【醫學百科●乳腺癌規范化診治指南（試行）】
拼音
rǔxiànáiguīfànhuàzhěnzhìzhǐnán（shìxíng）
一、范圍
本指南規定了乳腺癌的規范化診治流程、診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。
本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規范化診療試點醫院及其醫務人員對乳腺癌的診斷和治療。
二、術語和定義
下列術語和定義適用于本指南。
原位癌：癌組織局限于導管或小葉內的乳腺癌。
三、縮略語
下列縮略語適用于本指南。
DCLS：(ductalcarcinomainsitu)導管原位癌LCIS：(lobulacarcinomainsitu)小葉原位癌ER：(estrogenreceptor)雌激素受體PR：(progestinreceptor)孕激素受體HER-2/C-erbB-2：(humanepidermalgrowthfactorreceptor2)人表皮生長因子受體-2
四、規范化診治流程圖1乳腺癌診斷流程圖2乳腺癌治療流程
五、分期美國癌癥聯合委員會（AJCC），乳腺癌TNM分期1原發腫瘤（T）原發腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。
如果腫瘤的大小有體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。
如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學測量得到的，那么可用到T1的亞分類。
腫瘤大小應精確到0.1cm。
TX原發腫瘤不能確定。
T0沒有原發腫瘤證據。
Tis原位癌：Tis（DCIS），導管原位癌Tis（LCIS），小葉原位癌Tis（Paget’s），乳頭Paget’s病，不伴有腫塊注：伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。
T1腫瘤最大直徑≤2cmT1mic微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmT1a腫瘤最大直徑＞0.1cm,但≤0.5cmT1b腫瘤最大直徑＞0.5cm,但≤1cmT1c腫瘤最大直徑＞1cm,但≤2cmT2腫瘤最大徑大＞2cm,但≤5cmT3腫瘤最大徑＞5cmT4無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側乳腺的皮膚衛星結節T4c同時包括T4a和T4b。
T4d炎性乳腺癌2區域淋巴結（N）臨床NX區域淋巴結不能確定（例如曾經切除）N0區域淋巴結無轉移N1同側腋窩淋巴結轉移，可活動N2同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據，但臨床上發現有同側內乳淋巴結轉移*N2a同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合N2b僅臨床上發現同側腋窩淋巴結轉移，而無同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據*N3同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴有腋窩淋巴結轉移；
或臨床上發現同側內乳淋巴結轉移和腋窩淋巴結轉移的臨床證據*；
或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移N3a同側鎖骨下淋巴結轉移N3b同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移N3c同側鎖骨上淋巴結轉移病理學分期（pN）PNx區域淋巴結無法評估（例如過去已切除，或未進行病理學檢查）PN0無組織學上區域淋巴結轉移。
PN11～3個同側腋窩可活動的轉移淋巴結，和/或通過前哨淋巴結切除發現內乳淋巴結有微小轉移灶，但臨床上未發現**pN1mi微小轉移（＞0.2mm,但＜2.0mm）pN1a1～3個腋窩淋巴結轉移pN1b通過前哨淋巴結切除發現內乳淋巴結有微小轉移灶，但臨床上未發現**pN1c1～3個腋窩淋巴結轉移，以及通過前哨淋巴結切除發現內乳淋巴結有微小轉移灶，但臨床上未發現**（在陽性腋窩淋巴結陽性淋巴結＞3個的情況下，內乳淋巴結陽性即被歸為pN3b，以反映腫瘤符合的增加）pN24～9個同側腋窩轉移淋巴結轉移；
臨床上發現內乳淋巴結轉移，但腋窩淋巴結無轉移pN2a4～9個同側腋窩轉移淋巴結轉移（至少一個轉移灶＞2.0mm,）pN2b臨床上發現內乳淋巴結轉移，但腋窩淋巴結無轉移pN310個或更多的同側腋窩淋巴結轉移或鎖骨下淋巴結轉移,或臨床顯示內乳淋巴結轉移伴一個以上同側腋窩淋巴結轉移；
