【醫學百科●城鄉居民健康檔案管理服務規范】
拼音chéngxiāngjūmínjiànkāngdàngànguǎnlǐfúwùguīfàn
《城鄉居民健康檔案管理服務規范》由衛生部于2011年4月25日在《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》中發布。
城鄉居民健康檔案管理服務規范一、服務對象轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。
以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。
二、服務內容（一）居民健康檔案的內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。
1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。
（二）居民健康檔案的建立1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。
同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。
2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。
3.已建立居民電子健康檔案信息系統的地區應由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發放國家統一標準的醫療保健卡。
4.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。
農村地區可以家庭為單位集中存放保管。
居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。
（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。
2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。
已建立電子健康檔案信息系統的機構應同時更新電子健康檔案。
3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。
4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。
三、服務流程（一）確定建檔對象流程圖（二）居民健康檔案管理流程圖四、服務要求（一）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；
其他醫療衛生機構負責將相關醫療衛生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；
各級衛生行政部門負責健康檔案的監督與管理。
（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區，要注意保護信息系統的數據安全。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。
已建立電子健康檔案的地區應保證居民接受醫療衛生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續性。
（四）統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。
同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現資源共享奠定基礎。
（五）按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范、基礎內容無缺失。
各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。
（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。
電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。
（七）積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。
健康體檢表的中醫體質辨識內容由基層醫療衛生機構的中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。
（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統開發、信息傳輸全過程中應遵循國家統一的相關數據標準與規范。
電子健康檔案信息系統應與新農合、城鎮基本醫療保險等醫療保障系統相銜接，逐步實現各醫療衛生機構間數據互聯互通，實現居民跨機構、跨地域就醫行為的信息共享。
五、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100％。
（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100％。
（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。
（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數×100％。
注：有動態記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。
六、附件附件1居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（卡）（見各專項服務規范相關表單）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2第2～5次產前隨訪服務記錄表4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后42天健康檢查記錄表4.3預防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫療衛生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡附件2居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康檔案姓名：現住址：戶籍地址：聯系電話：鄉鎮（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：建檔人：責任醫生：建檔日期：年月日附件3個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯系人姓名聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳□職業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人2專業技術人員3辦事人員和有關人員4商業、服務業人員5農、林、牧、漁、水利業生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫療費用支付方式1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫療4貧困救助5商業醫療保險6全公費7全自費8其他□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□暴露史1無有：2化學品3毒物4射線□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業病13其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術1無2有：名稱1時間/名稱2時間□外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間□輸血1無2有：原因1時間/原因2時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設2室內3室外□填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。
如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。
2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。
3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。
4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。
離退休者填寫最后工作單位的全稱；
下崗待業或無工作經歷者須具體注明。
5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。
6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。
7．血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數字；
在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。
8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。
9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。
10．既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。
（1）疾病填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。
對于經醫療單位明確診斷
的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷
為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷
的。
可以多選。
（2）手術填寫曾經接受過的手術治療。
如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。
（3）外傷填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。
如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。
（4）輸血填寫曾經接受過的輸血情況。
如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。
11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。
有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在“”上寫明。
可以多選。
12.生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項。
附件4健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數（BMI）Kg/m2老年人健康狀態自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分）4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態檢查，總分□老年人情感狀態*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業病危害因素接觸史1無2有（工種從業時間年）毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學物質防護措施1無2有其他防護措施1無2有□□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒（假牙）咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體眼底*1正常2異常□皮膚1正常2潮紅3蒼白4發紺5黃染6色素沉著7其他□鞏膜1正常2黃染3充血4其他□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異常□陰道1未見異常2異常□宮頸1未見異常2異常□宮體1未見異常2異常□附件1未見異常2異常□其他*輔助檢查血常規*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常□B超*1正常2異常□宮頸涂片*1正常2異常□其他*中醫體質辨識*平和質1是2基本是□氣虛質1是2傾向是□陽虛質1是2傾向是□陰虛質1是2傾向是□痰濕質1是2傾向是□濕熱質1是2傾向是□血瘀質1是2傾向是□氣郁質1是2傾向是□特秉質1是2傾向是□現存主要健康問題腦血管疾病1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他□/□/□神經系統疾病1未發現2有□其他系統疾病1未發現2有□住院治療
情況住院史入/出院日期原因醫療機構名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫療機構名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律2間斷3不服藥123456非免疫規劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常□2有異常異常1異常2異常3異常4健康指導1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標）6建議接種疫苗7其他填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規范的要求執行。
3．一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規范附表。
老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。
