移時略舒，後漸加重，終日脹滿。
曾服酵母片，保和丸，木香順氣丸，紫蔻丸，寬胸順氣丸及湯藥數劑。
初服之，暫覺寬鬆，服之既久，反不見效。
自以為病重藥輕，又服檳榔四消丸2包，服後2小時左右，腹內鳴響，繼之拘急而痛，瀉下數次後，脘腹稍覺舒緩，逾時脹滿更甚，腹內時痛，痛時則欲瀉，雖瀉而腹脹不減。
該患以往身體尚可，1年前曾因過食冷物而腹痛泄瀉，用藥治癒，之後漸覺食後作脹，脘腹滿悶不舒，飲食減少。
飲食雖少，而脹滿卻越來越重。
漸覺周身倦怠，四肢疲乏無力，嗜臥多眠，大便多溏。
每於服食生冷之物及著涼（特別是腹部與腳）後，脹滿加重。
如服食熱物，俯臥於熱炕上，或用熱物敷於腹上，再按壓揉摸，則脹滿漸消，而腹中特覺溫暖舒適。
患者形體消瘦，面色黃白，舌淡胖而潤，脈細弱。
脘腹部按之平軟，無疼痛不適之感。
細思疾病之整個過程，其病起於寒涼，加重於消導攻伐。
患者雖自言脹滿，但並無腹部脹大之形。
細詢之，是患者自覺脘部有堵塞不通暢之感，飲食減少，所以此病實為痞滿。
因患者病程已逾1年，服消導順氣之品而反劇，且喜溫暖而惡寒涼，因而證屬脾胃虛寒，中陽不運。
擬用溫中補脾之法，予理中湯加味：黨參20g，白朮15g，炙甘草10g，乾薑15g，丁香10g，砂仁10g，川朴10g。
水煎服，日3次。
【3劑後，自覺痞滿減輕】
腹部有溫暖感，且排氣也多。
既已見效，說明藥已對證，效不更方，又投3劑，大見好轉。
予附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。
1周後，脹滿之感已消，食欲增加，大便已每日1次。
肢體疲乏無力、嗜臥等症皆大有好轉，自覺體力已有所增強。
為鞏固療效，又繼服理中丸與人參健脾丸而愈。
【學生】
請老師談談此患的辨證思路。
[老師]凡診治一個患者，尤其是病程較長，屢治療效不佳者，心中想的要比較全面，要考慮到各種可能性，首先要考慮到與以前不同的路子，尤其要注意到是虛證的可能。
此患病已年餘，曾屢用開鬱行氣之品而不效，則非氣滯可知；
用消食導滯之藥無功，不是食積也明。
特別是用檳榔四消丸後，證情急轉直下，更足以說明此證的性質。
蓋檳榔四消丸係由大黃、黑醜、皂角、香附、五靈脂等組成。
檳榔沉重，性如鐵石，本草言其無堅不破，無脹不消，無食不化，無痰不行，無水不下，無氣不除，無便不開，可見其藥性之峻猛。
大黃苦寒，攻積導滯，蕩滌胃腸。
黑醜辛烈，最能下氣行水，通利二便。
皂角辛烈善竄，通行諸竅，暢利大腸。
諸藥合用，功能滌蕩胃腸，消食導滯，利水除脹。
對停食停水之脹滿不食，確係形氣俱實者，必有衝牆倒壁，推陳致新之效。
但此患服後，不唯不效，病反增劇，則其非氣滯食積之證，而純屬虛證無疑。
【又患者之病，得之於寒涼】
且畏涼而喜暖，此足以說明，其證不僅屬虛，而又為寒。
以上是從病史及所用藥物之後的反應來分析判斷病情。
再從患者的症狀來分析。
患者雖自覺脹滿，但脘腹並不脹大隆起，按之不痛反覺舒緩，其非實脹可知。
且其食欲不佳，形單體瘦，倦怠無力，嗜臥多眠，大便多溏，舌質淡胖，純係一派中陽不足，脾胃氣虛之象。
更何況其得溫熱則病減，遇寒涼則增劇，知其證之確為中焦虛寒，故敢直用理中湯，補脾胃而暖中陽，竟收到了滿意的效果。
【學生】
脹滿一證，屬氣滯食積，或水飲內停，比較容易理解。
那麼脾胃氣虛或虛寒，明明是虛證，為何又出現脹滿呢？
[老師]脹滿是個症狀，是由各種原因導致腸胃氣滯而產生的。
實證可以出現此症，虛證也可以出現此症。
正如這位同學所說的，脹滿屬實證的看法，是易於被人們理解和接受的。
因為腹內或有氣滯，或有食積，或有水濕，皆可影響腸胃氣機通暢，而生脹滿。
從臨床看，脹滿之屬於實證者確實很多，而用諸如理氣開鬱，消導食滯，逐水化濕等法也確能取得滿意的效果，因而人們對其比較熟悉。
可是，在臨床上，氣虛或虛寒脹滿，也為數不少。
中焦氣虛為什麼能產生脹滿呢？
因中焦脾胃，主升清而降濁。
若脾氣強而能運化，則清氣自升；
胃充而能通行，則濁氣自降。
氣機暢順，腹內毫無滯礙，則何脹之？
若脾胃氣虛或虛寒，則陽氣不能溫運暢行，中焦氣機痞塞，清者不升，濁者不降，
【混處於中而生脹滿】
《素問•臟氣法時論》之「脾虛則腹滿」，《異法方宜論》之「臟寒生滿病」，都說明了這一點。
而程鐘齡講得更透徹，他說，「氣之所以滯者，氣虛故也；
氣之所以行者，氣旺故也」。
（《醫學心悟》)。
【學生】
痞滿之虛實，當如何辨別？
[老師]《金匱》說，「病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實」。
張景岳說，「痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。
凡有邪有滯而痞者實痞也；
無物無滯而痞者虛痞也。
有脹有痛而滿者實滿也；
無脹無痛而滿者虛滿也」。
又說，「大多陽證多熱，熱證多實；
陰證多寒，寒證多虛……
【小便】
紅赤，大便秘結者多實；
小便清白，大便稀溏者多虛。
脈滑有力者多實；
脈浮微細者多虛。
形色紅黃，氣息粗長者多實；
形容憔悴，聲音短促者多虛。
年青少壯，氣逆壅滯者多實；
中衰積勞，神疲氣怯者多虛。
虛實之治，反若冰炭，若誤用之，必致害矣」。
（《景岳全書》)張景岳不但指明了脹滿虛實之辨別，並指明了虛實二者不可誤治。
以上主要是從症情方面進行辨別，再結合病程之久暫，服藥後之反應等進行綜合分析，大抵新病多實，久病多虛。
凡用行散消導攻伐而減輕者，即為實證；
凡用上藥而病增劇者，率皆屬虛。
【學生】
虛證痞滿應如何治療？
[老師]「虛則補之」是治療一切虛證的大法，痞滿證也不例外。
張景岳說，「實痞實滿者可散可消，虛痞虛滿者非大加溫補不可」。
（《景岳全書•雜證謨•痞滿》)痞滿之屬虛者，既然由於中焦氣虛或虛寒而成，那麼補益脾胃，溫中助陽則是治療虛痞之大法。
若脾胃微虛而痞滿不甚者，可選用四君之湯，或異功散；
若心脾不足者，可用歸脾湯；
若中焦虛寒可選用理中湯，
【溫胃飲】
（人參、白朮、扁豆、陳皮、乾薑、當歸、炙草)，參薑飲（人參、乾薑、炙甘草)；
若兼下焦陽虛，命火不足者，可用理中湯加桂、附或用理陰煎（熟地、炙甘草、當歸、乾薑、或加肉桂)，
【六味回陽飲】
（制附子、人參、炮乾薑、炙甘草、熟地、當歸）等。
要知虛痞一證，中虛為本，痞滿是標。
不要一見痞滿、不食就不敢用補。
朱丹溪說，「氣無補法者，庸俗之論也。
以其痞滿壅塞，似難於補。
不知正氣虛則濁氣滯，正氣得到而行健運之職則濁氣自下而痞滿除。
氣虛不補，邪何由退」。
【學生】
此證既為虛寒痞滿，用理中湯已屬藥病相符，為何方中又加丁香、砂仁、川朴？
[老師]此方中加丁香與加砂仁、川朴之意是不同的。
加丁香是為增加原方的溫中助陽之功。
因了香是辛熱之品，既可入脾胃而溫中，又能入下焦而助火。
此患病程較久，始因於寒，又傷於中。
況臟腑之虛，久必及腎，故此方加之，使其能緩下而溫中，助火以實土。
加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性溫之藥，既可行氣滯又能溫脾胃，於補劑中加之，可以使補而不滯，又能蘇醒脾胃，暢達氣機。
但二藥在方中只是佐藥，故用量較少。
此法本之於朱丹溪，他說，「虛痞，愈疏而痞愈作，宜於補劑中微兼疏通」。
羅赤誠在藥物的應用上，講的更具體，他說，「於參、朮、歸、耆藥中，佐以陳皮、厚朴、香、砂之類一二味以制之。
不可獨攻，不可單補，不可先攻後補，惟應攻補相兼」。
【學生】
前人有「中滿者忌用甘草」之說，此方為何仍用炙甘草？
[老師]所謂「中滿者忌用甘草」，是指實證之痞滿忌用甘草，不是所有的痞滿證皆禁用甘草。
凡實證之痞滿，如氣機鬱滯，食積中阻，或濕濁內鬱，或痰飲停積等所致之痞滿，在治療時當以行氣開鬱，消食導滯，消痰逐飲，或除濕化濁等法，務使氣機通暢，鬱結得開。
而甘草為甘緩之品，其性壅滯而中守，有礙於疏通氣機而祛邪，故忌用甘草。
如治濕溫病，因濕濁中阻，氣機鬱滯而脘腹痞滿之諸方，若藿朴夏苓湯、三仁湯、連朴飲、杏仁滑石湯等，皆不用甘草，意即在此。
此證之痞滿，乃由脾胃氣虛，中陽不足，溫運無力而成，當以補益脾胃，健運中陽為法，因而不禁而當用。
朱丹溪說，「舉世治中滿痞脹，不問虛實，鹹忌甘草」。
殊不知古人所謂中滿勿食甘者，指實滿而言。
若自覺滿而外無腹脹之形者，當以甘治之。
長期高熱，氣短，眩暈，便溏長春中醫學院教授 肖永林 吉林省人民醫院 夏文靜 患者，女，34歲，工人，1983年3月末初診。
該患發熱已3年餘，經多方醫治，未能確診，療效不顯。
詢其病情，3年來，經常發熱，一般上午多在37？
813之間，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。
自覺全身疲乏無力，四肢怠墮，氣短懶言，食欲不佳，大便溏薄，有時眩暈，常汗出，易感冒，渴不欲飲，面色淡黃，口唇淡和，舌淡胖而潤，脈沉弱。
稍有勞累則症情加重。
前用藥方，率為清熱瀉火，滋陰養血之劑。
也曾服過安宮牛黃丸，藥後體溫暫退，移時復高，且出現腹痛，便溏。
據其脈症、病史及所用藥物綜合分析，診為氣虛發熱證。
用補中益氣湯加肉桂、生麥芽。
2劑後，覺疲乏、短氣見輕，食欲略增，發熱有所下降。
4劑後體溫恢復正常，諸症大減。
再用前方去肉桂，4劑，後以補中益氣丸鞏固療效。
【醫師甲】
本病遷延久治不愈，臨床上遇到此類病證，應從哪些方面著手進行分析？
[老師]對於久治療效不顯患者，應從患者的症情及所用藥物等進行綜合分析。
一是久病之人，純實者較少。
大抵「暴病多實，久病多虛」，或為虛實挾雜證。
二是仔細辨析患者的症情。
由於此證長期高熱，人們往往只注意到這一點而忽略其他。
此患者之症情（見前）除高熱外，皆係一派氣虛象，稍加注意，並不難辨。
三是從所用藥物來看，用清熱瀉火藥不效，則非實熱可知，滋陰養血藥不效，則非陰虛或血虛發熱，所以我們不能再沿用上法。
別人走過的路，給我們提供了教訓和經驗，使我們不重蹈覆轍，而考慮其他途徑。
對於久治療效不顯的患者，借鑒此前已用過的方法，非常重要。
【醫師乙】
久熱不退，臨床有哪些證型？
其與氣虛發熱如何辨別？
[老師]從臨床看，久熱不退，特別是高熱不退，證型很多，但主要有以下四證：一是濕熱發熱，二是血瘀發熱，三是陰虛發熱，四是氣虛發熱。
氣虛發熱證，除了發熱（或高或低）外，同時必具脾虛氣弱，清陽不升之倦怠、乏力、氣短、懶言、嗜臥、食少、便溏或自汗、易感冒等症，且每於勞累後發熱與諸症加劇。
舌質淡胖，脈多沉弱無力。
濕熱發熱，多為內外合邪而致病。
從病變特點來看，以濕邪偏盛為主，往往出現頭身重疼，脘痞腹脹，舌質淡胖有齒痕，苔白膩等症，與氣虛發熱之以虛為主者，自有區別。
只要稍加注意，不難辨識。
瘀血發熱證，肢體某處常出現痛有定處，唇舌青紫或有瘀斑，與氣虛發熱易於區別。
陰虛發熱與氣虛發熱雖皆屬虛證，但陰虛發熱多手足心熱，骨蒸顴紅；
而氣虛發熱則手足不熱，面白無華。
陰虛發熱多心煩、失眠、盜汗；
而氣虛發熱多心不煩、嗜睡、自汗。
陰虛發熱多口唇乾紅，咽燥而渴；
氣虛發熱多口唇淡和，不燥不渴。
陰虛發熱多大便乾燥，小便短赤；
而氣虛發熱則大便多溏，小便清長。
陰虛發熱舌質多紅而乾，或有裂紋；
而氣虛發熱則舌質多淡而潤，無裂紋。
根據患者之症情，再結合服藥的效果，在臨床上診斷氣虛發熱，並不困難。
【醫師甲】
氣虛發熱的機理是什麼？
[老師]氣虛發熱之氣虛，主要是指脾胃氣虛。
