【醫學百科●兒童先天性動脈導管未閉臨床路徑（2010年版）】
拼音értóngxiāntiānxìngdòngmàidǎoguǎnwèibìlínchuánglùjìng（2010niánbǎn）
《兒童先天性動脈導管未閉臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年5月20日衛辦醫政發〔2010〕91號印發。
兒童先天性動脈導管未閉臨床路徑（2010年版）一、兒童先天性動脈導管未閉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
第一診斷
為兒童先天性動脈導管未閉（ICD-10:Q25.001），行非體外循環下結扎或切斷縫合術（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6），年齡在18歲以下的患者。
（二）診斷
依據。
根據《臨床診療指南－心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：可有反復呼吸道感染、乏力、發育遲緩、發現心臟雜音等，輕者可無癥狀。
病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指（趾）等表現。
2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續性機械性雜音，粗糙、傳導廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音。
可伴有周圍血管征。
3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。
（1）心電圖：正常或左室肥厚表現，大分流量時雙心室肥厚表現，晚期右室肥厚心電圖表現。
（2）胸部X線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動脈段突出，主動脈結增寬。
（3）超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。
4.鑒別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂進行鑒別。
（三）治療
方案的選擇。
根據《臨床技術操作規范－心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）（四）標準住院日為10－14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷
必須符合ICD-10:Q25.001兒童先天性動脈導管未閉疾病編碼。
2.當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備
（術前評估）1－2天。
1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規。
（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖。
（4）血壓、經皮氧飽和度。
2.根據情況可選擇的檢查項目：如大便常規、心肌酶、24小時動態心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物預防性使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
可使用二代頭孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術前0.5-1小時靜脈注射。
（八）手術日一般在入院7天內。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血及血液制品：視術中情況而定。
（九）術后住院恢復≤9天。
1.基本治療
方案：（1）機械通氣（術后24小時內）；
（2）24小時心電監護；
（3）止血藥物（術后24小時內）；
（4）擴血管降血壓：硝普鈉，卡托普利；
（5）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
可使用二代頭孢類抗菌素，可使用頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予。
腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；
肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；
肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。
如出現術后感染，可結合藥敏結果選擇抗菌藥物；
（6）強心利尿：地高辛，米力農，速尿；
（7）氧療（鼻導管或面罩），霧化吸入。
2.必須復查的檢查項目：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
（十）出院標準。
