【醫學百科●甲狀腺和甲狀旁腺手術的麻醉】
拼音
jiǎzhuàngxiànhéjiǎzhuàngpángxiànshǒushùdemázuì
甲狀腺和甲狀旁腺手術的麻醉
特點1、甲狀腺疾病是常見的外科疾病，以甲狀腺瘤、結節性甲狀腺腫常見。
處理一般無困難。
功能異常性疾病如甲狀腺機能亢進、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進等需采取適當的準備及采取適當的麻醉措施。
2、圍麻醉期的重點是確保呼吸道通暢：（1）巨大甲狀腺可壓迫氣管，引起氣管移位、狹窄及軟化。
病人可以有明顯的上呼吸道梗阻表現，特別是平臥后呼吸困難加重。
術前應照頸部x線片，確定預部氣管的受壓程度。
如果氣管受壓明顯且病人有明顯的呼吸困難，則需要清醒插管。
（2）術中喉返神經損傷是甲狀腺手術的重要合并癥，單側損傷引起一側聲帶麻痹，病人聲音無力、嘶啞；
雙側喉返神經損傷引起雙側聲帶麻痹，可造成上呼吸道梗阻和窒息，需要氣管內插管或氣管切開。
（3）甲狀腺的血液供應非常豐富，術后手術部位可壓迫氣管，引起呼吸困難。
應做好氣管插管、氣管切開及傷口切開的準備。
甲狀腺機能亢進（甲亢）病理生理特點1、甲狀腺素分泌增加引起甲亢。
原發性甲亢、高功能腺瘤、甲狀腺素刺激激素、妊娠可引起甲狀腺素的過度釋放；
亞急性甲狀腺炎病人炎癥使甲狀腺素漏出，也可造成甲狀腺素增高。
2、甲狀腺素的作用為調節細胞代謝，改變機體的氧耗和熱量的產生，改變機體的反應性。
3、臨床表現：情緒緊張、易激動、怕熱、易出汗、食欲亢進、身體消瘦、手顫、凸眼；
心血管反應為血壓升高、脈壓增大、心律失常（如竇性心動過速、房顫）、收縮期雜音和充血性心衰。
4、甲亢危象為甲狀腺功能極度亢進，機體處于高代謝、高消耗、高興奮狀態，如不控制可迅速導致衰竭和死亡。
臨床表現開始為精神激動、血壓升高、心率增快、體溫上升、手顫；
繼之出現譫妄、昏迷、大小便失禁。
麻醉下甲亢危象的癥狀被掩蓋，如果術中出現難以控制的心動過速及體溫升高，則危象的論斷即可確定。
麻醉處理原則1、術前準備：（1）目的：預防術中、術后發生心房纖顫、充血性心衰及甲亢危象。
（2）標準：t3、t4正常；
臨床癥狀減輕，心率80次/min左右、血壓不高于18.7/12.0kpa(140/90mmhg)、病情穩定。
（3）術前常用治療藥物：①硫氧嘧啶：初量200-400mg/d，維持量100-200mg/d；
他巴唑或甲亢平：初量20-40mg/d，維持量10-20mg/d。
用藥后6-8周起效。
常見副作用為皮疹和粒細胞減少。
②盧弋（lugol）氏液：術前10-14天開始服用，5-10滴/次，每日三次。
lugol氏液的效果：控制甲亢癥狀、甲狀腺縮小、變硬、血管雜音減輕。
③β－受體阻滯劑：每天心得安40-80mg＋碘化鉀60mg，分四次服用。
術前最后一次在術前1-2小時，術后繼續使用4-7天。
效果：減輕甲亢的心血管表現，降低心率和心輸出量，改善病人的一般情況。
（4）麻醉前用藥：①鎮靜劑：口服或肌肉注射苯二氮卓灶藥物或口服巴比妥類藥物。
②繼續服用抗甲亢藥物。
③抗膽堿藥物易影響心率及熱調節系統，一般不宜應用。
2、麻醉選擇：（1）氣管內全麻是目前采用最廣的方法。
頸部硬膜外阻滯可提供完善的鎮痛，阻斷交感神經。
頸叢神經阻滯的止痛效果較好。