而飲食失節、勞役過度是造成脾胃氣虛的主要原因。
致於脾胃氣虛導致發熱的機理尚不十分明確，故無統一說法。
目前有以下幾種看法：—是認為脾虛氣陷，中焦虛寒，因之使虛陽外越而呈熱象；
二是認為脾胃氣虛，穀氣下流而蘊為濕熱，促使下焦陰火上衝而致發熱；
三是認為氣虛衛外不固，外感邪氣，正邪相搏而致發熱；
四是認為脾胃氣虛，健運失職，不能生血，血虛而致發熱；
五是認為陽氣不足，不能腐熟水穀，而致陰虛，陰虛則熱；
六是認為脾胃氣虛，升降失常，氣機鬱滯，鬱而化熱。
以上6種看法，我認為最後一種看法比較正確地說明了氣虛發熱的機理。
李東垣說，「有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，…亡焦不行，不脘不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故內熱」。
人身之氣無時不在升降出入，故爾生機不息。
而脾胃居中，脾主升清，胃主降濁，為人體氣機升降之樞。
若飲食失節，勞役過度，損傷脾胃，致脾胃氣虛，運化失常，氣機升降阻滯，鬱而生熱。
從患者的症狀來看也說明了這一點，其胃氣不降則食少，脾氣不升則便溏。
其倦怠乏力，氣短懶言，頭暈，舌淡，脈弱，乃脾虛失運，清陽不升，無以營養全身之表現。
衛氣資始於先天，資生於後天，今脾氣虛弱，不足以充養衛氣，則衛氣虛，失其固密衛外之職，故常自汗出，易於感冒。
其發熱與諸證於勞累後加劇者，因勞則氣耗，重虛其氣，氣愈虛而鬱愈甚，故熱愈盛。
總之，氣虛發熱之機理為脾胃氣虛，升降失常，氣機阻滯，鬱而生熱。
其中脾氣虛弱，是主要病機之所在。
【醫師乙】
氣虛發熱，為什麼往往會予以清熱瀉火及滋陰之劑呢？
[老師]這是因為往往由於辨證不清，誤將氣虛發熱，認作實熱或陰虛發熱而造成的。
一般來講，初病、暴病之發熱多為實熱。
其證或由外邪束閉，或因五志過極，或為飲食、蟲獸所傷，或為跌打損傷等原因，使諸般邪氣，阻遏陽氣之暢行，陽氣鬱積而為熱。
即《內經》之「陽盛則熱」。
此患者之高熱不退，人們往往只注意高熱一症，而疏忽了脾虛氣弱之各種症情，因而將其誤認為實熱證。
既然為實熱，那麼「熱者寒之」為正治之法，則社區醫師叢書清熱瀉火等寒涼之品，在所必用。
但寒涼藥最易損脾胃而傷陽氣，因而用後症不減而熱益劇。
此時本應投以甘溫之劑，但：臨床時，往往又容易採取滋陰清熱法而忘了甘溫除熱法。
那是因為《內經》之「諸寒之而熱者取之陰」，王冰的「寒之不寒，是無水也」。
所以當用清熱瀉火之劑而熱不退時，很容易改為「壯水之主，以制陽光」的方法。
但氣虛與陰虛雖同為虛證，而其證治截然不同，一需辛甘溫補宣暢之劑，一用寒涼滋潤柔靜之味。
二者一陰—陽，一剛一柔，絕不可誤施。
若陰虛者誤用甘溫升補宣暢之藥，勢必劫陰助熱而火炎更熾；
氣虛者妄施寒涼濡潤柔靜之晶，必致傷脾阻氣而氣機愈鬱。
這就是本證用滋陰之劑而不見效的道理。
如果我們能很仔細對病史、症情和服藥效果進行綜合的分析研究，是可以避免上述錯誤的。
【醫師丙】
治療氣虛發熱的原則是什麼？
[老師]前面我們討論過，氣虛發熱的機理是脾氣虛弱，升降失常，氣機鬱滯，所以治療此證當以補其不足，利其升降，暢其鬱滯為主。
但此證的關鍵在於脾氣虛而清陽不升，因而「唯當以甘溫之劑補其中而升其陽」。
（《脾胃論》）摳飾魯葦法正是針對此證。
補中益氣湯則是治療此證的主方。
方中參耆術草，健脾益氣，為主藥。
柴胡升舉清陽，陳皮和降胃氣。
且柴、陳又具疏散解鬱之功。
當歸辛甘溫潤，既能養血而緩諸藥之剛燥，且其性行散而不呆膩，又有助於和調血脈，解鬱散滯。
綜合此方之功用在於補脾益氣，升清降濁，疏鬱行滯，正合氣虛發熱之病機，是以療效較為理想。
【醫師乙】
本方加肉桂、生麥芽的道理何在？
[老師]氣虛發熱證，一般無加肉桂之必要。
但因此患者曾屢用清熱養陰之品，難免寒涼太過，中陽受傷，脾胃虛寒，故加肉桂暖脾胃而振中陽。
因此證既非實熱，又非陰虛，故不慮肉桂之助熱與傷陰。
況肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛竄，又有宣鬱暢滯之功，對本證無害而有益。
本方加生麥芽，因其性長於升發而助脾胃，一可為參朮耆諸補藥之輔佐，運化其藥力，不致作脹滿；
二是生麥芽稟春升之氣，大有助於升發脾胃清陽而宣暢肝膽之氣，疏鬱而退熱。
【醫師甲】
在前面談氣虛發熱的機理時，老師既講到氣虛，又說到氣機鬱滯。
我的印象是，氣虛和氣鬱似乎是矛盾的，怎麼又成了因果關係呢？
[老師]所謂氣鬱，即是氣機鬱滯不暢。
造成氣機鬱滯的原因很多，歸結起來，不外乎虛實兩類。
所謂實，是指邪氣盛。
或因六淫外束，或因情志不舒，或由痰濕水飲，或因宿食瘀血等原因，阻礙氣機之通暢而致鬱，「六鬱為病」多屬此類。
所謂虛，是指氣血虛弱而致鬱。
蓋人身之氣，無時不在升降出入，以維持人體的生命活動。
若正氣充盈，推動有力，則氣血暢行，津液流布，營衛調達，就不會產生鬱滯。
若氣虛不運，不唯可形成氣鬱，並可導致血瘀、痰鬱或水濕停鬱。
先賢曾把人體之氣血比作江河之水。
若水勢浩蕩，奔波宣瀉，何鬱之有？
若一旦水勢減弱，甚或枯涸，則水流不暢，處處淤積。
在臨床中，因虛致鬱者屢見不鮮，因而，以補為通之法也是常用的。
但，人們往往一見鬱證便不辨虛實，而統治以疏通宣洩，這對因虛致鬱者，難免不犯虛虛之過。
【痹證辨治舉要】
湖北宜昌醫專中醫臨床教研室 王武興 痹證指風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，致使經脈閉阻，氣血運行不暢，而出現以肌肉、筋骨、關節發生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等為主要臨床表現的病證。
【1．病理演變 】
本證若在急性期失治、誤治或治不徹底，則形成慢性發病過程，病勢遷延常發生以下幾種病理變化： ①病邪滯留，氣血運行不暢，閉阻日甚，津液凝澀不通，聚而為痰，導致頑痰死血膠結，出現皮膚瘀斑，關節周圍結節，關節腫大、屈伸不利，甚至癱痿畸形，形成「頑痹」。
②病久耗傷正氣，出現氣血虧損，經脈失養或肝精血虧損，虛熱內生，形成「虛痹」。
③痹證不愈、復感外邪，病邪由經絡而病及臟腑，形成「臟腑痹」，其中尤以心痹為常見。
【2．辨證要點 】
①探求病因，詳詢患者感受外邪情況（風、寒、濕、熱及居處、工作環境等）。
②辨疼痛及局部症狀，問清患者疼痛的性質、部位、加重或誘發的因素、對冷熱的反應，如：關節腫大灼熱疼痛，汗出或無汗，或白痞，是熱痹之特徵，有時還可見皮膚紅斑，或兼咽喉乳蛾腫痛。
若局部發涼，遇寒或入水加重（對陰雨天敏感）為風寒濕痹，病久則可變為虛痹、頑痹。
③辨關節活動，關節肌肉除腫大及按之稍硬外，常見屈伸不能，功能障礙，久病可見肌肉萎縮，急性期關節內還可有積水、積膿，多見於膝關節，可見關節腫大，疼痛較甚。
【3．治療原則 】
由於痹證總由感受風、寒、濕、熱所致，且其病理改變可由實轉虛，由輕轉重，故治療時應充分考慮，現擬定12字原則：「祛風、散寒、除濕、清熱、通絡、補虛」。
總體方案應抓住以下三點： 祛除病邪棗風、寒、濕、熱等。
【祛除病理因素 】
痰濕 化痰除濕通絡 瘀血 行瘀活血通絡 扶正補虛——養血，益氣（補氣固衛），益肝腎。
急性期往往熱盛津傷，祛邪之中，不忘甘涼益陰；
慢性期真陰虧損，精血俱耗，宜補益精血。
【4．關於常用幾個痹證方的用法 】
【①防風湯】
方出金•劉完素《宣明論方》，本方主治風寒濕痹中之「行痹」，以肌肉關節疼痛，遊走不定為特徵。
本方以防風為君，配麻黃祛風散寒解表，佐當歸、秦艽養血通絡，現代藥理研究，秦艽、防風有較好的抗風濕作用，筆者經驗，方中常加防己、獨活，以增強祛風勝濕之效，方中赤苓以生薏仁湯之，《本經》載，米仁能治筋急，拘攣不可屈伸，赤苓雖可滲濕，但無通絡之功，當歸宜酒炒，以加強活血之力。
本方服法是：共為粗末，每次15～30g，加生薑3大片，大棗3枚，水酒各半煎服，服後患者身可微熱、汗出、全身鬆弛，可覆以暖被，忌風寒，病可迅速緩解。
【②烏頭湯】
《金匱要略》方。
本方主治風寒濕痹中之「痛痹」，對陰寒凝滯，經脈拘攣之關節肌肉疼痛，療效很好。
應用本方關鍵在於擇藥與煎法，方以生川烏5枚為君，切片，加入500ml蜂蜜之中，以蜜煎烏頭，煎至200m1時，去掉烏頭，然後用麻黃9g芍藥9g黃耆9g炙甘草9g生薑汁9g，並加水1000ml，煎至300ml時，去藥渣，以藥汁加入烏頭蜜中再煎，煎至300ml時服用，首次服2/3，第二次服完。
本方用生烏頭配麻黃，能破陰散寒，溫經定痛，且以黃耆之補，白芍之平，甘草之緩，蜂蜜之甘證制約烏藥辛熱有毒之性，能使邪去而不傷正。
臨症常見用此方不效者，其重要原因往往在於不敢用生烏頭，不依仲景先師炮製煎服之法，這是臨床應該注意的。
【③桂枝芍藥知母湯】
為治療熱痹之首選方，出自《金匱要略》。
方中既有辛溫之桂枝麻黃散濕於表，又有芍藥、甘草、知母等除熱於中，朮附驅濕於下。
急性風濕病熱邪稽留，最易傷陰，當選用既能清熱又能養陰的藥物，當首推知母。
現代藥理研究：甘草、生地同用，有促進腎上腺皮質激素分泌的作用，有利抗炎。
本方對寒鬱化熱型熱痹療效甚佳。
臨證如下焦濕熱重，雙踝、膝關節紅腫者，可適當選加忍冬藤、木通、生甘草節等品，以加強清熱通絡作用。
若關節紅腫痛甚，甚至關節腔積液積膿者，可用重劑二妙散、蒼朮、黃柏各500g，研為細末，每次服50g，六一散泡水沖服，1日2次，更輔以局部針灸（犢鼻、陰陵）效驗極佳，一般1周左右可使紅腫消退，積液逐漸吸收。
【5．頑痹用藥 】
中藥毒劇藥應用：頑痹是臨床較為常見的一個證型，多為久病遷延，血滯痰阻所致，症見關節肌肉疼痛，持續不減，甚則關節畸形，活動不利，乃至癱痿。
本類型痹證以常法治之常難以收效，根據國內近年來研究進展和個人師傳及臨證體會，對本證一般須在辨證施治基礎方中加入某些特殊藥物或蟲類搜剔之品方能收效。
【① 頭類】 【②蟲蛇類】 【③黃藤、昆明山海棠】 【黃藤、昆明山海棠】 【蟲蛇類製劑】 【蜂毒類】 【a．馬錢子】 【b．烏頭細辛類】 【6．虛痹用藥 】 【①氣血虧損，特徵】 【②肝腎精血虧損，特徵】 【7．痹證外治法 】 【薰蒸法】 【熱熨法】 【藥管拔法】 【藥棒療法】 【朱某】 【中醫診斷】 【實習醫師甲】 【醫師乙】 【醫師甲】 【進修醫師甲】 【進修醫師乙】 【醫師甲】 【醫師乙】 【患者趙X X】 【治療經過】 【科內病例討論】 【進修醫師甲】 【醫師乙】 【進修醫師乙】 【進修醫師甲】 【醫師甲】 【醫師乙】 【張X，男，56歲，幹部】 【醫師甲】 【進修醫師甲】 【進修醫師乙】 【醫師甲】 【實習生甲】 【實習生乙】 【實習生乙】 【進修醫師甲】 【醫師乙】 【醫師甲】 【進修醫師甲】 【不寐案析】 【學生甲】 【學生乙】 【學生丙】 【學生甲】 【熱擾心神】 【陽明熱熾】 【肝膽有熱】 【痰濁內盛】 【虛證多為陰血不足，或兼有虛熱】 【食少、納呆半年】 【醫生甲】 【醫生乙】 【醫生丙】 【濕困脾胃】 【食傷脾胃者】 【因於熱盛而食少納呆者】 【對脾胃陽氣虛者】 【嘔惡、吐涎沫，頭痛】 【醫生甲】 【醫生乙】 【醫生丙】 【便秘、腹滿、胸悶、頭暈】
所謂特殊用藥主要涉及到一部分對頑痹有特異性作用的中藥毒劇藥運用問題，大致介紹如下：
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:15