1.心臟雜音消失。
2.超聲心動圖提示動脈導管處無左向右分流。
3.體溫正常，創口愈合，血象正常。
（十一）變異及原因分析。
1.存在除動脈導管未閉的其他并發癥，需要處理干預。
2.患兒入院時已發生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對癥治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。
3.患兒家屬方面的原因等。
（十二）參考費用標準：1.5萬人民幣。
新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者，參考費用標準為3萬元。
二、動脈導管未閉臨床路徑表單適用對象：第一診斷
為兒童先天性動脈導管未閉（ICD-10:Q25.001）行非體外循環下結扎或切斷縫合術（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：出院日期：標準住院日10-14天時間住院第1天住院第2-4天住院第5-7天（手術日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告知□如患兒病情重，應當及時通知上級醫生□完成入院病歷□上級醫師查房□完善術前準備
□詢問送檢項目報告，有異常者應當及時向上級醫師匯報，并予以相應處置□注意預防并發癥□與家長溝通，講解手術風險及可能并發癥□對癥治療
□簽署手術知情同意書、輸血同意書□注意預防并發癥□手術治療
□術后監護□完成手術記錄、病程記錄□向患者及家屬交代病情及術中基本情況重點醫囑長期醫囑□心外科護理常規□三級護理□飲食□健康宣教臨時醫囑□血常規、尿常規□肝腎功能、血型 配血、凝血功能、感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖□測血壓、SpO2長期醫囑□心外科護理常規臨時醫囑□擬明日行非體外循環下動脈導管結扎或切斷縫合術□禁食□開塞露□備血□置胃管□抗菌藥物長期醫囑□術后醫囑□特級護理□心電、血壓監測□胸部引流□呼吸機□濕化、呼吸道護理臨時醫囑□吸氧□補液□對癥治療
□必要時復查血氣分析□復查胸片、心電圖□復查血常規□抗菌藥物主要護理工作□入院宣教□入院護理評估□護理評估□生活護理□觀察患者情況□記錄生命體征□記錄24小時出入量□術后康復指導病情變異記錄□無□有，原因1.2.□無□有，原因1.2.□無□有，原因1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第6-8天（術后第1天）住院第7-13天（術后2-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作□醫師查房□清醒后拔除氣管插管□轉回普通病房□觀察切口有無血腫，滲血□拔除胸管（根據引流量）□拔除尿管□醫師查房□安排相關復查并分析檢查結果□觀察切口情況□檢查切口愈合情況并拆線□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項
、復查日期□通知出院處□開出院診斷
書□完成出院記錄重點醫囑長期醫囑：□一級護理□半流飲食□氧氣吸入□心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測□預防用抗菌藥物□強心、利尿、補鉀治療
臨時醫囑：□心電圖□大換藥□復查血常規及相關指標□其他特殊醫囑長期醫囑：□飲食□改二級護理（視病情恢復定）□停監測（視病情恢復定）□停抗菌藥物（視病情恢復定）臨時醫囑：□拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復定）□復查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規、肝腎功能、電解質□大換藥臨時醫囑：□通知出院□出院帶藥□拆線換藥主要護理工作□觀察患者情況□記錄生命體征□記錄24小時出入量□術后康復指導□病人一般狀況及切口情況□鼓勵患者下床活動，利于恢復□術后康復指導□幫助病人辦理出院手續□康復宣教病情變異記錄□無□有，原因1.2.□無□有，原因1.2.□無□有，原因1.2.護士簽名醫師簽名三、兒童動脈導管未閉手術基本操作規范（一）適應證。
1.診斷
明確，輔助檢查提示左心容量負荷增加，肺血增多，或心導管檢查Qp／Qs≥1.5，需要手術治療。
2.1歲以內嬰兒出現充血性心力衰竭應當積極手術。
3.肺血管繼發性病理改變尚處于可逆階段，血流動力學仍以左向右分流為主，考慮手術治療。
4.合并感染性心內膜炎者，一般需先經抗菌藥物治療，待感染控制4-6周后再行手術治療。
對少數藥物治療
不能控制者，特別有贅生物脫落、發生動脈栓塞或有假性動脈瘤形成時，應當及時手術治療。
（二）術前準備。
1.全面細致地詢問病史和進行有關檢查，明確有無合并畸形和并發癥，根據結果確定手術方案。
2.完成術前常規化驗檢查。
3.所有患者應當測量四肢血壓以排除可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。
