【醫學百科●肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）】
拼音gānyìnghuàfùshuǐlínchuánglùjìng（2009niánbǎn）
《肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年12月14日衛辦醫政發〔2009〕208號發布。
肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
第一診斷
為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診斷
依據。
根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診斷。
標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。
2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；
腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。
（三）治療
方案的選擇。
根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療
指南》等國內、外臨床診療指南1.一般治療
（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。
2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。
3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。
（四）標準住院日為10-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷
必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規、尿常規、大便常規 潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；
（3）腹水檢查；
（4）腹部超聲、胸正側位片。
2.根據患者具體情況可選擇：（1）腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；
（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。
（七）腹腔穿刺術。
1.適應證：新發腹水者；
原有腹水迅速增加原因未明者；
疑似并發自發性腹膜炎者；
2.術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；
3.麻醉方式：局部麻醉；
4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。
（八）保肝及利尿劑的應用。
1.按肝硬化治療
要求，選用保肝藥物。
2.利尿劑：呋塞米單用或聯合應用安體舒通。
（九）出院標準。
1.腹脹癥狀緩解。
2.腹圍減小。
3.體重穩步下降。
4.無嚴重電解質紊亂。
（十）變異及原因分析。
1.出現并發癥（如消化道出血、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。
2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。
3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷
為肝硬化腹水（ICD-10：74 R18）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查□完成入院病歷及首次病程記錄□擬定檢查項目□制訂初步治療
方案□對患者進行有關肝硬化腹水的宣教□上級醫師查房□明確下一步診療計劃□完成上級醫師查房記錄□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□腹腔穿刺術□觀察腹腔穿刺術后并發癥（出血、血腫等）□完成穿刺記錄重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□低鹽飲食□記24小時液體出入量□測體重＋腹圍Qd臨時醫囑：□血、尿、大便常規＋潛血□肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水檢查□腹部超聲、胸正側位片□必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值□其他檢查（酌情）長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□低鹽飲食□記24小時液體出入量□測體重＋腹圍Qd□利尿劑臨時醫囑：□腹腔穿刺術□腹水常規、總蛋白、白蛋白、細胞學檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養（必要時）□白蛋白靜滴（必要時）□其他檢查（酌情）主要護理工作□入院宣教□健康宣教：疾病相關知識□根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查□完成護理記錄□記錄入院時患者體重和腹圍□基本生活和心理護理□監督患者進行出入量及體重測量□腹腔穿刺術后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常及時向醫師匯報并記錄□正確執行醫囑□認真完成交接班病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名時間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要診療工作□上級醫師查房□完成病歷記錄□評價治療
療效，調整治療
藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調整藥物劑量）□根據腹部血管彩超結果決定是否請相關科室會診□根據腹水檢測結果調整治療
方案（如加用抗感染治療
等）□上級醫師查房□完成病歷記錄□評價治療
療效，若評價為難治性腹水，可選擇：1．系列性、治療
性腹腔穿刺術2．轉診行TIPS治療
3．轉外科治療
□上級醫師查房，確定患者可以出院□完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□通知出院□向患者交待出院注意事項
及隨診時間□若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療
的方案重點醫囑長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□低鹽飲食□記24小時液體出入量□測體重＋腹圍Qd□利尿劑臨時醫囑：□根據病情需要下達□酌情復查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功、電解質測定長期醫囑：□消化內科護理常規□二級護理□低鹽飲食□記24小時液體出入量□測體重＋腹圍Qd□利尿劑臨時醫囑：□根據病情需要下達出院醫囑：□今日出院□低鹽飲食□出院帶藥□囑定期監測腎功能及血電解質□門診隨診主要護理工作□基本生活和心理護理□監督患者進行出入量及體重測量□正確執行醫囑□認真完成交接班□基本生活和心理護理□監督患者進行出入量及體重測量□正確執行醫囑□認真完成交接班□幫助患者辦理出院手續、交費等事宜□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫師簽名
引用：http://big5.wiki8.com/ganyinghua ... anban.A3.A9_118740/
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