（川烏、草烏、附子）：生南星、制馬錢子、細辛。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:16
僵蟲、全蟲、山甲、土鼈、露蜂房（蜂毒）、蜣螂、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、蘄蛇、蝮蛇、白花蛇等。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:16
其用途可分為兩大類： 散寒破陰，除濕豁痰定痛：如二烏、南星、附子、細辛等。
通經活血，祛風除濕：黃藤類、蟲蛇類。
這類藥物只要正確掌握其應用方法和劑量，可收到意外療效。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:16
同屬衛矛科、黃藤屬藤本植物，國內最先由湖北省洪湖縣中醫院運用，本品對類風濕性關節炎有特效，因其療效卓著，近幾年逐漸被全國採用，經有關科研單位對原生藥及黃藤提取物黃藤甙進行藥理實驗，發現其生物鹼為一較強的免疫抑制劑，後將本品移用於紅斑性狼瘡、狼瘡性腎炎及腎病綜合徵亦有很好療效。
雲南昆明山海棠功效與黃藤相似。
本品生藥每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服後有嘈雜、脘悶等不適感，有胃病者宜慎用。
如有中毒（噁心、嘔吐、心律失常）可以即時服生羊血（50-100ml）或用烏柏樹白皮煎水可解。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:16
上海市光華醫院從70年代起即用蝮蛇泡酒治療類風濕性關節炎，取得很好療效。
據報導以本製劑治療類風濕性關節炎140例，門診隨訪13年，有效率為78.56％。
個人師傳經驗，常在辨證基礎方中加用烏梢蛇30g蘄蛇15g全蟲9g土鼈10一12g蜈蚣3？
條，蟲類藥應用一般生藥療效好，但劑量要輕，我們在臨床常將這類藥物研成粉，裝入膠囊，每次服1？
g，1日3次，比湯劑療效要高。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:17
一般常用藥為蜂巢，本品能活血破瘀定痛，近研究，證實本品為免疫調節劑，然療效更佳者為活蜂毒，個人師傳經驗，治療頑痹，取活蜜蜂在腫大的關節周圍及按中醫經絡穴位點蜇，每次可蜇3～5個穴位，不能耐受者蜇1～2個穴位，其療效快，無明顯副作用。
但要防止個別過敏者，可皮下注射腎上腺素或地塞米松加入50％葡萄糖40ml推注以救急。
烏頭、馬錢子和細辛製劑。
此類藥物均為大辛大熱之品，馬錢子有劇毒，烏頭、細辛也有較大毒性，但運用得當，對頑痹療效甚佳，其關鍵是炮製和用量、用法得當。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:17
本品含木鱉子堿，其成分為撌康哪，用量每日0.25～0.75g，必須炮製，一般有砂炒和油炸兩種方法，可以減輕毒性。
砂炒：以洗淨細河砂入鍋內炒燙，然後下馬錢子，炒至馬錢子外焦內脆為度；
油炸：以香油炸馬錢子，炸至焦脆為度。
將制後的馬錢子研粉密貯，配中藥內服，用量如上。
李氏曾報導用馬錢子散治療痹症1890例，結果痊癒1227例，占64.92％；
好轉538例，占28.47％。
總有效率為93.39％。
服藥禁忌：凡患急慢性腎炎，肺結核，高血壓，急慢性傳染病者及熱痹者忌服，12歲以下兒童忌服。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:17
烏頭細辛類藥為辛熱透竅止痛之要藥，外可祛除風寒，內可溫散陰寒之邪。
烏頭配細辛有很強的止痛作用，個人師傳經驗，治療陰寒痛結，關節冷痛的頑痹患者，常用三生活血酒：生二烏3？
枚，生南星1？
枚，當歸15g，紅花10g，桃仁10g，細辛30g，田七10g，秦艽30g，甘草10g。
曾隨師治療數例頑固性寒痹疼痛患者，收到很好療效。
用法：上方泡酒1.5kg，每次服5～lOml，如有澀口感則加重甘草劑量，每日2次，早晚服。
有報導重用細辛治療類風濕性關節炎100例，結果痊癒76例，顯效14例，有效10例，平均治癒時間30～60天。
基本方：細辛30～60g，制附子10～30g，稀薟草30～lOOg。
每劑水煎2次，每次40分鐘，分4次服。
作者認為凡患者無嚴重心血管病，本方可服半年之久，無任何不良反應。
筆者臨床一般細辛用量在10～15g左右，水煎30～40分鐘，未發現任何毒副作用。
上海研究，細辛的主要有毒成分為黃樟酮，若水煎30分鐘，可大大降低毒性。
這為加大劑量運用本品提供了依據。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:17
痹症日久不愈，可致人體正氣虧損，臨床常見以下兩種情況：
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:18
關節肌肉疼痛伴氣血兩虧之象，可用《醫學衷中參西錄》之加味黃耆桂枝五物湯益氣養血通絡，藥用黃耆、當歸、白芍、桂枝、秦艽、白朮、陳皮、生薑。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:18
腰膝酸軟，肢體關節屈伸不利，舌質光紅少苔。
本證可由過用溫燥之劑或長期大量使用腎上腺皮質激素而致，全身狀況較差，用一般祛風散寒除濕之品症狀反而加重，此時可宗張景岳治久痹之法，「只宜峻補真陰，宣通脈絡，使氣血得以流行，不得過用祛風等藥，再傷陰氣，反增其病」。
其代表方為三氣飲：當歸、梔子、杜仲各60g，熟地9？
5g，牛膝、茯苓、酒芍藥、肉桂各3g，細辛、白芷、炙甘草各3g，附片6g。
筆者經驗，方中常加上川斷、寄生，下肢痛加防己，上肢痛加薑黃、威靈仙，脊柱痛加鹿角片，療效滿意。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:28
無論哪種類型的痹證，除上述內服藥物治療外，常常配合中醫外治諸法，可以提高療效，現介紹幾種：
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:28
用於風寒濕痹患者，無論初起或久病均可。
方法：首先將桑枝300g，垂柳枝（檉柳最好）300-500g，二活、防風各30g，威靈仙300g，全紫草300g等放入鍋內煎煮，待煮沸後約5分鐘，趁熱濾除藥汁（約5000ml），倒入浴盆內，置於密室或浴罩中，患者隨即脫衣坐於浴盆上薰蒸，待盆內藥汁不燙時，再入盆中浸泡，至全身汗出為度，患者浴後要保暖，忌風，躺臥30-60分鐘，隔日1次，1次為1療程，患者浴後往往感到全身肌肉松緩，疼痛明顯減輕，但體質太弱者及饑餓時不可施此法，以免發生昏暈。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:28
用於風寒濕痹，關節肌肉局部痛甚，遇寒加重點，可用燒磚熱熨法，將紅磚置火中燒燙，先以乾毛巾裹緊患者局部，然後醫者戴帆布手套持燒磚在患者局部來回熨燙，動作迅速流利，以不燙傷患者為度，往往術後患者即痛勢頓減，輕者2-3次可愈。
如燙起水泡者，可外擦紫藥水即可。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:29
首先將10-30mm粗的竹管截為10cm長，一頭帶節，管口削光滑，然後取中藥麻黃、桂枝、蒼朮、二活、防風、生烏頭、細辛等以水煎沸，約30分鐘後去藥渣，取藥汁繼續煎開，將藥管放此藥液內浸煮，約5分鐘，趁熱起管，快速甩掉管內藥液，迅速拔於患處（特別是關節周圍肌肉較少處適合），每次3-5分鐘，1次可拔數管，連續拔3？
次，本法常與針刺合用，如針後即拔管，療效更理想。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:29
取桑枝（66cm長）用絲絨紮成約1cm粗的柔軟藥棒，臨用時給患者局部塗以紅花虎杖酒（紅花、虎杖各30g，泡酒0.5kg）或其他風濕藥酒，然後醫者持棒擊打患者病體，以病人能耐受為度，每次連續30分鐘，0.5-1個月1療程，本法能促進局部血液迴圈，明顯緩解患者症狀。
面色蒼白、頭暈半年餘，噁心嘔吐5天北京中醫學院一附院內科博士 江楊清
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:29
男，58歲，退休老中醫。
住院號：48070。
患者因面色蒼白，頭暈，乏力半年餘，伴噁心嘔吐，不能進食5天，門診以「貧血原因待查」、「潰瘍病」？
於1988年4月8日收住院。
患者近半年來常感頭暈，疲乏無力，未作任何檢查治療。
5天前自覺頭暈加劇，伴心悸，周身疲軟乏力，噁心，食入即吐，納穀減少。
嘔吐為胃內容物，由急診室轉入我區。
刻症面色蒼白，頭暈，疲乏無力，心悸，納欠，噁心嘔吐，口乾思冷飲，飲入即吐。
大便量少乾燥，3日1行，尿黃赤，舌淡少苔，脈細無力。
1981年曾在某醫院鋇透提示十二指腸球部潰瘍。
有嗜酒史20餘年，痔瘡數十年，經常便鮮血。
查體：T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BPl0.64/5.32/kPa(80/40mmHg)。
貧血貌，慢性病容，消瘦明顯，皮膚乾燥彈性差。
心肺(-)，餘(-)。
入院時檢：血紅蛋白6g，血小板1.3萬，紅細胞壓積0.3(30容積％)，血清總鐵結合力53.7μg(300p~g/d1)，血清鐵22p．mol/L(123ug/dl)，鐵飽和度0.41(41％)。
血鉀3.5mmol(3.5mEq/L)血鈉132mmol(132mEq/L)，血氯87.5mmol/L(312.5mg/dl)。
肝功能(-)。
蛋白電泳：白蛋白49.1％，γ球蛋白25.9％，白蛋白/球蛋白0.96。
肝掃描：肝普遍略增大，未見占位性變，B超提示慢性膽囊炎、月巨結石、脂肪肝，上消化道鋇透未見明顯器質性病變。
骨髓穿刺塗片示：幼稚細胞較少，中性分葉核和淋巴細胞數不少，巨核偶見，血小板可見散在。
因塗片不佳，未能明確診斷，考慮巨幼貧血可能性大，併發缺鐵性貧血。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:29
嘔吐；
眩暈；
虛勞。
[老師]第一次處方：西洋參3g另煎，黨參15g，蓮子肉10g，黃連3g，山藥15g，白扁豆12g，生苡仁15g，冬瓜子15g，橘白6g，糯稻根10g，焦穀、麥芽各10g，山楂15g。
3劑，並配合補液。
1988年4月11日老師查房 患者精神好轉，皮膚彈性恢復，噁心嘔吐未作，食欲明顯改善，但仍感頭暈乏力、腹脹。
舌脈同前。
上方去冬瓜子加炮薑炭6g。
1988年4月14日老師查房 患者病情漸趨穩定，嘔惡已止，納穀旺，每餐能進150g多，精神明顯好轉，血壓恢復至11.97/6.65kPa(90/50mmHg)，舌質較前紅潤，脈較前有力，唯大便於結，數日1行。
指示改用平補腎陰腎陽，益氣養血藥治：鹿角膠15g，阿膠10g，仙茅10g，仙靈脾15g，製首烏15g，生熟地各20g，當歸10g，枸杞子12g，黨參15g，木香10g，肉蓯蓉10g，大棗7枚。