或3個以上腋窩淋巴結轉移和前哨淋巴結切開檢測到內乳淋巴結顯示微轉移而臨床上未顯示；
或同側鎖骨上淋巴結轉移N3a10個或更多的同側腋窩淋巴結轉移或鎖骨下淋巴結轉移N3b臨床顯示內乳淋巴結轉移伴一個以上同側腋窩淋巴結轉移；
或3個以上腋窩淋巴結轉移和前哨淋巴結切開檢測到內乳淋巴結顯示微轉移而臨床上未顯示N3c同側鎖骨上淋巴結轉移注：*“臨床上發現”的定義為：影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）、臨床體檢異常**“臨床上未發現”的定義為：影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）或臨床體檢為發現異常3遠處轉移（M）Mx遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移4臨床分期標準0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0IIIB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期任何T，N3M0IV期任何T任何N，M1
六、診斷
（一）乳腺查體。
進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經婚姻史、既往乳腺癌家族史。
最佳的乳腺觸診時間是月經過后的9-11天，此時乳腺比較松軟，容易發現異常。
受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。
醫生應遵循先視診后觸診，先健側后患側的原則，觸診時應采用手指指腹側，可雙手結合，按一定順序，不遺漏被檢查部位。
大多數乳腺癌觸診時可以摸到腫塊，多為單發，邊緣不規則，質地較硬，常與皮膚粘連。
摸到腫塊的乳腺癌容易診斷，可以結合影像學檢查，必要時還可活檢行病理組織學診斷。
有一些早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經后出現乳房疼痛等體征和表現，應提高警惕，結合影像學和組織學檢查進行診斷。
（二）乳腺彩超。
超聲成像簡便、經濟，無輻射，可用于所有疑診乳腺病變的人群，是評估35歲以下婦女、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢查方法。
可同時進行腋窩超聲掃描，觀察是否有腫大淋巴結。
1．檢查適應癥（1）評估<35歲的青年婦女或妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變。
（2）囊實性腫物的鑒別診斷。
（3）對乳腺X線片定性困難的乳腺病變進行協診。
（4）對X線片顯示為致密型的乳腺進行協診。
（5）評估植入假體的乳腺病變。
（6）評估乳腺炎性病變。
2．人員要求檢查醫師應從事超聲檢查2年以上，并經過上級醫院的專業培訓。
3．技術規范（1）設備：帶高頻（10～15MHz）實時換能器的超聲掃描儀（2）掃描方法：常規取仰臥位；
掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。
（3）注意事項：按一定的順序掃查全乳，勿遺漏；
手法應輕柔。
（三）乳腺X線攝影。
1．檢查適應癥（1）乳腺篩查X線攝影：40歲及以上無癥狀的婦女。
（2）診斷性乳腺X線攝影：乳腺腫塊、硬化，異常的乳頭溢液，皮膚異常，局部疼痛或腫脹；
篩查發現的異常改變；
良性發現的短期隨診；
乳腺移植的患者；
乳腺腫瘤治療的患者；
其它需要放射科醫師檢查或會診的患者。
不建議對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素、或臨床體檢未發現異常的婦女進行乳腺X線檢查。
2．人員要求開展乳腺X線攝影檢查，必須通過獨立的技術步驟以確保獲取高質量或滿足診斷要求的乳腺X線影像。
攝影技師及診斷醫師應相對固定，并經過專業培訓。
要求建立一個“質量控制小組”，包括登記員、放射診斷醫師、攝影技師、醫學工程師。
3．技術規范（1）患者體位：常規采用立位或坐位投照。
（2）投照位置：常規攝片體位包括雙側乳腺內外側斜位（MLO）及頭足位（CC）。
對于常規體位顯示不佳或未包全的乳腺實質，可以根據病灶位置的不同選擇補充體位，必要時可進行一些特殊攝影技術，包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影，目的是使病灶得以更好地顯示。
內外側斜位：內外側斜位是最常用的投照體位，此投照位所暴露出的乳腺組織最多。
投照時，將膠片置于乳房的外下方，X線束自乳房的內上方以45°角向外下方投射。
頭足位：亦稱上下位或正位。