甲亢病人精神過度緊張，術中清醒對病情不利，全麻與局部阻滯結合可發揮各自的優點。
（2）全麻誘導：硫噴妥鈉、咪唑安定、異丙酚具有良好的鎮靜作用，誘導迅速、平穩，適合甲亢病人的麻醉誘導。
肌松劑應選用心血管作用較小的藥物，如琥珀膽堿、阿屈可林、維庫溴胺。
氯安酮和潘庫溴胺可明顯增加病人心率，不宜使用。
（3）麻醉維持：一般選用安氟醚、異氟醚或七氟醚復合n2o吸入維持，但氟烷可引起甲狀腺素增加和心律失常，應避免使用。
神經安定鎮痛術或靜脈普魯卡因復合全麻，對甲狀腺素及心血管的干擾小，麻醉穩定，可選用。
（4）殘余肌松藥的拮抗：有些甲亢病人可合并肌無力，故應選擇中、短效藥物。
術中監測神經肌肉接頭功能，術后使病人自動恢復，避免肌松作用殘余。
確實需要拮抗者要避免使用阿托品而改用抗膽堿酶藥復合胃長寧。
3、甲亢危象的治療：（1）高發于術后6-18小時，術前準備不充分是發生術后甲亢危象的最危險因素。
（2）以支持療法、對癥療法為主，結合抗甲亢藥物。
包括靜脈輸液、物理降溫、β－受體阻滯劑的應用及碘劑、硫氧嘧啶，腎上腺機能不全者可給予氫化可的松。
甲狀旁腺機能亢進病理生理特點1、甲狀旁腺機能亢進（hyperparathyroidism）可因良性甲狀旁腺瘤、甲狀旁腺癌或甲狀旁腺增生引起甲狀旁腺素分泌過度，導致鈣磷代謝異常。
良性腫瘤占90％，甲狀旁腺癌少見。
假性甲旁亢可由肺、乳腺、胃腸道、泌尿系或淋巴系統惡性腫瘤分泌的甲狀旁腺素樣分子所引起。
2、甲狀旁腺素（patathyroid）由甲狀旁腺分泌，其生理作用為調節細胞外鈣離子的吸收，作用于骨組織可動員骨鈣進入血循環，造成骨內鈣含量下降。
3、臨床表現：（1）高血鈣：厭食、惡心、嘔吐、便秘、乏力、肌無力、多尿、精神抑制、消化性潰瘍、心電圖改變（p-r間期延長及q-t間期縮短）。
（2）內臟器官鈣化：泌尿系結石及腎鈣化、結膜炎、帶狀角膜病變及眼瞼鈣鹽沉著、關節鈣化、強直。
（3）骨骼溶骨性改變：骨痛、骨骼變形、病理性骨折、x線示骨質疏松。
骨膜下骨皮質吸收及骨囊性變。
（4）其它：高血壓、急性或慢性胰腺炎、貧血、心力衰竭等。
麻醉前準備1、治療并改善并發癥，如腎功能不全、心律失常、心力衰竭等。
2、糾正脫水和電解質紊亂：輸入含鈉液，并保持體內水、電解質（ca2 、k 、mg2 ）及酸堿平衡，血鈣濃度＜3.5mmol/l為宜。
麻醉注意事項1、麻醉方法和管理基本與甲狀腺手術相同。
對伴有精神及心血管系統異常者，不宜使用氯胺酮等藥物。
2、盡管有的病人存在肌無力癥狀，但由于高血鈣對非去極化肌松劑呈現抵抗，對去極化肌松劑可能敏感。
應注意神經肌肉接頭功能的監測并以此指導肌松劑的使用。
3、麻醉期間應加強監測，如動脈壓、ecg、尿量，以及呼吸功能等。
4、搬動病人時應輕柔，以防止病理性骨折的發生。
5、術后近1/3病人可能發生低血鈣，表現為口唇麻木或手足搐搦，嚴重者可發生全身驚厥、喉痙攣甚至窒息。
術后應常備10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣，出現癥狀者應給予鈣劑。
血鈣一般在術后7-10天開始恢復。
引用：http://big5.wiki8.com/jiazhuangx ... ushudemazui_103239/
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