上方連服至1988年5月3日，複查血紅蛋白9.3g％，紅細胞320萬，血小板35.1萬，紅細胞壓積0.39(39容積％)，白蛋白/球蛋白1.1，體重增加5kg，精神好，血壓平穩。
飲食二便均正常，於6月10日出院。
出院時自覺口乾，夜間多尿，舌質嫩紅。
換方囑出院後繼續服用：生熟地各30g，山萸肉1og，枸杞子12g，生曬參另煎3g，生黃耆15g，當歸10g，製首烏10g，煅龍牡各30g，桑螵蛸10g，蓮須10g，大棗7個。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:30
請老師談談辨證治療的思維過程。
[老師]好，先談談辨證思維過程。
該患者的突出表現是：蒼白，頭暈，乏力，心悸，按時間先後分，這是「本病」，而給患者造成直接痛苦的是：噁心，食入即吐，納穀不思，這是「標病」，根據蒼白——嘔吐——全身極度虛弱和病程久的主症特點，可以診斷為中醫的「貧血」、「嘔吐」、「虛勞」。
由此，從個別症狀的感性認識，上升為理性認識，得出病名的診斷。
但僅由症→病，還不足以指導中醫的治療，還必須根據病因和病症特點，分析具體的病機屬性，如面色蒼白、頭暈、疲乏無力、心悸、納少，舌淡少苔，脈細無力——氣血兩虧，心脾失養；
噁心嘔吐、食入或飲入即吐，口於思冷飲，便乾尿黃——陰虛胃失潤降，腑熱內結。
歸納起來，其病機主要是：氣陰（血）兩虧，胃失潤降，虛實挾雜。
這其實就是撝，難以用4個字概括，上述12個字，基本能歸納病機的核心，只有這種反映病機要點的「證」，才能更具體，更深刻地反映疾病的本質，才能成為立法用藥的依據。
貧血可以用養血法，或益氣生血法，或溫陽，陽生陰長法，嘔吐可以用溫胃降逆法，也可以用清熱止嘔，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；
至於虛勞，更有先天後天，陰陽氣血，標本緩急，治中治下等不同治法。
如果按病治療，必然雜亂無章，不得要領，無所適從。
這時必須把握住病機。
病雖多，證則一。
至於立法用方，就見仁見智，各有千秋了。
療效的好壞，取決於治法的主次先後，輕重緩急的恰當掌握，以及巧妙合理的配伍，藥物選擇的精當，劑量的靈活應變。
以首次處方為例，方以西洋參、黨參益氣陰，蓮子肉、山藥、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、穀麥芽、山楂甘平益胃，乎補氣陰，冀胃能恢復潤降容納之性，脾氣得蘇，食進胃強，以暢生化之源。
配黃連，一能苦味健胃，二能清降胃氣，和胃止嘔。
果然藥後嘔惡即止，納增神旺，達到了治標顧本的效果。
從一般理解，應當是急則治標，緩則治本，先治嘔惡，再治貧血虛勞，但我們沒有選擇旋覆代赭石湯、半夏瀉心湯、二陳湯、小半夏湯等方止嘔降逆，而是甘平益胃，既能潤降胃氣，又能顧本。
因為其虛已甚，—上策應當是在能止嘔逆的同時兼顧其虛。
補而不壅，且能降胃。
因此在治療上，首先考慮的是「證」，兼顧其「病」，當然個別的「症」，也需對「症」治療，如見嘔惡、口乾、尿黃而選用黃連、西洋參即是。
從上可見，該例辨證施治的思維層次是：辨證：從症狀著手，獲得病名診斷，再確立病機，關鍵著眼於病機，即「證」的確立；
施治：先據證立法用藥，再結合「病」和突出的「症」適當選用一二味藥物，有主有從。
這體現了多數疾病辨治層次的一般規律，辨證思維的方法學與療效往往是一致的。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:30
本例如果由我處方，很可能不是一味地補脾益氣，就是降胃止嘔或通便泄熱。
[老師]並不是虛證都適用補法的，不是一見貧血就想到益氣生血法。
假如本例用參、朮、耆等類甘溫補脾藥，則甘溫助熱，升發脾陽，壅滿胃氣，可加重嘔逆之證。
假如據口乾思飲，尿黃便乾而一味用生地、元參、麥冬之類養陰清熱，增水行舟，又恐滋膩壅滯，影響脾胃運化，寒涼進一步損傷已衰弱極甚之元氣。
假如用大黃、枳實等通便泄熱，傷津耗液，徒傷正氣，就更屬錯誤了。
當然假如不用甘寒，而是甘涼濡潤，佐以少量苦降胃氣之味，如金匱麥門冬湯，以麥冬、半夏為主藥，也是很得當的。
總之治法要符合病機，在這種極度虛弱患者，既要突出重點，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，以藥誤人。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:30
當患者嘔惡止，血壓回升，食欲精神明顯好轉，唯剩大便乾結時，老師用平補腎陰腎陽，益氣養血法，不知出於何種考慮？
[老師]標邪基本解除後，就要治本，貧血虛勞，離不開氣血陰陽。
但峻補元陽則暗耗陰血，峻補元陰則損傷已虛之氣、陽，故採用平補法，陰中求陽，陽中求陰，更加黨參、當歸、阿膠等益氣養血，因此治療重點轉移到了「病」（貧血、虛勞）上，實為圖本之法，而且首烏、生地、當歸、蓯蓉兼有潤腸通便之功，使藥後大便得以潤下。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:30
為何選擇鹿角膠？
[老師]精血同源。
虛勞貧血之患者，腎氣腎精已虧，選鹿角膠血肉有情之品，冀能培植腎之根本。
此例有陰陽氣血並虧之候而無火旺、內熱之象，故用之無禁忌，且近年許多臨床研究證實，單純使用養陰補血藥對貧血僅能緩解部分症狀，對血象改變不大，而健脾溫腎藥，不僅能改善症狀，而且可使血象明顯上升，尤其鹿茸、人參對提高血紅蛋白方面有顯著效果，故擇之為君。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:31
使用溫陽益陰，補氣生血法治療一段時間後，血象上升較快，出院時體重增加5kg，最後老師處以左歸飲合桑螵蛸散化裁，是否考慮腎虛夜尿多之故？
為什麼還要用人參、黃耆呢？
[老師]腎虛往往是在脾虛的基礎上產生的，或兼挾脾虛，我在補腎的同時，總是要用些益氣扶脾藥，能加強補腎的功效。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:31
這個患者入院後嘔惡納欠及全身狀況迅速改善，是否配用了西藥？
[老師]患者營養狀況差，平時貧血，又加嘔惡納少，所以出現脫水、酸中毒、皮膚彈性差，這時配合糾正水、電解質、酸堿平衡失調是必要的。
能改善機體內環境和全身狀況，使中藥更好地發揮作用。
但我們必須看到，僅僅依靠輸液等，是起不到這麼好的效果的，必須以正確的中醫辨證施治為主，輸液只是暫時的權宜之計。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:31
該患者有肝膽疾病，為何未予治療？
[老師]長期貧血、低蛋白血症、營養不良可以引起肝臟不正常，加之脂肪肝，故出現蛋白電泳異常、A/G倒置、肝大等，隨著全身營養狀況好轉，這些自會改善，無須專門治療。
至於B超所示情況膽囊炎、膽石症，只要沒有症狀，可以不予治療，即使治療，也不易見到效果，反而喧賓奪主，結果什麼病也治不好。
全身皮膚黏膜瘀斑、高度浮腫、蛋白尿伴無脈症北京中醫學院一附院內科博士 江楊清
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:31
男，4g歲，幹部。
住院號：49338。
1988年8月12日入院。
患者1986年8月無明顯誘因出現舌面及口腔黏膜多發性紫暗色血皰並有潰瘍，尤以齒牙碰撞後明顯，全身皮膚見大量點狀或斑片狀出血，未經系統診治。
1987年查血小板3.5萬/mm3，骨髓象正常，未能明確診斷。
1987年9月又出現四肢浮腫，形體消瘦，納差乏力等症狀並逐漸加重。
當時查尿蛋白++～+++，遂於1988年1月來北京，先後2次住入協和醫院，中途曾轉入石景山醫院，前後共住院半年餘。
腎活檢病理報告為：「IgG、IgA、IgM在基底膜呈顆粒狀沉積，病變符合繫膜增殖性腎炎伴部分灶性硬化」。
先後2次行血管造影均提示：「左側橈動脈不顯影，右側橈動脈顯影延遲」o結合其他檢查診為：①紫癜性腎炎、腎病綜合徵；
②血管炎。
強的松曾用至每日60mg，尿蛋白及浮腫未見好轉。
遂加用環磷醯胺，總量用至3600rug，並加用雷公藤、潘生丁、安絡血等，前後半年餘，因療效不顯而出院。
出院時尿蛋白+++～++++，24小時尿蛋白總量5～7g％，血漿白蛋白4.5g％。
入院時患者精神萎靡，全身倦怠，柯興氏貌明顯。
顏面虛浮皓白，口唇青紫明顯，前胸後背滿布痤瘡，顏面、兩腋窩、雙下肢內側、雙腹股溝、兩手腕及後背等處，可見多處大片狀紫暗色出血斑點，邊界清楚微隆起，大者如盤碟，小者如銅錢，斑疹表面密佈出血斑點及紅色丘疹，輕度瘙癢。
另有許多散在斑片狀出血點。
口腔黏膜和舌面可見數個血瘡和糜爛、潰瘍面，頰唇黏膜紫暗硬腫，觸之易出血。
四肢浮腫，按之凹陷如泥，尿少而黃多泡沫，24小時800—900ml。
便溏日2次，便意頻有墜感，舌質紅絳，苔黃膩，脈幾難觸及，按之著骨始得小弱不清。
實驗室檢查：血小板直3.5萬/mm3，尿蛋白++++，24小時尿蛋白5.4g，膽固醇294mg％，甘油三脂201mg％，β脂蛋白751mg％。
血漿總蛋白4.2g％，白蛋白2.7g％，球蛋白1.5g％。
肝腎功能未見異常。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:32
入院時老師給予處方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，車前草15g，枸杞子12g，旱蓮革15g，牛膝炭15g，黑料豆12g，仙鶴草30g，大、小薊各10g，白茅根30g。
為了防止激素驟停導致的反應，暫沿用強的松出院時劑量40mg/日。
服上方2周後患者四肢浮腫基本消失，全身紫癜明顯減少，皮膚紅腫瘙癢已除。
24小時尿量1500ml左右。
便溏日行4次，舌質暗紅不絳，苔薄白膩，脈沉細無力。
複查尿蛋白++，24小時尿蛋白總量3g，老師看過病人，囑仍用原方，並加服健脾益氣劑：黃耆30g，炒薏仁30g，菟絲子12g，芡實15g，炮薑炭5g，紅棗5枚。
1個月後全身紫癜、口腔血皰、潰瘍及四肢浮腫基本消除，但雙下肢仍偶有紫癜復發，口唇青紫基本消除，大便成形日1—2次，尿量為1200—1500u/日，精神體力明顯改善，複查尿蛋白多次穩定在++，24小時尿蛋白2.55g，強的松已減至15mg/日。
舌質紫暗轉為淡暗，舌苔薄白，脈沉細，清晰可得。
老師轉用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓10g，丹皮10g，白蓮須10g，益智仁10g，菟絲子10g，生黃耆30g，白朮10g，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。
並參四妙勇安湯意：生黃耆30g，銀花15g，玄參15g，當歸10g。
每日各1劑，藥後皮疹未再反復，陳舊性出血斑片逐漸隱退，皮膚逐漸光滑。
尿蛋白++，24小時1.75g，血漿總蛋白升至6g％(白蛋白3.1g％)，血清膽固醇368mg％。
p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。
