【醫學百科●氣管內插管術】
拼音
qìguǎnnèichāguǎnshù
英文參考
endotrachealintubation
氣管內插管術圖1用彎喉鏡顯露聲門圖2用直喉鏡顯露聲門圖3經鼻明視插管圖4環甲膜穿刺術
目的和適應證（一）目的1、保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳積蓄。
2、進行有效的人工或機械通氣。
3、便于吸入全身麻醉藥的應用。
（二）適應證1、全身麻醉：（1）全麻時患者神志消失，不能保持呼吸道通暢。
（2）全麻中用藥皆對呼吸有不同程度的抑制。
（3）全麻時多復合應用肌松藥，致使呼吸肌力抑制或完全無力。
（4）使麻醉管理更為安全有效。
（5）胸外科手術有時需將兩肺“隔離”，可將導管經聲門插至隆突以下的支氣管內，稱為支氣管內插管。
（6）手術短小，全麻過程中麻醉者又胡確保患者呼吸道通暢，能進行口罩法人工通氣者，可不用行氣管插管。
2、危重病人的搶救：（1）呼吸衰竭者：在一般氧治療情況下，如pao2仍低于8kpa(60mmhg),亦即呼吸指數（ri＝pa-a）o2/pao2）仍超過2時（正常在0.3以下），必須插管。
（2）心肺復蘇：不影響心臟復蘇情況下，插管愈早愈好。
（3）誤吸患者：插管吸引，必要時作肺沖洗術。
（4）藥物中毒。
（5）新生兒嚴重窒息。
插管前的準備1、估計插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。
2、檢查麻醉機和供氧條件：（1）供氧設備（中心供氧或氧氣瓶）是否無礙，能充分供摒。
（2）鈉石灰有無失效。
（3）麻醉機及回路有無漏氣。
（4）麻醉面罩是否良好合適。
3、插管用具的準備：（1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。
（2）氣管導管及管芯：選擇管徑合適的導管，并備用比選用導管大及小一號的導管各一根。
（3）噴霧器：應注明麻藥名稱和濃度。
（4）口塞、銜接管、挺管鉗等。
4、檢查吸引器、吸引導管、吸液瓶，注間吸力是否夠大。
基本操作原則1、正確選擇插管途徑、方法及合適口徑和長度的氣管導管，估計插管有困難者選用清醒插管。
2、注意用具（特別是氣管導管）的消毒。
3、操作時動作準確輕柔，避免組織損傷，按插管操作順序進行。
顯露聲門力求清楚。
4、無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應要求麻醉完善，避免喉（及氣管）痙攣和不利的應激瓜。
5、插管完成后，要確認導管已入氣管內再牢固固定，確認前不應盲目采用機械通氣。
確認方法有：（1）插管時，助手壓喉頭（甲狀軟管和環狀軟管處）不僅便于插管，還可有氣管導管通過氣管的感覺。
清醒插管時，患者可有嗆咳。
（2）壓胸部可有較大氣流自導管噴出。
（3）用肌松藥插管后行手法人工過度通氣，同時在雙腋中線處聽診，有強的呼吸音。
（4）如用透明塑料導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”（混有水蒸汽之故）樣變化。
（5）有臨床經驗麻醉s醫師在手壓擠呼吸囊通氣時有特殊的彈性感。
（6）病人如有自主呼吸，接麻醉機后，呼吸囊應隨呼吸而張縮。
（7）如能監測etco2則更易判斷，etco2有顯示則可確認無誤。
（8）如有懷疑（特別是誘導插管），寧可拔出后再插，以免發生意外。
6、用銜接管接至麻醉機或呼吸機。
常用氣管內插管方法（一）明視插管術利用喉鏡在直視下暴露聲門后，將氣管導管插入氣管內。
1、經口腔明視插管：（1）將患者頭部后仰，加大經口腔和經喉頭軸線的角度，便于顯露聲門。
（2）喉鏡應由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當喉鏡移向口腔中部時，舌頭便自動被推向左側，不致阻礙插管的視線和操作（不要將舌頭壓在鏡片下）。
（3）首先看到懸雍垂，然后將鏡片看不起提起前進，直到看見會厭。
（4）挑起會厭以顯露聲門。
如用直鏡片，可伸至會厭的聲門側后再將鏡柄向前上方提起，即可顯露；
如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門才能得以顯露（圖1、圖2）（5）顯露聲門后，如果兩條并列的淺色聲帶（聲襞）已然分開且不活動，即可進行插管。
如清醒插管時聲帶仍敏感，應予以表面麻醉。
（6）插管時以右手持管，用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段，由右側方進入口腔，直到導管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向，準確靈巧地將導管尖插入聲門。
插入氣管內深度成人以不超過4～5cm為度。
（7）當借助管芯插管時，在導管尖端入聲門后，可令助手小心將其拔出，同時操作者必須向聲門方向頂住導管，以免將導管拔出。
管芯拔出后，立即順勢將導管插入氣管內。
（8）導管插入氣管經前述方法確認，且兩肺呼吸音都好后再予以固定。
2、經鼻腔明視插管術：（1）選一較大鼻孔以1%地卡因作鼻腔內表面麻醉，并滴入3%麻黃素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮，減少患者痛苦，增加鼻腔容積，并可減少出血。
（2）先用較口腔插管為細的氣管導管，插入時不應順鼻外形即與軀干平行的方向，而應取腹背方向進入，導管進入k口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。
（3）用喉鏡顯露聲門的方法及要領與經口明視插管相同。
（4）顯露聲門后，左手穩固地握住鏡柄，同時右手將導管繼續向聲門方向推進。
