【醫學百科●十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術】
拼音
shíèrzhǐcxíngjìngnìxíngxìngyídǎnguǎnzàoyǐngshù
十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術（ercp）
手術圖解圖1十二指腸乳頭的基本形態圖2乳頭開口部形態圖3纖維十二指腸鏡檢查，逆行性胰膽管造影術（ercp）
適應證1.梗阻性黃疸。
2.疑膽道結石癥、肝膽管狹窄。
3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉移性腺癌原發灶在膽胰者。
4.膽道或膽囊術后綜合征。
5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。
6.x線檢查或內窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。
禁忌證1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作。
2.急性胃炎，急性膽道感染。
3.對碘過敏，某些不能用抗膽鹼藥物者。
4.心肺功能不全，頻發心絞痛；
食管或賁門狹窄，內窺鏡不能通過者。
5.膽總管空腸吻合術后，無法將內窺鏡送至吻合處。
6.全身情況差，不能耐受檢查；
精神病或意識障礙；
或有嚴重脊柱畸形者。
相對禁忌證1.咽喉及呼吸道疾病如咽喉炎、氣管炎、肺結核、肺氣腫者。
2.隱性冠心病，檢查前應服藥物治療。
3.高血壓病，經控制血壓較穩定者。
4.較重度食管靜脈曲張。
5.乙型肝炎表面抗原（hbsag）陽性者。
檢查前準備1.備用器械①側視式十二指腸鏡，畢羅ⅱ式胃次全切除術后可用前視式胃鏡。
②聚氯乙烯導管，內徑1mm，外徑1.6mm，尖端有3個刻度，每個刻度5mm，金屬導絲自末端插至導管中段，以增加導管硬度，便于插管。
導管末端連接三通接頭。
③冷光源、吸引器、活檢鉗。
④帶有閉路電視的x線機。
2.器械消毒窺鏡活檢導管用0.5%洗必泰液反復抽吸3分鐘，導管用75%酒精浸泡半小時以上，檢查前用無菌生理鹽水沖洗備用。
hbsag陽性者，最好采用專用鏡，術畢用環氧乙烷氣體消毒或浸泡于2%戊三醛內20分鐘。
3.造影劑60%泛影葡胺；
50%乏影鈉。
造影劑濃度用無菌生理鹽水稀釋成25%～30%即可，造影前加熱至37℃，以減少對胰管上皮的刺激。
4.病人準備①作好解釋，取得配合。
②造影時機離膽管炎發作10日以后，久病體弱的老年病人宜于發作后3周檢查。
③造影前兩日應用抗生素。
④造影前一日查血常規，血、尿淀粉酶；
作碘過敏試驗。
⑤術前禁食、禁水、禁煙6～8小時。
⑥檢查前排空大小便。
⑦精神緊張者，檢查前20～30分鐘皮下注射安定10mg；
呃逆或嘔吐者可注射阿托口0.5mg或654-210mg；
體弱者靜脈注射高滲葡萄糖。
⑧檢查前15～20分鐘服祛泡劑3～5ml；
用2%地卡因或4%利多卡因作喉頭咽部噴霧表面麻醉，共3次。
⑨松領口及褲帶。
檢查方法1.體位取左側半俯臥位。
檢查器械有無故障及查看病人情況；
接通電源；
助手右手執鏡管，檢查者立于病人右方。
2.進鏡①令病人頭后仰，張口咬住牙墊，術者以左手持十二指腸鏡距接物鏡約20cm處，用右手慢慢將鏡插入。
當通過咽喉部時，囑病人作吞咽動作，順其將鏡送入食管后，再進鏡檢查。
②在直視下徐徐進鏡，插入45cm左右時可充氣，從而使胃腔張開，以便觀察胃粘膜。
③鏡入胃腔后，可邊觀察、邊吸引，若接物鏡被粘液附著影響觀察時，可充氣或充水。
若胃內液體多，可予吸出，要間斷吸引，以免誤吸胃粘膜致損傷。
④先找到胃角，經胃竇達幽門，進而插入十二指腸球部及降部。
3.找乳頭窺鏡通過幽門后，將鏡順時針轉90°左右，可見十二指腸止曲。
再調節角度鈕向上，繼續進鏡越過上曲部，到達十二指腸降部而見環形皺襞。
此時再逆時針旋轉鏡身復位尋找十二指腸乳頭。
乳頭常位于十二指腸降部中間的內側壁，一般在80cm的深度處。
尋找乳頭的要點：在十二指腸降部先找到十二腸口側隆起，乳頭通常位于其肛側端，即靠纏頭皺襞下方；
也可以先找到小帶的口側端，沿帶間溝上行可找到乳頭；
有時在十二指腸降部上段發現小息肉樣隆起，為副乳頭，其肛側2～3cm常可找到乳頭；
此外，乳頭表面常呈淡紅色橢圓形隆起，有的似輕度糜爛外觀，若見有膽汁溢出，即可確認[圖1]。
乳頭的形態可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。
4.插管找到乳頭后，病人采取左側半俯臥位，調整鏡身的角度鈕，使乳頭位于視野中心。