脈來較前有力，強的松已減至2.5mg/日，至11月初強的松全撤，病情穩定無反復。
整個治療中加服人參粉3g，2次/日，雲南白藥2粒，每日2次。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:32
[老師]該病屬免疫性疾病，西醫頗感棘手。
三高一低現象加上腎臟活檢，腎病綜合徵可以確診。
動脈造影結合典型皮損，動脈炎也可確診。
我們僅用中藥治療3個月而基本治癒，可見中醫藥確有其獨到之處，因此我們重點從中醫角度加以討論，總結經驗教訓。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:32
該病人剛入院時，我有些缺乏信心，認為條件那麼好的西醫院久治不愈的病，我們能治好嗎？
事實推翻了我的臆斷，我們在不斷減少以至停用強的松和停用其他西藥的情況下，依靠中醫的辨證施治，使患者的血管炎、腎病均得到滿意的控制，這是了不起的成績。
過去我總認為西醫科學，中醫難以捉摸，通過幾個月的學習，確實看到老師用中醫藥治好不少西醫已到山窮水盡的疑難雜證，因此對中醫發生了興趣，堅定了我學習中醫的信心。
但是對取效的緣由和老師辨證用藥的思維過程領會不深，能否請老師談談入院時辨證立法用藥的思路？
[老師]患者入院時有以下幾個突出表現：①陰虛血熱證：舌紅絳，斑疹色暗紅，口腔黏膜的血皰、糜爛潰瘍等，全身血管皮膚的出血係陰虛血熱傷絡所致。
②血瘀證：從皮疹的色澤，尤其是唇頰黏膜紫暗硬腫，一碰即出現血皰等，舌脈象亦支持瘀血證。
③氣分濕熱證：苔黃膩，尿黃少有泡沫，面肢浮腫，皮疹有輕度瘙癢。
④脾虛氣弱證：神萎體倦，脈沉細難以觸及，面肢浮腫以下肢為顯，便溏，便意頻有墜感，尿蛋白持續，係運化失司，水穀精微下滲之象。
總其病機，症屬：久病肝腎陰分已傷，正氣已虛，營熱迫血妄行，瘀血阻絡，氣分濕熱內蘊。
方以六味地黃滋補肝腎，兼瀉腎水，佐車前子加強清利之功。
牛膝炭、仙鶴草、旱蓮草、大小薊、白茅根，並重用丹皮以涼血止血，兼能散瘀，黑料豆補肝腎，利濕熱。
並加人參粉補氣，雲南白藥散瘀止血。
合方共奏滋補肝腎，兼顧正氣，涼血散瘀，活血止血，清氣化濕之功。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:33
強的松對中醫藥的治療有何影響？
[老師]用大量強的松無效，說明該藥非本例適應證，用後反而導致機體陰陽失衡，呈現一派陰虛濕熱假像，給中醫辨證和治療帶來困難，所以這階段的治療，實際上是糾正強的松引起的副作用。
強的松必須停用，但又不能驟停，防止體內激素水準驟降帶來不良後果。
這時在加強中醫治療措施的同時，逐漸撤減強的松，以致停用，使強的松導致的陰虛濕熱之象得以糾正，恢復了疾病的本來面目。
為以後進一步治療，創造了有利條件。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:33
老師第二次轉方時，原方未動，加了健脾益氣劑，其意何在？
[老師]原方不動，是為了進一步加強和鞏固療效。
加健脾劑是因為陰虛濕熱漸清，脾虛夾濕之本象顯現，如便溏日行2次增至4次，舌由紅絳轉為淡暗，苔黃膩轉為薄白膩。
加之久用寒涼之品，脾陽不勝陰藥之消伐，故加用健脾益氣劑，以健脾助運，固守元氣，以防脾胃一敗，藥石難施，進一步削弱脾的轉輸運化功能，加重浮腫和蛋白尿，這就是脾胃為本的具體體現。
果然加用以後，使便溏成形，浮腫、蛋白尿逐漸改善，體力恢復較快，為進一步治療提供了基礎。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:34
為什麼在皮疹逐漸隱退、各種情況逐漸改善、僅皮疹偶有反復時，老師不僅不逐漸撤減涼血散瘀藥，反而又用了四妙勇安湯？
[老師]目的是使皮疹得以徹底控制，死灰難燃。
正如徐大椿在《用藥如用兵論》上所說「病方衰，則必窮其所之，更益精銳，所以搗其穴。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:34
中醫藥對尿蛋白有些什麼好的治療辦法？
[老師]據我個人體會，對尿蛋白的治療，既要著眼於「病」，更要著眼於「證」，即在辨證的基礎上，結合辨病：如果中藥有能消除蛋白尿的藥物符合或起碼不違背該病辨證原則的話，就可以使用。
比如黃耆、山藥、薏苡仁、茯苓、菟絲子、益智仁、芡實等均有不同程度消減尿蛋白的作用。
這些藥物甘平微溫，能健脾益腎。
因為尿蛋白是由脾虛運化失司，水穀之精不能轉輸上承，反隨下陷之脾氣下泄和腎虛不能開合，閉藏失職，精微下趨所引起。
本例結合全身症狀和舌、脈表現，脾腎虧虛是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下墜感，經用養陰偏涼藥物後便次增多，乏力神萎，全身水腫，脈虛細沉等等。
正是在脾腎虧虛的情況下，精微蛋白才得以下泄。
強的松未能控制尿蛋白，反而造成陰陽的新的不平衡。
導致腎陰虧虛，虛火挾濕熱交織，進一步耗傷真陰，陰虛則陽無以化，而脾氣、脾陽不足，氣不化水，所以尿蛋白、浮腫反復難愈。
這時首先要調整脾腎陰陽的不平衡，而這些調整脾腎陰陽的藥物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更適宜使用。
藥後使浮腫消，大便實，脾腎固而蛋白消減。
假如脾虛現象不明顯，而濕熱表現突出，尿黃多沫，即使尿蛋白再多，也不適宜使用菟絲子、益智仁之類葤物。
所以辨證仍是主要著眼點。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:34
為什麼在皮疹沒有完全消除的情況下，血分尚有熱，你用辛溫大熱的炮薑？
[老師]炮薑有很好的溫中止瀉和止血作用，對於虛寒性腹瀉便溏很適用。
本例便溏顯係脾陽虛寒引起，一味炮薑，加入大隊涼血止血方中，一可加強止血，二二能防止涼藥損傷脾陽，決無動血之虞，故用之。
五更泄瀉伴心煩頭暈4年半北京中醫學院第一附屬醫院內科博士 江楊清
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:35
1987年6月24日入院，住院號：045532。
患者自1982年11月起，因工作緊張，引起便次增多，每日3？
次，最多達)5次。
腹瀉每於緊張或勞累之後加重，與飲食無明確關係，無腹痛、腹脹和膿血便。
曾在黑龍江人民醫院住院治療，服復方苯乙呱啶及中藥，症情稍有改善。
纖維結腸鏡診為慢性結腸炎、腸息肉。
出院後症情時輕時重，又先後服用多種藥物，遍訪東北名醫，中藥用過溫陽健脾、澀腸止瀉、淡滲分利、寒熱並用、升陽益胃、燥濕祛痰等法，罌粟殼每劑用過15g，並復方苯乙呱啶每次3片，每日3次，亦未能止瀉。
刻症：大便日行6？
次，晨起五更即瀉，隨即連續幾次稀水樣便，時感腹脹，腹有冷感，肢倦乏力，伴頭暈、盜汗、五心潮熱、心煩、口淡納久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黃微膩，脈細。
老師擬方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮薑炭5g，煨肉豆蔻10g，煨訶子肉10g，煨木香10g，砂仁3g（後下），焦白朮10g，炒薏苡仁20g，千荷葉6g，芡實20g，懷山藥15g，川連2g，焦山楂12g。
2劑。
6月24日：訴昨日解2次稀便，今晨起排便3次，腸中作響，無腹痛腹脹，上身烘熱汗出，下肢發涼，餘均同前。
病屬久瀉，脾腎陽虛，心火偏旺，兼腸府濕熱，前法加減調理：熟附片10g，肉桂3g，炮薑炭5g，煨肉蔻10g，煨訶子10g．煨木香6g，砂仁3g，焦白朮10g，炒苡仁15g，乾荷葉6g，焦山楂12g，川連3g，山藥15g，烏梅炭10g，蓮子肉10g。
並用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混勻，撤傷濕膏敷貼天樞、關元、氣海、脾俞穴，每日一換。
將上方藥稍作加減，用至7月8日，病情已趨穩定，日解1—2次，為軟便，體力、納穀增加，嘔惡已除。
原方加罌粟殼6g，每日2劑。
7月13日查房：病情續有改善，每日解1次已能成堆，心煩及餘症消除，舌質淡紅，苔根灰膩，上方再服4天，仍每日大便1次，有時能成形。
鞏固治療至9月6日出院。
住院期間做過鋇灌腸、X線檢查、大便培養、黴菌培養等多種檢查，未發現明顯異常。
科內組織多次中醫病案討論，歸納如下：
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:35
這個患者症狀比較復雜，不知在辨證時老師是怎樣考慮的？
[老師]這個患者既有虛寒的——面，又有濕熱的一面，而且還有肝鬱證表現。
選方用藥要依據病機，病機要依據症狀和病因。
這個患者，我認為病機應當是：久瀉脾陽已耗，運化失司，日久損及腎陽，以致脾腎陽衰，蒸化開合失度，水濕內蘊腸府，蘊鬱化熱，濕熱上蒸，脾虛肝木乘侮，木土不和。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:35
老師用方一派溫陽止瀉，而清利濕熱和疏肝藥用得很少，藥證相符如何理解呢？
[老師]此患者以脾腎陽虛為基本病機，其濕邪是因為脾虛失於運化和腎陽虧虛，蒸化開合失司而產生的，故陽虛是本，濕熱是標，且從症狀表現看，陽虛表現突出，濕熱是次要的，故以溫補脾腎為主，清利濕熱藥僅用了黃連、乾荷葉、炒薏苡仁3味。
只有通過溫補脾腎，使脾腎陽氣振奮，則運化、蒸化有權，利於水穀的腐熟消化，一旦泄瀉改善，水穀就容易化生精微，而不復生水濕了，故溫陽利於驅濕。
這種理解當然更適於虛寒濕，對濕熱則有不同，過用溫陽，容易助長熱邪，正因考慮到這點，才用了少量黃連，一是清濕熱，二是苦燥堅腸，三能清心除煩。
不能把濕熱看得過重，如果過用苦寒清利，又要進一步損傷陽氣，泄瀉只會加重。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:35
此患者五心潮熱，盜汗，心煩寐差，苔根微黃膩，我看實證表現也較明顯，為什麼老師總認為以陽虛為主？
[老師]患者每至五更即瀉，瀉下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、頭暈、口淡納差、舌質淡，一派虛寒之象。
五更瀉伴腹冷是腎陽虛最重要的表現，脾主四肢肌肉，開竅於口，又主運化，肢倦口淡屬脾陽虛無疑。
慢性久瀉絕大多數離不開脾虛，泄瀉發展到腎陽虛，一般總是先由脾陽虛開始。
因此，我個人認為，陽虛表現明顯，而五心潮熱、心煩等症係由泄瀉損耗水穀精微，加之濕熱內鬱，天氣炎熱，哈爾濱人不適宜炎夏氣候也是一個原因。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:36
我經常看到老師用附子治療慢性泄瀉，有一段時間曾用過15g，每日2劑。
炎夏之季用30g附子，不嫌太熱嗎？
[老師]有斯症，用斯藥。
患者久居東北陰寒之地，沉寒痼冷久積腸胃，非大辛大熱之附子不能去其寒、溫其臟。
事實上這樣用後，舌質始終未見變紅，心煩未見加重。
相反，隨著泄瀉好轉，心煩、五心潮熱等自覺症狀逐步改善。
當然，泄瀉使用附子，須碗屬虛寒方可。