將X線膠片置于托板內，欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線束自上向下投射。
側位：X線架旋轉90°，將膠片置于欲投照的乳房的外側，X線束自內向外投射。
（3）乳房壓迫：在乳房攝影時，必須用壓迫板對乳房施加壓力，使乳房厚度均勻一致后再行曝光，加壓后乳腺厚度以5cm左右最佳。
（4）膠片沖洗：乳腺攝影采用單面藥膜X線膠片和與之相匹配的專用增感屏、專用暗盒。
沖洗膠片采用乳腺專用的自動洗片機。
數字攝影采用激光膠片及激光打印機。
4．乳腺X線診斷報告可參考美國放射學會（ACR）制定并為國際廣泛采用的乳腺影像報告及數據系統（BI-RADS，BreastImagingReportingandDataSystem），報告內容包括5個方面：（1）臨床病史；
（2）乳腺類型；
（3）X線影像所見；
（4）與既往片比較；
總體評價分為6類：0類為影像資料不足，無法進行評價；
1類為乳腺X線攝片無異常發現；
2類為良性病灶，無惡性征象；
3類為良性可能性大的病灶，建議短期隨訪；
4類為可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象；
5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學特征，惡性可能性大于95%，4類和5類均應進行活檢；
6類為已行活檢證實為惡性；
以上詳細說明可見附錄A（BI-RADS分類）。
5．乳腺MRI檢查不作為常規推薦，有條件的醫院在下列適應癥明確的情況下可以開展MRI檢查。
（1）乳腺X線和超聲檢查對病變檢出或確診困難者；
（2）腋窩淋巴結腫大評價是否存在隱性乳腺癌；
（3）乳腺癌術前分期或預行保乳手術排除多中心、多灶者；
（4）植入乳腺假體而超聲顯示不滿意者；
（5）乳腺癌新輔助化療后的療效評價；
（6）乳腺癌保乳手術及放療后隨診；
（7）乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。
七、治療
（一）乳腺癌的綜合治療。
乳腺癌綜合治療是根據腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，整體考慮，聯合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。
綜合治療模式是建立在“循證醫學”基礎上的，是以前瞻性大規模隨機試驗為依據的。
醫療實踐已證實了規范化的綜合治療，是乳腺癌治療的方向，也是乳腺癌治療成敗的關鍵。
根據不同病理類型選擇相應治療方案：小葉原位癌：三苯氧胺治療5年，降低風險；
亦可采用乳腺單純切除術。
導管原位癌：全乳切除或局部擴大切除 放療浸潤性乳腺癌：全乳切除 腋窩淋巴結清掃或保乳手術 放化療（二）外科手術。
乳腺癌切除乳房手術：國內目前主要采用的是乳腺癌改良根治術，少數醫生還在沿用Halsted傳統根治術，該術式手術創傷大，未提高生存率，國外已廢棄。
切除乳房手術還有不清掃腋窩淋巴結的單純乳房切除術。
乳腺癌保乳手術：嚴格掌握保乳手術適應癥（腫瘤大小、部位、多灶多中心及年齡問題），實施保乳手術的醫療單位應具備：保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；
保乳術后放療的設備與技術。
否則轉上級醫院。
1．保乳手術適應癥及注意事項（1）單發病灶或局灶性微小鈣化灶（活檢證實為癌）。
（2）腫塊＜3cm（對于3～5cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術，或先行新輔助化療后再酌情）。
（3）病灶位于乳暈區以外的部位。
（4）中央型病灶若乳頭乳暈復合體受侵，保乳時應將乳頭乳暈復合體一并切除，可利用腫瘤整形技術修復；
若乳頭乳暈復合體未受侵，可保留乳頭乳暈，但必須保證切緣陰性。
（5）無膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長期照射史。
（6）年輕不作為保乳手術的禁忌，但有研究結果顯示≤35歲患者有相對高的復發和再發乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。
（7）患者有保乳需求。
2．保乳手術的絕對禁忌癥（1）既往接受過乳腺或胸壁放療。
（2）妊娠期患者。
（3）乳腺鉬靶顯示彌散性可疑或惡性微小鈣化灶。
（4）病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就能達到切緣陰性，且不致影響美觀。
（5）陽性病理切緣。
3．保乳手術的相對禁忌癥（1）累及皮膚的活動性結締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡）。
（2）腫瘤＞5cm。