4.重度肺動脈高壓患者，術前給予間斷吸氧治療和應用血管擴張藥，有利于降低全肺阻力，為手術治療
創造條件。
5.有充血性心力衰竭者，首先考慮強心利尿治療
以改善心臟功能。
6.病情嚴重的嬰幼兒應當注意術前的營養支持治療。
（三）麻醉方法。
靜脈吸入復合麻醉。
（四）手術方法。
1.體位及皮膚切口。
多為右側臥位，左后外第4或第3肋間進胸。
2.導管結扎術。
將壓肺板安置在開胸器上，上肺葉被壓向下外側。
胸切口撐開后，暴露出肺門及左上縱隔面，認清越過主動脈弓降部的左膈神經及迷走神經。
縱隔胸膜切口平行迷走神經，在其后方自左鎖骨下動脈起點向肺門平面切開（因為此切口前方的縱隔胸膜內有膈神經、迷走神經及喉返神經，所以手術操作都在后側進行）。
應當注意不要過分向肺動脈側牽拉諸神經所在的縱隔胸膜，以免拉傷走行于導管后方的喉返神經。
經胸主動脈前緣及導管下后緣游離導管后壁的松弛組織，解剖出動脈導管下窗（游離時要用銳器分離）。
如要更多地顯露導管，必須用組織鑷提起導管表面組織，剪開導管面上的心包反折，然后分離導管與肺動脈連接處，此處的導管極易損傷致大出血，要十分留意。
用直角鉗從下窗經導管內側向術者手指所在上窗方向分離，當鉗端自上窗穿出后，將一根結扎導管用8號粗絲線從導管后拉出。
如導管較粗或四周組織粘連較重，為減少解剖導管的困難，先切開降主動脈后外側的胸膜，用直角鉗從胸降主動脈下，由后向前穿透到導管的下窗，將一根結扎導管的8號粗絲線拉過來，然后再用直角鉗經導管的上窗由前向后通到降主動脈后方，將這根絲線拉過來。
結扎導管時請麻醉師加深麻醉，使收縮壓降至11.97kPa（90mmHg）左右，先結扎靠近主動脈側的線，然后再結扎另一側線，最后在2個線結之間穿過導管做一貫穿導管的縫線而后打結。
動脈導管閉合后，局部震顫即完全消失。
局部術野充分止血后將后胸膜切口疏松地縫2-3針，以利局部引流。
胸部切口按常規閉合并放置引流管。
動脈導管合并中度肺動脈高壓的閉合手術。
較有經驗的手術醫師，可以在全麻下按常規方法
進行導管閉合手術。
但是在結扎導管之前，常需加深麻醉或者用適量的擴血管藥（如硝普鈉等），在導管張力稍許減低時，術者用手指或用鑷子捏住導管的中段，暫時（1-3分鐘）阻斷導管的血流，并觀察血壓以及心電圖（心律、心率及ST段等）變化，如不能肯定有無心功能代償不良，應當于恢復循環片刻之后，改用止血鉗阻斷導管，重新觀察較長時間（10-20分鐘），如出現心率增快、血壓下降、心臟收縮無力，進而出現心率減慢或心律失常等急性心力衰竭現象者，一般不宜將導管結扎，而應當終止手術。
經過試驗確實可以做導管結扎的病例，于結扎術后，盡快采取措施使血壓恢復正常。
這類患者如在術中無特殊失血，應當盡早開始控制靜脈的液體入量，以防止術后發生高血壓反應。
3.胸膜外導管閉合術。
用鈍器及紗布球逐漸擴大間隙的范圍，找到迷走神經，并辨認出動脈導管，用4-0絲線進行結扎。
手術不進胸腔，創傷輕，術后不需放引流管，康復快，對小兒更為有利。
4.導管切斷縫合術。
解剖出導管，在主動脈及肺動脈兩端上兩把導管阻斷鉗，假如導管較粗或肺動脈張力較高，為防止切斷導管后血管殘端滑脫，在每一把Pons鉗的近動脈側再加上一把阻斷鉗，在兩組鉗之間切斷導管。
導管切斷后，先縫閉肺動脈側的一端，然后再縫主動脈側殘端。
合并重度肺動脈高壓的病例，因肺動脈張力較高，血管壁也較脆，故切斷后應當立即縫肺動脈側的導管殘端，以免殘端滑脫或管壁被扯破造成修補及止血困難。
血管殘端用4-0或5-0-Prolene無創針線先貼近鉗子做一排連續褥式縫合，再折返做一排連續縫合。
肺動脈端縫好后，撤掉Pons鉗，如有個別針眼滲血時，只需用紗布壓迫即可止血。
縫合主動脈側的導管殘端時，先將最末端的一把止血鉗撤掉，露出富余殘端，易于縫合。
在縫時輕輕推壓已縫好的肺動脈側的血管，使兩個大動脈之間有足夠大的間距，便于操作。
主動脈側的縫閉方法與肺動脈側相同。
縫合切斷導管殘端時，下針要十分貼近阻斷鉗，從而保證所有的縫針均在一條線上，每一個縫線所承受的張力也相同，減少縫合殘端出血的可能性。
導管切斷后如發現殘端有從鉗夾縫間退縮的趨勢，應當迅速貼近止血鉗在殘端上先縫l-2個單針，打線結后則可阻止殘端進一步滑脫。
（五）手術結果。
動脈導管未閉的外科治療
效果肯定。
手術死亡率因年齡、肺動脈高壓的程度以及合并畸形而不同。
無肺動脈高壓的病例手術死亡率低于1%。
（六）并發癥。
1.出血。
2.喉返神經損傷。
3.假性動脈瘤。
4.術后高血壓。
5.乳糜胸。
6.導管再通。
7.肺膨脹不全。
（七）注意事項。
1.術后早期易出現高血壓，血壓輕度增高可給予鎮靜、止痛藥，血壓持續增高不降者，可限制靜脈液體入量，并應用降壓藥物、β受體阻滯藥等控制血壓、心率。
2.術前心臟明顯增大、有心力衰竭表現的患者，術后需強心、利尿治療3個月以上。
3.建議術后3-6個月門診復查心電圖、胸部X線平片和超聲心動圖，并決定是否需要藥物治療及治療方案。
4.建議術后1年復查心電圖、胸部X線平片和超聲心動圖。
引用：http://big5.wiki8.com/ertongxian ... anban.A3.A9_118735/
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