若見肛門滯脹，或有灼熱感者，則不適宜，而且附子用量，要視病情輕重掌握。
量大時，如無腹痛，無需附子溫陽止痛時，可以先煎，尤其老年人心臟功能不正常寸，要防止引起心律失常。
我曾遇一位老年患者，因附子量較大，煎者時間過短，引起心律失常，出現唇紺暈厥。
雖然搶救過來，但教訓不應忘記，既要膽大，又要心細。
[老師]請哪位談談，該患者使用的是什麼方劑？
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:36
附子理中湯。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:36
還有真人養臟湯。
[老師]還有呢？
[老師]還有香連丸。
該患者所用的藥是由上述3個方化裁組成的。
臨床有時病情復雜，不是1個方所能適應得了的，有時需幾個方融合化裁加減使用，方能適應本病。
臨床既要法中有方，又要方中有法，要活用古方，不能拘泥。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:36
既然是五更瀉，為何不用四神丸？
據教科書上記裁，四神丸是治療五更瀉的代表方。
[老師]我個人體會，四神丸治療五更瀉效果並不理想，不如上述方劑有效。
當然各人經驗體會不同。
另外，教科書只是從歷代許多醫籍中歸納整理出來的最基本、最常用的方法，不能概括豐富多彩的臨床經驗。
治療五更瀉古方多得很，要想看好大病、疑難病，僅靠教科書這些知識是不夠的。
此患者在東北多處求醫，所用處方為四神丸、真人養臟湯、參苓白朮散、補中益氣湯、升陽益胃湯，還有葛根芩連湯等等，可謂應有盡有。
用參附術薑粟殼豆蔻者，也不乏其人，粟殼曾用過15g。
為什麼都未能治癒，而在這裏基本治好了？
一是在於藥物組方和用量要合理，不是越大越好；
二是一旦有效，就要守方堅持。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:37
真人養臟湯，老師常用以治療慢性久瀉，能否請您談淡使用該方如何掌握宜忌和如何加減？
[老師]真人養臟湯具有補虛溫中、澀腸固脫的功能，治療脾腎虛寒所引起的瀉利不禁最為適宜。
方中黨參、白朮、甘草健脾助運；
合肉桂、肉豆蔻溫中止瀉；
罌粟殼、訶子固腸止瀉；
當歸、白芍以和血止痛；
木香調氣。
本方使用宜忌的要點有：①脾腎（腸）的虛與寒，缺一不可；
②瀉利次頻，便中無膿血，滑脫不禁更宜；
③無裏急後重，無肛門滯脹或灼熱感；
④無腹脹；
⑤無腸鳴音過弱；
⑥無大便穢臭。
本方加減使用方法很多，主要有：無腹痛的，可去當歸、白芍；
苔膩夾濕的，再去黨參、甘草，加薏苡仁、茯苓；
腹脹甚，大便不爽的，去粟殼、訶子、肉豆蔻，加陳皮、檳榔及砂仁；
腸鳴音弱的，亦去以上3味，加焦檳榔；
食少的，加焦山楂、神麯、砂仁及山藥；
苔黃或見心煩或尿微黃的，加川連，或再加車前草；
腹中寒甚的，加熟附片、炮薑炭；
腸鳴漉漉，瀉下稀水較多的，加茯苓、澤瀉、羌獨活及煨薑；
肛門下墜感的，加荷葉梗、炙黃耆及柴胡。
此外，虛寒滑脫不禁，張仲景使用的桃花湯、赤豆脂禹餘糧丸和灶心土等，也可以考慮參入使用。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:37
罌粟殼是鴉片殼，屬於麻醉藥，我們不敢用，不知應如何掌握適應證和劑量？
[老師]簡言之，有邪有滯的不宜用，無邪無滯、滑泄不禁者宜用。
此藥收澀固腸為主，也有些止痛作用，劑量宜掌握在3.5-10g，一般不超過6g。
老年人要儘量避免使用，療程不宜長。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:37
老師配用外用藥穴位敷貼，也是取其溫陽作用吧！
[老師]很對。
請你們復習一下，天樞、關元、氣海、脾俞諸穴所主病證，並和奉病病機聯繫，就都理解了。
丁香、肉桂、麝香性味辛熱，外用可以使藥性透過皮膚，直達病所。
內外合用，以達到溫陽祛寒，增強療效的目的。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:38
老師用了些澀腸藥，當然對大便成形有利，假如停藥後，會不會導致泄瀉復發？
[老師]固澀一法，是治瀉九法或治瀉個法中的最後一法，上邊談了不少。
在無邪滯而又頻繁泄瀉屬虛寒者用之是必要的，但不宜久用，尤其罌粟殼，適可而止。
停藥後一般不會反復，因為在此同時用了健脾溫腎固本之法。
本固了，標就不易出現了。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:39
長春中醫學院教授 肖永林 1977年4月，去吉林省通榆縣為西學中班講課。
該縣當時的縣委羅部長之母，病心中煩不得寐已數月。
曾服用中西藥物多種，效果不佳。
延餘為之診治。
該患67歲，體質健壯，形氣俱實。
數月前因家中瑣事，心中鬱悶不暢，開始覺脘痞腹脹，胸脅滿悶不舒，逐漸心中熱而悶亂，夜不能寐。
自覺口乾而苦，脅脹胸悶，易怒，目紅多眵，小便赤澀熱痛，舌質紅苔黃厚，脈弦數有力。
查以前所用之藥，皆係鎮心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王補心丹、人參歸脾丸，以及安定片等。
據其脈證，診為肝膽熱盛，上擾心神，而致心煩不寐。
擬以清瀉肝膽之熱為法，用龍膽瀉肝湯加黃連。
處方：龍膽草20g，黃芩15g，梔子15g，生地10g，當歸10g，柴胡10g，木通10g，車前子10g（包煎），澤瀉10g，甘草10g，黃連10g。
水煎服。
3劑後，心煩除而夜間能安睡。
目紅多哆，小便赤澀，口乾而苦等症皆好轉，舌上黃苔亦退。
其親家母（即羅部長之岳母），也患不寐證，見其服藥效佳，也照其方抓藥2劑。
1劑後即覺腹中冷痛，大便泄瀉數次。
未敢再服上藥，遂求餘為之診治。
見其形體消瘦，面色黃白，自覺全身疲乏無力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易驚，夜難成寐，即或入睡也不實，稍有響動即便驚醒，心中悸動，再難入睡。
視其舌質淡，苔薄白，脈沉弱無力。
據其脈症，知為心脾兩虛，氣血不足，神失所養而致之心悸失眠。
治以健脾養心，雙補氣血之法。
用歸脾湯加山藥、乾薑，去龍眼肉（因無藥）。
處方：黨參15g，生耆20g，白朮15g，茯神15g，山藥25g，乾薑10g，當歸15g，遠志10g，酸棗仁10g，木香5g，生薑3片，大棗5枚c)水煎服。
2劑，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄瀉，心悸失眠有所好轉，後用人參歸脾丸而愈。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:39
失眠皆由於心神不安，應以鎮心安神為主，可是這兩個患者為何不用？
[老師]不寐證，又稱失眠。
引起失眠的原因很多。
對於因驚恐不安，心常怵惕，神氣浮越而致之心悸失眠者，原應治以鎮心安神之品，如龍骨、牡蠣、磁石、朱砂、琥珀等藥，以收斂心氣，鎮攝心神。
但這兩個患者都不屬於此範疇，其不寐證皆各有原因。
如不除去其病因，而單用鎮心安神藥，是不會收到理想效果的。
從前一個患者的情況可以看出，她雖用了各種安神鎮心藥，都沒有效果，而根據其症情，用了清瀉肝膽實熱之劑，病即隨之而愈。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:39
這兩個患者，都是不寐證，可是一用清肝瀉熱法，一用補益氣血法而皆獲愈，我們應從中學習些什麼呢？
[老師]這兩個患者，雖然都是不寐證，但由於證情不同，所以治法各異。
第一個患者證屬肝膽有熱，上擾神志而致失眠，因而用清肝瀉熱法而愈；
後一個患者為氣血不足，心脾兩虛，神失所養而不寐，故用健脾養心，雙補氣血法而愈。
從中我們可以學習到中醫學的特點之所在：整體觀念與辨證施治。
不寐屬於心、神其主也。
從表面看，似乎只屬於心神之病，單用鎮心安神之品即可。
同學甲提的問題恐怕就屬於這種看法。
人體是一個有機的整體，各臟腑雖各有其特點與功能，但是，互相之間在生理上互相生化，互為制約，在病理狀態下又可互相影響。
從不寐證來看，雖為陽不入於陰，心神不寧之病，但其原因，卻不盡因心病而致，而涉及其他各臟腑。
前一個患者，原為肝氣不疏，鬱而化火。
故表現為口乾而苦，胸脅脹悶，目紅多眵，易於生氣上火，脈弦數有力等一派肝經熱盛之象。
肝膽之火為相火，心火為君火。
在病理狀態下，君火亢盛每易致相火妄動；
相火熾盛，則可引發心火上炎。
心火亢盛，陽不入於陰則心煩而失眠。
可見此證肝膽火盛是因，心火盛而心煩不寐是果。
所以從肝論治。
這體現了整體觀念和辨證施治、治病求本的原則。
後一個患者，因素體不足，脾虛氣弱，飲食少思，則氣血生化之源不足。
氣血兩虛，心神失養，而致心悸失眠。
欲要心安神靜，必須補養氣血。
而要氣血壯旺，又須先益脾胃。
可見此證脾胃氣虛是病之本（因），而心神不安則是病之標（果）。
如果此患之治療不是用歸脾湯，重用參、朮、耆等補脾益氣藥，而只是養心陰而安神，則很難收到如此療效。
因養心陰之藥多偏滋膩，而安神鎮靜之品又多為金石介類。
二者對於脾胃皆無益而有損。
如果因用藥而使脾胃受傷，先絕氣血生化之源，難以收到養心安神之效果。
中醫治病本著「治病必求其本」，「必伏其所主先其所因」的原則，辨證求因，審因論治。
而不是頭痛醫頭，腳痛醫腳。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:40
請老師講一下，前一患者的方中加黃連，後一患者方中加山藥、乾薑，原因何在？
[老師]前一患者之不寐證，為肝膽之火（相火）熾盛導致心火（君火）亦盛，從而擾神致心煩不寐。
故在用龍膽瀉肝湯清泄肝膽之火的同時，加入黃連，以清心火。
這就體現了標（心火）本（肝膽火）同治，君相兼顧之義，較之單清相火之治法更為全面一些。
後一患者之不寐證，乃由其人素體較弱，脾胃氣虛，本應以甘溫之劑補中益氣而生氣血，使氣血充沛則心神得以濡養，自然心悸止而夜眠安。
但由於患家不明此理，見人用龍膽瀉肝湯治癒了不寐證，也盲目地服用。
其結果不唯無效，卻反使本來已經虛弱的脾胃，更被寒涼（龍膽瀉肝湯為寒涼瀉火之劑）所傷，從而致腹中冷痛、泄瀉等脾胃虛寒之症。
此患者之心悸不寐，選用歸脾湯治療，本來是完全符合證情的，但此時患者由於誤被涼藥所傷，中陽受損而腹部冷痛，脾虛腸滑而大便泄瀉，故加卒熱中守之千薑，祛寒邪而暖中止痛，甘溫補澀之山藥，健脾氣而澀腸止 瀉。
使寒去而中陽漸復，泄止而脾氣漸旺。
脾健陽復則能化生氣血，氣血充沛，心神得養則心悸不寐之證可漸痊癒。
加山藥、乾薑完全是為了糾正前藥之誤。
當腹部冷痛消失，泄瀉漸止之後，即去此二藥，改用歸脾丸而病癒。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:40
不寐一證，臨床較為多見，請老師談談具體的證治。
[老師]張景岳說過，「不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。
蓋寐本乎陰，神其主也。
神安則寐，神不安則不寐。
其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。