靜脈注射山莨菪堿10mg，或解痙靈20mg，或25%葡萄糖液20ml中加654-210mg，以減少十二指腸的蠕動和分泌，便于插管。
辨清乳頭開口，可呈絨毛型、顆粒型、裂口型、縱口型及單孔硬化型[圖2]。
將乳頭開口置于視野中央，自開口插入尼龍導管，并在透視下確定插管位置。
若未看清乳頭即盲目插管，全損傷乳頭部粘膜，使插管困難。
胰管和膽管的選擇性插管：由于膽總管和胰管通向乳頭開口的方式不同，常給選擇性造影帶來一定困難。
膽總管和胰管匯合具共同管道者占85%，約長1～10mm不等。
此時，若臨床需同時顯示胰管和膽管，則插管不宜太深，插入1～2個刻度即可。
一般第一次注入造影劑時，導管深度不能少于5mm，如果胰、膽管共同管道長度大于5mm，則兩管同時顯影。
若膽管不顯影，可退出2mm再注入造影劑。
如仍不顯影，可退出導管，從乳頭下方向上重新插管，此時再注入造影劑，膽管即可能顯影。
如需選擇性胰管造影，導管應從正面垂直插入乳頭開口部，常可顯示胰管。
若需選擇性膽管造影，則導管應從乳頭下方沿口側隆起皺襞的方向插入，同時借助鏡頭的抬舉器，邊插管邊向上挑起導管，則易顯示膽管。
選擇性胰管膽管造影兩者的插管方向相差約30°左右。
膽、胰管分別開口于一個乳頭者，膽管常位于胰管開口的上方。
若兩管分別開口于各自乳頭時，膽管開口的乳頭常稍高于胰管開口的乳頭。
整個插管過程中，不宜過深或用力過猛，以免損傷胰、膽管粘膜。
5.造影、攝片導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注藥攝影[圖3]。
但應注意：①排出導管內氣泡。
插管前先將造影劑充滿導管，關閉導管三通接頭，以防注入氣泡形成假結石陰影。
②經導管緩慢地注入加溫的30%泛影葡胺，注藥速度以每秒0.2～0.6ml為宜，壓力勿過大，以免造影劑引起胰管分支過度充盈及造影劑進入胰實質，引起胰泡顯影。
胰管造影時壓力以882.63～1098.54pa(90～110mmh2o）為宜。
膽管造影時以784.56～980.67pa（80～100mmh2o）為合適。
如無測壓裝置，則視電視屏幕上胰管或膽管能顯示清晰為度來控制注藥壓力。
造影劑的用量視膽、胰管的擴張程度而定。
胰管顯影約需2～5ml，膽管造影需20～50ml；
充盈膽囊則需50～80ml。
胰腺囊腫注造影劑不宜太多，因如有梗阻排不出來，可引起中毒致死。
③調整體位及攝片。
左側臥位可使造影劑充盈胰管的遠端，隨即改為俯臥位或仰臥位，可使胰管全部顯示清楚。
膽管充盈后應改頭低足高俯臥位（15°～20°），使上段膽管及左右肝膽管分支充盈，有時需左右轉動體位以獲滿意圖象。
另外，常規立位觀察膽總管下段是必要的。
如果膽囊充盈，用立位和局部加壓法常可顯示膽囊內隱蔽的結石。
在造影劑充盈胰、膽管的過程中，應同時攝片，至少應有兩張充盈相，選擇不同的體位攝片，以更好地顯示病變的部位。
在胰管無梗阻的情況下，造影劑最好可在10～20秒內排空，遲者亦可在3～4分鐘內排空，膽道內停留時間較長。
若胰管內的造影劑15～20分鐘后尚未排空、膽管內造影劑30～60分鐘內未能排空，表明胰、膽管內有梗阻性病變。
所以，疑及梗阻時，應拍15、30及60分鐘x線片，以觀察造影劑排空情況，為了進一步了解膽囊收縮功能，或欲使膽囊頸和膽囊顯示清楚，可在膽囊顯影后，進脂肪餐，之后30分鐘及60分鐘分別攝片。
稱為功能性內窺鏡逆行胰膽管造影。
檢查結束后將鏡退至胃腔，依次觀察幽門、竇部、胃體小彎側、大彎側、胃底、賁門及食管。
若發現病變，也需攝影、活檢或刷片送病理檢查。
檢查后處理1.胰管顯影者術后兩小時及次晨應查血、尿淀粉酶，如淀粉酶大于128u（溫氏法），又伴有腹痛、發熱時，應按急性胰腺炎處理。
2.膽道疾病病人檢查后出現黃疸、發熱，上腹部絞痛等癥狀時，應按急性膽道感染積極處理。
3.每例造影后病人，當日和次日應檢查血常規，對白細胞升高者，酌情使用抗生素（慶大霉素或氯霉素）。
4.顯影后4小時，x線隨診觀察顯影劑排空情況，遇梗阻者，酌情外科手術處理。
5.造影后一小時，待咽喉部麻醉作用消失，方可進低脂半流質飲食2～3日。
6.拔鏡后若喉痛或聲嘶，可給局部含嗽藥。
7.檢查后應休息，避免重體力勞動。
臨床意義十二指腸鏡逆行性胰膽管造影術具有成功率高（95%左右），影像清楚，并發癥少，不受肝功和凝血機制好壞的影響，在阻塞性黃疸的鑒別診斷中具有極為重要的價值。
對膽道術后復發的病例、胰腺疾病以及直接觀察膽腸吻合口等都是一項重要手段。
引用：http://big5.wiki8.com/shierzhich ... nzaoyingshu_102624/
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