（3）灶性陽性切緣。
4．乳腺癌手術并發癥及其處理（1）皮瓣下積血：乳腺癌根治術后可出現腋窩和鎖骨下積血或形成血凝塊，原因有術中止血不徹底，血管結扎線松脫或電凝止血血凝塊脫落，術后引流不暢等。
一旦發生皮瓣下積血，可先試行粗針穿刺抽吸，若積血已形成血塊導致穿刺失敗，不及時處理還會繼發感染。
可拆除數針血腫附近的皮膚縫線，或選擇血腫的最底部位切開，排除血腫與血凝塊，放置負壓引流。
因皮瓣下積血極少數需二次手術止血。
（2）皮緣壞死：切口邊緣的皮膚壞死，其原因為皮膚縫合時張力過大，切口邊緣皮瓣帶有較厚的脂肪組織，皮瓣下積血繼發感染。
乳腺癌根治術分離皮瓣要求在皮膚與淺筋膜之間進行，此種皮瓣的厚度相當于全厚皮片，若皮瓣下帶有脂肪組織、積血、積液、繼發感染，將皮瓣與胸壁隔離，勢必造成皮瓣失去營養，不能建立血液循環而發生壞死。
如皮膚壞死的范圍較小或僅呈線狀，待分界清楚后予以剪除，保持創面清潔，待其自行愈合。
如皮膚壞死面積較大，應將壞死組織切除，待新鮮肉芽組織生長，可移植中厚皮片。
若創面已形成慢性潰瘍或采用皮片移植失敗，亦可考慮在潰瘍附近轉移皮瓣消除潰瘍創面。
（3）皮下積液：是乳腺癌手術常見并發癥，若未能得到及時處理時間長了還會形成包裹性積液。
造成原因為術中止血不徹底，放置引流管位置不對，引流管堵塞，未達到持續負壓引流。
預防的方法為手術輕柔，止血徹底，縫合前充分吸凈手術野中的所有液體，有效負壓引流，亦可加壓包扎。
5．放療建議在具有放療設備和技術的醫院進行放療。
（1）保乳手術后的患者需進一步放療。
（2）根治或改良根治術后放療的適應癥：腫瘤＞5cm和/或淋巴結轉移≥4個腫瘤＜5cm,淋巴結轉移1-3個者也可以考慮放療6．化療新輔助化療（術前化療）（1）適應癥腫瘤直徑>5cm;對于患者有保乳要求的，腫瘤直徑2-5cm。
（2）方案AC×4-6周期（多柔比星/環磷酰胺）CAF×4-6周期（環磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）輔助化療及推薦方案（1）低危患者CMF×6(環磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC×4（多柔比星/環磷酰胺）（2）有高危復發因素AC×6（多柔比星/環磷酰胺）CAF×6（環磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）（3）復發轉移患者CAF×6周期（環磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）AT×4周期（多柔比星/紫杉類）7．輔助內分泌治療（1）適用癥：受體陽性患者。
（2）藥物及療程：單用或聯用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制劑5年。
二級醫院遇到診斷、治療中的疑難問題，少見病例，嚴重并發癥，處理有困難，可通過院方請省級或省市級以上醫院的相關醫生來院會診。
若二級醫院在執行診治指南過程中，因缺少相關的設備和技術而不能按指南進行，患者又具有接受該項治療的經濟實力，可通過醫院之間協商，轉診至省級或省市級以上醫院繼續治療。
二級醫院對于個別經濟條件富裕，提出較高的個體化需求的患者，可轉介或轉診到省市級及以上醫院診治。
八、乳腺癌治療后隨訪
臨床體檢：每3月一次，共兩年；
每6個月一次，共3年；
其后每一年一次。
乳腺超聲：每6個月一次。
乳腺鉬靶照相：每年一次。
胸片：每年一次。
腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。
對存在腋窩淋巴結4個以上轉移等高危因素患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。
血常規，血生化、在有條件做的醫院也可進行乳腺癌標志物的檢測，每6個月一次，3年后改為每年一次。
應用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。
附錄A乳腺X線診斷報告規范美國放射學會（ACR,AmericanCollegeofRadiology）制定并為國際廣泛采用的乳腺影像報告及數據系統BI-RADS(BreastImagingReportingandDataSystem)第四版(Breastimagingreportinganddatasystem.4thed.Reston,Va:AmericanCollegeofRadiology;2003）。
報告內容包括以下5方面：1）臨床病史：無癥狀篩查或臨床癥狀描述2）乳腺類型：根據腺體比例分為四型：脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型3）X線影像所見：采用乳腺影像專業詞匯對包括腫塊、鈣化、結構扭曲、不對稱致密、特殊征象及其它所見、病灶部位等進行描述4）與既往片比較5）總體評價：（1）未定類別0類：現有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。