有邪者蓋實證，無邪者皆虛證」。
（《景岳全書•雜證謨•不寐》）從上面所言，不難看出，不寐證之原因雖多，但其證不外虛（營虛棗陰血不足）、實（邪氣之擾）二證。
但虛有陰血陽氣之異，實有寒熱痰食之分，下麵略談其證治。
實證之不寐，為邪氣內擾，心神不安所致。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:41
症見心煩不寐，坐臥不安，發熱，或閘乾口渴，舌苔微黃；
重則心中煩熱，胸巾如焚，或口舌生瘡，齒齦腫痛，咽乾唇焦，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈數有力。
此證或由外邪不解，化熱入裏；
或由五志過急化火而致。
治宜清宣鬱熱。
可用餘氏清心涼膈散（薄荷、連翹、桔梗、甘草、梔子、黃芩、石膏），重者可用涼膈散：
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:41
症見發熱或惡熱，心中煩熱不寐，口渴欲飲，苔黃而燥，或大便秘結。
此證多由外邪化熱，傳入陽明，胃熱熾盛，上擾心神而不寐。
可用白虎湯加黃連，清陽明之熱兼瀉心火。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:41
症見胸脅脹悶或熱痛，心煩易怒，口乾而苦，或頭暈耳鳴，舌紅苔黃（或乾或膩）。
此證多由肝鬱不疏，或恚怒不解，致肝膽鬱熱，上擾心神。
宜用龍膽瀉肝湯或當歸龍薈丸，清瀉肝膽之熱。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:43
症見失眠而胸脘滿悶煩亂不堪，時欲嘔惡、頭重、目眩、舌淡胖、苔白厚濁膩；
也有痰濁日久化熱而成痰熱內擾者，除上症外，又見心中煩熱，口苦，苔黃膩，脈滑數等症。
治宜化痰濁而寧心神。
前症可用溫膽湯加夜交藤；
後者可用溫膽湯加黃連、梔子。
此外，尚有因食積內停者，可用保和丸等消食導滯；
有因氣滯氣逆者，可用四磨飲子、木香順氣丸等理氣降逆；
有因水飲內停者，可用五苓散、五皮飲等淡滲分利；
有因陰寒之邪者，宜用理中湯等溫中散寒。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:43
氣血兩虛，心脾不足 症見多夢易驚，心悸不寐，倦怠神疲，飲食無味，面色少華，舌淡苔薄，脈細弱。
此證多由勞倦或思慮過度所致，宜健脾益氣，養心生血，可用歸脾丸等。
陰血不足，兼有虛熱 症見心煩失眠，口乾咽燥，五心煩熱，舌質紅、脈細數，或有頭暈耳鳴，遺精、腰酸、心悸等症。
此證多由思慮過度、耗傷心血，或腎陰虛損而生虛熱。
治宜天王補心丹、朱砂安神丸等，滋陰養血而清虛熱。
或用黃連阿膠湯。
此外，尚有由勞倦太過，心脾兩傷，中氣不足，清陽不升，外感不解而寒熱不寐者，可用補中益氣湯。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:44
長春中醫學院教授 肖永林 長春中醫學院 周麗雅 患者李X X，女，52歲，家住長春市朝陽區清和街。
1978年3月初診。
患者食欲不佳、飲食少思已半年餘。
曾用多種中西藥物治療不效，遂來求治。
患者形體消瘦。
食欲明顯減退，少食不饑，疲乏無力。
常口舌乾燥而喜涼，但口乾而不能多飲，喜涼而少進即止。
自覺食道至胃脘部常有灼熱感。
近半年來，大便經常乾燥而澀滯難解。
舌質光紅無苔，舌面少津有小裂紋。
曾屢用香砂養胃丸、人參健脾丸、人參歸脾丸、紫蔻丸、保和丸，以及酵母片、胃蛋白酶等。
還曾用過幾劑湯藥，其藥大致為砂仁、木香、陳皮、白朮、香櫞、佛手、黨參、內金、三仙、半夏、竹茹、萊菔子、穀芽等。
根據患者之證情及所用之藥，尤其是其舌象之特點，綜合分析，其證為胃陰不足，胃降不暢所致之食少、納呆及便秘。
擬用葉氏養胃湯加減，以濡胃陽而復胃用。
沙參20g，麥冬15g，石斛15g，玉竹15g，生地15g，扁豆10g，甘草10g，桑葉10g。
水煎多取汁，每日1劑。
3劑後，自覺食道及胃部之灼熱感大減。
口唇乾燥減輕，食欲有增，大便通潤。
又服2劑，食欲增加，已知饑餓，每餐可進食100—150g，口乾舌燥，胃中灼熱感消除。
大便每日1行，已不乾燥。
視其舌上已有津液，舌色已轉為淡紅，並有一層薄苔。
據其證情，病已基本痊癒，囑其再取3劑，多煎汁，不拘次數，當茶飲（因此藥味甘易飲），以滋補胃腸之津液。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:44
請老師談一下診治此證之思路。
[老師]食少納呆一證，臨床較為多見，但治療有效有不效。
蓋因此證之原因不一，證情各異，如不仔細查詢證情、病史及用藥情況，而只是治以健脾理氣，開胃進食之品，則往往會有很大一部分患者療效不佳。
總的來看，食少納呆之證，大抵不外虛、實兩類。
所謂實者，是由邪氣有餘，乾犯胃府而致胃氣不降。
凡證屬實者，皆有實證實脈等一派有餘之象。
去其有餘之邪，則胃氣復常，而飲食自能如常。
所謂虛者，由於正氣不足。
其中有脾胃自身之虛者，也有由其他臟腑之虛損而累及於脾胃者。
此患者之食少納呆，既無痞悶脹滿之證，也無濕阻、氣滯、食積之徵，又無熱熾、寒凝之象，故其證非實可知。
從患者之臨床表現看，既無胸滿痰咳喘逆等肺臟之病，也無胸脅脹痛，口苦太息等肝病之形，更無腰膝酸痛、煩熱形寒等腎虛之證，又無心悸、失眠、痛悶等心病之證。
故其食少納呆非由其他臟腑之影響可知。
既與其他臟腑無涉，定是脾胃自身之虛而然。
脾胃之虛所致之食少納呆，一為陽氣不足，一為陰液虛少。
從患者之症情來看，如為陽氣不足，口中應該淡和而不乾渴，胃脘和食道不應有灼熱感，大便應為溏薄，舌象應為色淡而多津，舌體應正常或胖大而不該舌紅少津而乾裂。
此患者之症情完全與之相反，所以要考慮到本患者應為胃陰虛證。
再從患者所服過的藥物看，曾用過香砂養胃丸，人參健脾丸等而不效，說明其病並非脾胃陽氣不足。
既非陽氣不足，則為陰液虧損已明。
故採用了甘寒滋潤，濡養胃陰的方法，果然收到了滿意的療效，說明辨證是正確的。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:45
從古書記載與臨床來看，治食少納呆之證，一般多採用健脾益胃，理氣消導等法。
而如老師前面所分析的那樣，確實較為少見，老師能否談一下這一問題。
[老師]這位同學講得很對，在以前的各種醫書中，對食少納呆一證，大多責之於脾胃氣虛或氣滯，食滯不化，肝鬱乘脾，痰濕困阻或下焦腎陽不足，火不生土等。
對於實證，姑且不談。
即使是虛證，也多從陽氣不足立論。
如陳修園在《醫學實在易》中說，「不能食者，胃中元氣虛也」。
在治療上，李念莪在《醫家必讀》中說，「不能食皆屬脾虛，四君子湯、補中益氣湯。
補之不效，當補其母，八味地黃丸、二神丸。
挾痰宜化，六君子湯。
挾鬱宜開，育氣湯。
仇木宜安，異功散加木香、沉香……」。
看來對於食少納呆之因於脾胃者，多以陽氣虛衰論之。
治之者，始則補益脾胃之氣，繼則溫煦下焦之陽，或佐陳皮、半夏以化痰濕，或佐木香、砂仁以開胃氣，或配香附、青皮以疏肝鬱。
但其用藥皆為辛甘溫熱疏通之品，性偏剛燥。
李東垣為金元四大家之一，以善治脾胃之病見長，被稱為補士派。
但其《脾胃論》中之論治，以脾氣不足，胃陽衰弱為主。
其方如補中益氣湯，升陽益胃湯，調中益氣湯等，無不以參朮耆草等為主，重在升補脾胃陽氣，而對胃陰虛者則略而未詳。
後世治食少納呆者，亦多以甘溫補益、辛香行滯、消導之品為主，這對胃陰不足之食少納呆者，不唯無益，而且有害。
至清代葉天士，精闢地論述了脾與胃在生理、病理和治療方法上的不同之處，給後世對胃陰虛證的治療開創了新的方法。
其對醫學的貢獻不亞於《脾胃論》，實可補東垣之未備，《臨證指南醫案》曾對他的觀點進行了詳盡的闡發，「脾胃之論，莫詳於東垣。
所著補中益氣、凋中益氣、升陽益胃等湯，誠補前人之未備。
察其立方之意，因以內傷勞倦為主；
又因脾乃太陰濕土，且胃陽衰者居多，故用參、耆以補中，二術以燥濕，升柴升下陷之清陽，陳皮、木香理中宮之氣滯，脾胃合治，用之得宜，效誠桴鼓。
蓋東垣之法，不過詳於治脾，略於治胃耳。
後人宗其意，竟將脾胃總論，即以治脾之藥優侗治胃。
今觀葉氏書，始知脾胃當分析而論。
蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。
臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用有殊也。
若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜於溫燥升運者，自當恪遵東垣之法。
若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養胃陰之法。
觀其立論云：納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。
又云：太陰濕土，得陽始運；
陽明燥土，得陰自安，以脾喜則燥，胃喜柔潤也。
仲景急下存津，其治在胃；
東垣大升陽氣，其治在脾。
……故凡遇稟質木火之體，患燥熱之證，或病後熱傷津液，以致虛痞不食，舌絳咽乾，煩渴不寐，肌燥，嫡熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病，豈可以耆、朮、升、柴治之乎？
所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘乎，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣。
此義即宗《內經》所謂六腑者，傳化物而不藏，以通為用之理也。
總之，脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳判，其於升降二字，尤為緊要。
脾氣下陷固病，即不下陷，但不健運，已病矣。
胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣」。
本患即遵葉氏之旨，以甘寒滋潤之法養胃津而復胃用而使病癒。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:45
請老師談一下食少納呆的辨證施治。
[老師]食少納呆，無不關乎脾胃。
脾胃之氣健旺，升降自如，則能納能化；
脾胃之氣虛或氣滯，則出現食少納呆。
食少納呆有虛實之分。
其實者，或由氣滯、或因濕困、或由食傷、或因熱盛，皆可導致脾胃氣機不暢而致食少納呆。
其虛者，不外脾胃陽氣虛弱與陰血虧少。
大抵實證多見於暫病，虛證多見於久病。
亦有虛實挾雜者。
實證之治以祛邪為主。
邪氣去則脾胃之氣復而自能飲食。
因於氣滯者，多由情態不遂、喜怒不解而肝鬱不疏，肝氣鬱結不能疏泄則脾胃之氣也因而呆滯。
此證之治當分久暫而辨虛實。
大抵初病可見胸脅脹滿或疼痛者，為肝鬱不疏，當以疏肝解鬱為主，如用柴胡疏肝湯等。
若久病肝鬱已解而唯脾胃受損者，宜補益脾胃，可用香砂六君子湯。
若肝鬱脾虛者，可用逍遙散。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:45
