【心臟衰竭患者寸口脈波圖之分析】
楊岳隆1,2 張恒鴻1,2 王俊力2 林汶正3 吳文祥4 程文俊2
1 長庚大學 傳統中國醫學研究所
2 長庚紀念醫院 中醫醫院暨心臟內科
3 中原大學 電機工程研究所
桃園，台灣
4 元培科學技術學院 醫務管理系
新竹，台灣
(2005 年6 月29 日受理，95 年8 月8 日接受刊載)
傳統中醫認為寸口六部各配藏府，而左寸候心，心臟病患左寸脈象是否異於常人，值得研究。
本文探討心臟衰竭患者寸口脈波圖之變化，並評估其臨床症狀之嚴重程度，是否與左寸脈波圖各項參數相關。
由心臟內科病房篩選鬱血性心衰竭病患22 人，依症狀表現之嚴重度分為四級，並於健檢中心篩選年紀性別相當之20 人為對照組。
兩組均使用汪氏脈波儀量取兩側寸口脈壓力波形，取主波高度上三分之一處的寬度為W； T 為心舒縮週期； H1 為主波高度； H4 為降中峽高度； T1 為急性射血期； T4 為收縮期； T5 為舒張期，並以Student’s t-test 進行統計分析。
研究結果顯示：兩組在左寸脈位比右寸脈位有更顯著的差異；寸、尺脈位較關位有更顯著的差異；脈波參數 W/T 在左寸沉、右寸沉、右尺浮等部位兩組間有極顯著差異（p < 0.001）。
左寸候心之說，有其可能性，但究竟適用於那些範疇，尚待進一步研究。
關鍵詞：中醫，心臟衰竭，脈波圖。
前 言
中醫診斷之發展上，診脈的部位由多處精簡至寸口，寸口六部各配藏府1-2，而各藏府在寸口的對應問
題，持異議者大有人在3-10。
中醫理論認為「心主血脈」，而「左寸候心」，為了探究其相關性，我們選擇鬱血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）住院病患為研究對象，進行探討。
CHF 患者左寸脈是否有異常表現，是我們研究的目的。
以往的研究指出：左心室功能不佳的病患，可能會出現Hypokinetic pulse11（弱脈）、Pulse alternans11（交替脈）以及Pulsus bisferiens11（重搏波脈）等波型，不過這些壓力波型都是經由侵入性的動脈導管，在接近心臟的大動脈所測量出來的，而本研究則是採用非侵入性的方式，在遠端的橈動脈上經由體表記錄壓力波型，使用的儀器是台灣醫界自行研發出來的汪氏脈波儀。
材料與方法
本研究鬱血性心衰竭患者之篩選，乃依據Framingham Heart Study 的診斷標準12，必須符合兩項主要條件，或是一項主要條件加上兩項次要條件。
主要條件包括：陣發性夜間喘息、頸靜脈擴張、肺部囉音、X光顯示心臟擴大、急性肺水腫、心室奔馬音、肝-頸靜脈回流等。
而次要條件包括：雙側腳踝水腫、夜間咳嗽、一般運動喘息、肝腫大、肋膜積液、心搏過速（每分鐘大於120 次）等。
並將患有週邊動脈阻塞性疾病，或生命徵象不穩定，有安全上顧慮者，均排除在外。
另於健檢中心篩選年紀性別相當，無明顯心臟疾病，無發燒，無甲狀腺亢進，非洗腎等明顯影響血流動力學狀態者為對照組。
依紐約心臟學會之分類標準，將CHF 症狀嚴重程度分為四級，以評估心臟功能：第一級：沒有心臟病
症狀，身體活動不受限制，平常身體活動不致引起不適。
第二級：身體活動稍受限制，休息時並無不適，但進行一般活動即會出現疲倦、心悸、心絞痛和呼吸困難等症狀。
第三級：身體活動受限制，休息時並無不適，但輕微活動即有疲倦、心悸、心絞痛、和呼吸困難等症狀。
第四級：任何活動都會不適，靜止休息時也有心臟病症狀，任何身體活動都加劇症狀。