（2）最終類別1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發現。
2類：良性發現，存在明確的良性病灶，無惡性征象。
包括鈣化的纖維腺瘤、多發的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤）、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等等。
3類：良性可能大的病灶，建議短期隨訪。
有很高的良性可能性，期望此病變在短期（小于1年，一般為6個月）隨訪中穩定或縮小來證實判斷。
這一類的惡性率一般小于2％。
觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點狀鈣化這三種征象被歸于此類。
建議在此后6個月時對病灶側乳腺進行X線攝影復查，第12個月與24個月時對雙側乳腺進行X線攝影復查，如果病灶保持穩定，則可繼續隨診；
若病灶有進展，應考慮活檢。
4類：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象，應考慮活檢。
這一類包括了一大類需臨床干預的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態學改變，但有惡性的可能性。
再繼續分成4A、4B、4C，臨床醫生和患者可根據其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。
4A：需要活檢但惡性可能性較低的病變。
對活檢或細胞學檢查為良性的結果比較可以信賴，可以常規隨訪或半年后隨訪。
將可捫及的部分邊緣清晰的實性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在于此類。
4B：中度惡性可能。
對這組病變穿刺活檢結果可信度的認識，放射科醫生和病理科醫生達成共識很重要。
對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。
而對穿刺結果為乳頭狀瘤的則需要進一步切取活檢予以證實。
4C：更進一步懷疑為惡性。
形態不規則、邊緣浸潤的實質性腫塊和新出現的簇狀分布的細小多形性鈣化可歸于此類。
5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學特征，惡性可能性大于95%，應進行活檢。
形態不規則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細線狀和分支狀鈣化、不規則帶毛刺的腫塊且伴不規則和多形性鈣化均歸于此類。
6類：已行活檢證實為惡性，臨床應采取適當措施。
這一分類用在活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。
主要是評價活檢后的影像改變，或監測手術前新輔助化療的影像改變。
附錄B乳腺癌病理診斷報告內容
⑴腫瘤①組織分型②組織分級③相關的原位癌④微小鈣化⑤腫瘤大小的核實⑥浸潤范圍⑦脈管浸潤⑧其他組織受累情況（如皮膚，胸壁等）⑵切緣（無腫瘤，有原位癌，有浸潤癌）⑶其他病理所見⑷區域淋巴結（包括前哨淋巴結，腋窩清掃及單獨送檢淋巴結）①總數（≥10枚）②受累的數目⑸遠處轉移⑹其他組織/器官⑺特殊的輔助檢查結果（組織化學染色，免疫組化染色ER,PR,C-erbB-2等）⑻有困難的病理提交上級醫院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）附錄C乳腺癌標本大體檢查常規描述記錄
左/右側乳腺改良根治/單純切除/區段切除標本，大小--×--×--厘米，附梭形皮膚--×--厘米，表面所見（桔皮征/陳舊瘢痕/新鮮切口）；
乳頭所見（內陷/糜爛／結痂）；
切面所見：結節/瘢痕樣質硬區/腫物，單發/多灶，大小／分別大小--×---×--厘米；
位于象限；
結節/腫物境界/包膜，色澤，質地軟/硬/韌，粗顆粒/細膩/魚肉樣，有無囊性變和出血/壞死；
結節／腫瘤距乳頭厘米，距最近基底切緣厘米；
周圍乳腺檢查所見及必要的陰性所見。
腋窩脂肪中找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚（標準≥10枚），直徑至厘米。
引用：http://big5.wiki8.com/ruxianaigu ... ixing.A3.A9_116081/
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