也較多見，或由外濕、或因內濕，皆可困阻脾胃氣機而致食少納呆，其症多見脘腹痞悶，身肢困重，舌苔白膩，治宜芳香辛散之劑，如三仁湯、乎胃散等，宣氣化濕以蘇醒脾胃。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:45
在上者以消食和胃為主，宜用保和丸；
在下者以導滯通腑為主，可用枳實導滯丸。
若食傷脾胃，吐瀉太甚，或攻伐太過，或遷延日久，脾胃受傷而難存虛證者，按虛證治。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:46
多見門苦苔黃等一派熱象，但清其熱，熱去則胃氣復，自能飲食。
虛證之治以補益為主，當分陰陽氣血。
再辨是因於脾胃自身之虛，還是由他臟之病而累及者。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:55
可用甘溫補益法，如四君子湯、異功散、六君子湯、補中益氣湯等。
偏寒者可用理中湯。
若由下焦陽虛，火不生土而致者，可用金匱腎氣丸、二神丸（補骨脂、肉豆蔻）補命火以生脾上。
若脾胃氣虛而兼食滯者，可用健脾丸消補兼施。
至於胃陰虛者，前面已經談過。
若由腎陰不足或血虛而致者，可用滋陰補血之品。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:55
長春中醫學院教授 肖永林 長春二道河子區中醫院 王精蘭 周X X，女，43歲，1977年11月來診。
診患近3年來經常噁心，嘔吐涎沫，劇則頭痛眩暈，頭沉重，手足發涼。
曾用過中、西藥物治療，始終未除根。
每於飲食寒涼，或氣惱憂鬱之時，或天氣突然寒冷之際，多有發作。
詢其病史，患者身體素弱，脾胃虛寒，平素喜溫熱及熟爛的食物，稍犯生冷硬物則脘腹脹滿疼痛，或出現腹瀉。
於3年前的秋冬之交，天氣突然變冷，自覺心窩部不適，捫之發涼。
不欲飲食，時時噁心，嘔吐涎沫，稀白而發涼。
又覺頭部眩暈，發沉，難於抬舉。
吐後身體疲憊之極，臥床不起，令家人熬生薑湯，飲後稍舒。
以後經常發作，發則疲乏無力，四肢怠墮，手足發涼，身冷惡寒，又漸出現頭痛。
得溫熱則病減，遇寒涼則病增。
視其形體衰弱，面色灰白，眼瞼發黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑潤，脈象沉弱，四末欠溫。
據其病史，症侯，舌象及脈象分析，其病乃由脾胃虛寒，陽氣不足，痰飲內停，以致胃氣不降，痰濁上犯，清陽不升而成。
治當溫補脾胃，化痰蠲飲，藥以辛甘溫熱為主。
人參10g，吳茱萸10g，白朮25g，白茯苓15g，薑半夏20g，陳皮15g，天麻20g，炙甘草10g，生薑20g，大棗5枚（劈開）。
水煎3次，分3次於1日內服完。
3劑後，覺腹中溫暖，脹滿消而疼痛減，惡逆少而眩暈輕，頭痛也得以緩解。
又3劑，心窩部捫之已無發涼之感，飲食增加，諸症向愈。
為鞏固療效，使用上方3劑，共為細末，煉蜜為丸，每丸重15g，每日服3丸（早、午、晚分服）。
自藥後未再發作。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:55
請老師談一下辨認此證之思路。
[老師]此患病已3年，且反復發作，並無表證可察，其病不屬於外感，已屬無疑。
那麼，就應從內傷的角度來辨識此病：視其以前所用方葤，有單獨治噁心、嘔吐的，如用過藿香正氣湯、小半夏湯；
有只治眩暈或頭痛的，如川芎茶調散、清眩丸等；
又每於頭痛之時經常服用去痛片。
以上藥物雖能臨時解決一些痛苦，但皆不能根除。
故治療此患，就要從整體觀念出發，看看這些症狀有無內在的聯繫，以求辨明病本之所在。
從患者的主要症狀看，一為噁心、嘔吐，一為眩暈、頭痛。
—二者父常同時發生，這就說明二者完全可能是同一原因所產生的不同症狀。
其嘔吐物為稀白之涎沫，並且發涼，知其病為痰濁內盛。
在整個病變過程中，無發熱、口渴、煩躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之熱象，且又四末發涼，喜溫熱而畏寒涼，遇熱則病緩解，得寒則病加劇，足以說明此證係純寒而無熱。
患者於每次發病後更覺疲憊虛乏，四肢懶墮，明明是脾胃氣虛之象。
從上面的分析中可知，此證有痰濁內盛，又有脾胃虛寒。
那麼，此二者之間是什麼關係呢？
古人云，脾所以能生痰，原因在於脾之陽氣虛衰。
《醫林繩墨》說，「行則為液，聚則為痰；
流則為滓，止則為涎」。
痰涎與津液皆人體水穀之氣而生。
若臟腑（特別是脾腎）之陽氣旺盛而運行不滯，則水穀之精微盡為人體所用，而為津為液為血為精；
若臟腑陽氣虛衰而運化遲滯，則陰液停聚而為飲為痰為水為涎。
此患平素脾胃虛寒，陽氣虛弱．或外受寒涼而鬱遏陽氣，或飲食生冷而陽氣更傷，或氣惱憂鬱而脾氣更滯，皆能導致陽氣虛衰不能運化水穀之精微而生痰聚飲。
痰飲內盛，阻遏中焦之氣機，則出現中焦氣機逆亂之症。
所謂中焦氣機逆亂，是指脾氣當升而不升，胃氣當降而不降。
胃氣不降則反而逆上，於是則脘腹脹滿、噁心、嘔吐涎沫之症生；
脾氣不升則反陷下，於是泄瀉之症起。
且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虛寒，陽氣不足以溫煦四肢，則四末發涼，水穀之精微不足以充養肌肉則身肢疲乏而怠墮。
痰濕中阻，則清陽之氣不能上充於腦，腦失所養，且痰濁挾胃氣上犯，則出現眩暈、頭痛等證。
此種眩暈為痰濁眩暈或痰飲眩暈。
此種頭痛為痰厥頭痛。
如頭痛之部位以巔頂為主，則稱厥陰頭痛，也稱肝厥頭痛，或厥頭痛。
認為此種頭痛產生的機理為平素胃氣虛寒，以致肝胃不和，肝氣挾胃中寒濁之氣上衝厥陰經脈而致。
因肝之經脈從少腹上行，挾胃、屬肝、絡膽，直上至巔。
故厥陰頭痛出現巔頂疼痛，四肢厥冷，嘔吐涎沫之症。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:56
請老師談一下此證之治療。
[老師]通過前面的分析，我們知道此證的要點在於虛，在於寒，還應注意痰。
因而在治療時主要解決虛＼寒與痰。
而不要只看到症狀上主要表現為噁心、嘔吐、眩暈與頭痛，治療時見頭醫頭，見腳醫腳。
「治病必求其本」，「必伏其所主，而先其所因」。
本病之虛寒主要在於脾胃，因而在治療時注重於解決脾胃之虛寒。
只要脾胃之虛寒得以解除，則中焦氣機恢復正常，胃氣得降則嘔逆自平，脾氣得升則痰飲易化。
上面的處方，實際是吳茱萸湯與半夏天麻白朮湯的合方。
意在溫補脾胃與化痰息風同用。
此方用人參、白朮、茯苓、甘草，功在健脾益氣。
吳茱萸與生薑皆辛溫（熱）之品，能溫胃散寒，下氣降濁。
方中之陳皮、半夏、茯苓、甘草、生薑實為二陳湯，功能燥濕化痰，理氣和中。
用天麻在於息內風而除眩暈。
如果我們將處方中的藥物仔細地歸納一下，將發現這裏面包括幾個常用的方劑。
其中有健脾益氣的主方四君子湯（人參、白朮、茯苓、甘草）；
有健脾、益氣、和胃的異功散（四君加陳皮）；
有健脾、益氣、止嘔、化痰，而善治脾胃氣虛兼有痰濕的六君子湯（四君子加陳皮，半夏）。
還有善於降胃止嘔的小半夏湯（半夏、生薑），及小半夏加茯苓湯。
另外，就是前面說過的燥濕化痰的主方二陳湯；
溫中補虛，降逆止嘔的吳茱萸湯和善於燥濕化痰、乎息內風眩暈的半夏天麻白朮湯。
這些方劑，總地來看，其功用重在補脾之虛，溫中散寒而降逆化痰，與此證之虛、寒、痰三者正相符合，故能收到比較好的效果。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:56
我仔細地看了上面的處方，發現其中的白朮、半夏、生薑和天麻的用量比較多，老師能講一下其中的原因嗎？
[老師]看起來這位醫生很細心，本處方重用這幾味藥，是有一定用意的。
本方重用白朮者，蓋以白朮味苦甘性溫，善能燥濕健脾，利水化痰。
黃宮繡稱其為「脾臟補氣第一要藥」（《本草求真》）。
凡補脾益氣，消痰逐飲，利水滲濕之劑中，皆以之為主藥。
其他補脾益氣之藥如人參、茯苓、甘草等皆可隨症增減，而白朮則為必用之藥。
臨床中常用的補脾益氣之方如四君、六君、補中益氣、歸脾等無一不用白朮，即使《傷寒論》、《金匱要略》中諸健脾溫中化痰利水諸方也皆以之為中流砥柱，如理中湯、苓桂朮甘湯、五苓散、枳朮湯、白朮附子湯等。
本證既屬脾胃虛寒，而又痰濁中阻，當然要重用白朮了。
半夏辛溫而燥，既善燥濕化痰，又長於降胃止嘔。
況此證痰濕中阻，噁心嘔逆，半夏是在所必用。
此患之痰厥頭痛，半夏又偏具異能。
李東垣說，「痰厥頭痛，非半夏不能療」。
所以本證重用之。
此患者所以重用生薑，因其最善溫中止嘔。
配參、朮、草等以治中焦虛寒；
配半夏長於祛痰而止嘔。
《金匱要略》之小半夏湯，治諸嘔吐、穀不得下，即半夏與生薑二味組成。
二者相輔既可增溫中開胃，降逆止嘔之功，同時生薑又善解半夏之毒。
這樣，既可增利，又可除弊。
天麻甘辛平，為肝家氣分定風藥。
凡頭暈眼黑，語言不利，身肢麻木之屬於痰氣鬱滯經絡或肝氣疏達不暢者，用此性升屬陽之藥，正合其宜。
李東垣說，「眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除」。
即是指的此種情況。
但必須明確，若肝之陰血不足，或肝陽偏亢，或陰血虧少不能濡潤而致之肝風內動者，則不宜應用天麻。
《本草求真》稱其為「肝家氣分定風藥」，意即在此。
作者: tan2818 時間: 2013-7-8 16:56
長春中醫學院教授 肖永林 吉林省人民醫院 夏文靜 患者丁X X，女，62歲，1983年4月就診。
該患因便秘、腹滿、胸悶、頭目眩暈，久治療效欠佳，遂來就診。
患者於2年前開始大便乾澀難行，初起二三日l行，漸至五六日1行，並常感脘腹部脹悶不舒。
飲食減少，稍微增多則脹滿加重，暖氣頻頻，時有噁心、嘔逆。
之後又覺胸部滿悶，兩脅脹痛，心中時覺煩熱，呼吸氣粗而不順暢。
並覺時常有氣自小腹上衝於胸脘。
近1年來又出現頭暈目眩、耳鳴、頭腦發脹，面目時潮紅，煩躁易怒，口苦，舌脹。
每於生氣、上火後諸症加重。
視其身體發胖，形氣俱實，舌紅胖苔白黃而厚，面目虛浮狀，脈象弦而有力。
詢其以往治療用藥情況：因為大便乾燥，曾用過清寧丸、番瀉葉、果導、蜂蜜等，也曾用過開塞露。
以上諸藥，用後則大便即通，過後仍然秘結。
因胸脘痞滿，腹部脹悶，曾服過紫蔻丸、疏肝丸、寬胸順氣丸、木香順氣丸、保和丸等理氣開鬱之品，服後胸腹暫舒，不用藥則脹悶依然。
因頭目眩暈，上焦有火，曾用過上清丸、清眩丸、龍膽瀉肝丸等，藥後火熱稍清，停藥則仍然如前。
並用過行氣開鬱，通便清火之湯藥數劑，其作用大抵如前藥。
據其症情與服藥情況，知其病為胃氣不降，導致肺氣不清，衝氣上逆，肝氣鬱滯化火，而上焦有熱。
遂用降胃安衝，清金疏肝之法。
其方：生代赭石細粉30g，生山藥30g，半夏15g，竹茹10g，玄參20g，白芍20g，寸冬15g，當歸15g，牛膝15g，生麥芽15g，茵陳10g。
水煎每日1劑，3次服。
3劑後，覺上逆之氣漸少，大便稍通，脹悶略舒，頭目眩暈也輕。
又於前方中加柏仁15g，代赭細粉每次沖服5g，其餘煎服。
3劑後，大便暢通，日行1次，腹滿胸悶也大有好轉，已不覺嘔逆、噁心；
頭目也覺清爽。
又3劑後，諸證皆乎。
後用腦立清善後。
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