當導管達會厭上方時，可利用插管鉗經口腔夾住導管的前端，將導管送入聲門。
成功后導管可直接用膠布固定在病人的鼻面部（圖3）。
（二）盲探插管術即不用喉鏡也不顯露聲門的探插方法，成功率與麻醉者操作經驗有密切關系。
1、經口腔盲探插管術：可應用食道氣道雙腔通氣導管（combitube）。
經口插入食道后，將該套囊充氣以防返流或氣體被壓入胃內。
銜接經咽部通氣的導管進行通氣或供摒。
適用于緊急心肺復蘇和野戰外科，供不諳氣管內插管的一般醫務人員使用。
2、經鼻腔盲探插管術：（1）臨床常用方法之一，甚至在經口明視插管失效時而改用此法獲得成功。
（2）保留自主呼吸很有必要，一是為了安全；
二是在探插時，可根據經鼻內呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。
（3）插管前準備同明視鼻插法。
（4）插管方法：①右手持管插入，在插管過程中邊前進邊側耳傾聽呼出氣流的強弱，同時左手推（或轉）動病人枕部，以改變頭部位置達到呼出氣流最強的位置。
②于呼氣（聲門張開）時將導管迅速推進，如進入聲門則感到推進阻力減小，管內呼出氣流亦極其明顯，有時病人有咳嗽反射，接上麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮。
③如導管向前推進受阻，導管可能偏向喉頭兩側，需將頸部微向前屈再行試插。
④如導管雖能推進，但呼出氣流消失，為插入食道的表現。
應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，或可對準聲門利于插入。
⑤經反復插管仍然滑入食道者，可先保留一導管于食道內，然后經另一鼻孔再進行插管，往往可獲成功。
⑥有時經某一側鼻腔插管失效，可改由另一側鼻腔或可順利插入。
（三）清醒插管術根據病人在插管時意識是否存在（昏迷者除外）將插管術分為誘導后插管（見全麻誘導）和清醒插管（用于能合作的成年人）。
1、強化用藥：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。
2、表面麻醉：包括咽喉部的局部噴霧及環甲膜穿刺注藥（經氣管表面麻醉法）。
3、環甲膜穿刺注藥術：（圖4）（1）病人仰臥，頭微向后仰，行皮膚消毒。
（2）于甲狀軟骨及環狀軟骨間之凹陷部分（環甲膜）垂直進針。
（3）針尖至環甲膜時有阻力感，繼續進針則阻力突然消失，應立即停止進針以免損傷氣管后壁和食道。
（4）回吸注射器有大量氣泡，即證實針頭位于聲門下的氣管內。
（5）令患者憋氣，迅速將1%地卡因2ml注入氣管后拔出。
鼓勵患者咳嗽將麻醉藥均勻噴灑在聲帶、喉室以及會厭的聲門面。
4、在完善麻醉下可減輕插管時心血管反應。
導管插入后有可能發生嗆咳，但術后遺忘，不覺痛苦。
5、挺管完成后，可行全身麻醉誘導，一般應用靜脈全麻藥。
6、清醒插管特別適用于病情危重、插管困難以及飽胃或胃腸道梗阻等患者。
困難氣管內插管的處理系指操作者在基本功扎實、技術嫻熟的情況下按標準方法仍無法插入者。
此時需借助于特殊器械或特殊操作方法才能將導管插入氣管內，故真正不能插入者極為罕見。
但由于操作者的技術水平及客觀條件有限，可導致插管失敗率增加。
（一）氣管內插管困難的原因1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點的水平和垂直距離皆很小）都是造成插管困難的解剖因素。
其原因是無法消除經咽部軸線所構成的角度，甚至連會厭都無法暴露清楚。
2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強直性脊柱炎，下頜關節強直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。
頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內損傷造成插管困難。
（二）解決辦法1、經鼻腔盲探插管：經口腔不能顯露喉頭臻插管困難者，可改為經鼻腔盲探插管。
如應用特帛塑形的專用鼻腔氣管內導管可提高成功率。
2、應用頂端帶活葉的喉鏡片，當放置會下時，可由鏡柄處將頂端翹，易于顯露聲門。
利用附有導向裝置的氣管導管，可在插入過程中調節導管前端位置，提高插管成功率。
3、借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：將氣管導管套在鏡桿外面，然后按內窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內。
4、經環甲膜穿刺置引導線插管法：（1）經環甲膜穿刺將引導線（cvp導絲或硬膜外導管）逆行經聲門插入到口咽部，并將一端夾出。
（2）將氣管導管套在引導線外，牽好導線兩端，將氣管導管沿導線送過聲門至氣管內，然后拔出引導線（拔出時注意固定好氣管導管），再將氣管導管向前推進2～3cm即可。
（3）此方法理論上是完全可行的，但臨床上沿導線放置氣管導管時很易在會厭部受阻，需反復調節，始能成功。
操作時應輕柔，避免組織損傷。
4、口腔頜面部外傷需緊急手術時，麻醉前常需清醒氣管內插管。
常因口腔內積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門不易顯露。
這時只能根據呼氣時出現的氣泡或破碎組織的擺動，來判斷聲門的方向進行試插。
嚴重時需作好氣管切開的準備。
5、應用頂端帶光源可塑性導管管芯插管。
將管芯插入并越過氣管導管，在插管過程中，利用管芯的可塑性和從頸部看到的光點來指導插管方向。
引用：http://big5.wiki8.com/qiguanneichaguanshu_102382/
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