過1分鐘后請其再次重復。
如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。
老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。
4．生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。
不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。
鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。
吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。
飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。
“日飲酒量”應折合相當于白酒“××兩”。
白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。
職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。
如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。
職業病危險因素接觸史：指因患者職業原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。
如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳5．臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。
聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。
運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”
判斷被檢查者運動功能。
6．查體如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數；
心臟雜音描述；
肝脾肋下觸診大小等。
建議有條件的地區開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。
眼底：如果有異常，具體描述異常結果。
足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。
乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。
婦科：外陰記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。
陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。
宮頸記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；
有無接觸性出血、舉痛等。
宮體記錄位置、大小、質地、活動度；
有無壓痛等。
附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；
若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；
表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。
左右兩側分別記錄。
7．輔助檢查該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。
老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費輔助檢查項目按照各專項規范要求執行。
尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“－”，陽性根據檢查結果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。
大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。
其中B超寫明檢查的部位。
其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在“其他”一欄。
8．中醫體質辨識該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。
根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。
體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定標準》進行測評。
9．現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。
可以多選。
（本欄內容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）10．住院治療
情況：指最近1年內的住院治療
情況。
應逐項填寫。
日期填寫年月，年份必須寫4位。
如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。
醫療機構名稱應寫全稱。
11．主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。
用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。
服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。
12．非免疫規劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。
疫苗名稱填寫應完整準確。
附件5接診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫生簽字：接診日期：年月日填表說明1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫療衛生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。
2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛生服務要求等。
3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。
4．評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷
或健康問題評估。
5．處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計劃，包括診斷
計劃、治療
計劃、病人指導計劃等。
附件6會診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□會診原因：會診意見：會診醫生及其所在醫療衛生機構：醫療衛生機構名稱會診醫生簽字責任醫生：會診日期：年月日填表說明1．本表供居民接受會診服務時使用。
2．會診原因：責任醫生填寫患者需會診的主要情況。
3．會診意見：責任醫生填寫會診醫生的主要處置、指導意見。
4．會診醫生及其所在醫療衛生機構：填寫會診醫生所在醫療衛生機構名稱并簽署會診醫生姓名。
來自同一醫療衛生機構的會診醫生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。
附件7雙向轉診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯系電話于年月日因病情需要，轉入單位科室接診醫生。
轉診醫生（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉診（轉出）單（機構名稱）：現有患者性別年齡因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。
初步印象：主要現病史（轉出原因）：主要既往史：治療
經過：轉診醫生（簽字）：聯系電話：（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1．本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫生填寫。
2．初步印象：轉診醫生根據患者病情做出的初步判斷。
3．主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治療
經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯系電話于年月日因病情需要，轉回單位接診醫生。
轉診醫生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉診（回轉）單（機構名稱）：現有患者因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。
診斷
結果住院病案號主要檢查結果：治療
經過、下一步治療
方案及康復建議：轉診醫生（簽字）：聯系電話：（機構名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明1．本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫生填寫。
2．主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。
3．治療
經過：經治醫生對患者實施的主要診治措施。
4．康復建議：填寫經治醫生對患者轉出后需要進一步治療
及康復提出的指導建議。
附件8居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽性□不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業病□其他疾病過敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯系人聯系人電話建檔機構名稱聯系電話責任醫生或護士聯系電話其他說明：填表說明1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。
2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。
附件9填表基本要求一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。
字跡要清楚,書寫要工整。
數字或代碼一律用阿拉伯數字書寫。
數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯,用雙橫線將整筆數碼劃去，并在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上涂改。
（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內填寫與相應答案選項編號對應的數字，如性別為男，應在性別欄“□”內填寫與“1男”對應的數字1。
對于選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“□”內填寫與“其他”或者是“異常”選項編號對應的數字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應選擇“其他”，既要在“其他”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內填寫數字13。
對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數據在相應的橫線上或方框內據情填寫。
（三）在為居民提供診療服務過程中，涉及到疾病診斷
名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫診斷
病名及辨證分型時，應遵循《中醫病證分類與代碼》（GB/T15657－1995，TCD）。
二、居民健康檔案編碼統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以鄉鎮（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。
同時將建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。
第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用《中華人民共和國行政區劃代碼》（GB2260）；
第二段為3位數字，表示鄉鎮（街道）級行政區劃，按照國家標準《縣以下行政區劃代碼編碼規則》（GB/T10114-2003）編制；
第三段為3位數字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；
第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。
在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。
三、各類檢查報告單據及轉診記錄粘貼服務對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據，都應該粘貼留存歸檔。
可以有序地粘貼在相應健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。
雙向轉診（轉出）單存根與雙向轉診（回轉）單可另頁粘貼，附在相應位置上與本人健康檔案一并歸檔。
四、其他各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。
引用：http://big5.wiki8.com/chengxiang ... ifuwuguifan_118845/
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