脈波之檢查使用汪氏脈波儀（Wang’s sphygmometer, PDS-2000）腕帶式壓力探頭，量測兩手寸口寸關尺脈位的波形，至於浮中沉之壓力設定13-25與身高、體重有關26-28，首先依下列公式求出理想體重27,28：男：48 kg + 1.1 ×（身高cm - 152）；
女：45 kg + 0.9 ×（身高cm - 152）
其次依實際體重/理想體重之比值，設定壓力如下：
| 體重比 | 脈 位 | ||
| 浮 | 中 | 沉 | |
| ≤ 0.8 | 50 | 100 | 200 |
| 0.8-1.0 | 70 | 130 | 250 |
| 1.0-1.2 | 100 | 180 | 300 |
| > 1.2 | 150 | 230 | 350 |
*以壓力gm 表示
由於脈圖診斷標準在兩岸中醫界尚有部份未達共識，本研究患者係經三位中醫診脈，並參照汪氏脈波
儀所測得之脈波圖，共同討論後，取得共識而記錄之。
脈波圖參數之設定：以主波高度上三分之一處的波峰寬度為W（左側W_L，右側W_R）；T 為心舒縮
週期；H1 為主波高度；H4 為降中峽高度；H5 為重搏波高度；T1 為急性射血期；T4 為收縮期；T5 為舒張期。
脈波模型如圖1：
圖1：脈波模型圖
每一個人在寸、關、尺之浮、中、沉各單一脈位均採取12 個波，將此12 波之脈波參數經取平均值後
楊岳隆 張恒鴻 王俊力 林汶正 吳文祥 程文俊87
做此人單一脈位之觀察值，再以Student’s t-test 分析實驗組對照組間寸、關、尺、浮、中、沉各脈位之差異，以p < 0.05 為具有顯著性差異。
結 果
本研究共篩選鬱血性心衰竭病人22 例，男15 人，女7 人，年齡32 至88 歲，平均66 ± 13.9 歲；另篩
選對照組20 例，男女各10 人，年齡38 至79 歲，平均63.2 ± 11.3 歲。
兩組人數、性別及年齡以獨立樣本t檢定比較（性別p = 0.39，年齡p = 0.42）並無顯著差異。CHF 組22 例中依紐約心臟學會功能分級有12例為第II 級，9 例為第III 級，1 例為第IV 級。
經獨立樣本t 檢定，CHF 組與對照組兩組收縮壓、舒張壓、心跳，並無顯著差異（見表1）。
CHF 患者脈象最常見者為澀脈及弦脈，各佔82%、68%，見表2。
一般人脈象則以平脈、滑脈、弦脈為主，澀脈最少29，年齡漸大弦象也愈多，60 歲以上絕大多數為弦脈30,31；
本研究收案年齡平均66 ± 13.9歲和63.2 ± 11.3 歲，所以弦脈比例亦合理的較高，因此CHF 患者脈象和一般人不同的地方在澀脈比例最多。
將每一個人寸、關、尺（脈管前後部位）（見圖2）之浮、中、沉（不同深度部位）各單一脈位採取12個脈波圖。單手9 個脈位，兩手共18 個脈位。
表1 CHF 組與對照組血壓心跳之比較分析
| 收縮壓（mmHg） | 舒張壓（mmHg） | 心跳（次/分鐘） | |
| 心衰組 | 120.9 ± 22.1 | 73.5 ± 14.1 | 78.2 ± 19.8 |
| 對照組 | 128.9 ± 22.4 | 75.1 ± 11.7 | 73.0 ± 7.14 |
| p* | 0.27 | 0.70 | 0.26 |
*獨立樣本t 檢定
表2 心臟衰竭患者脈象統計：
| 脈象 | 澀 | 數 | 弦 | 結 | 沈 | 滑 | 浮 | 細 | 弱 |
| 個數 | 18 | 6 | 15 | 8 | 6 | 3 | 8 | 6 | 7 |
| 相對% | 82 | 27 | 68 | 36 | 27 | 14 | 36 | 27 | 32 |
圖2：左手寸關尺脈位示意圖
為了處理大量脈波圖形，本研究以半自動脈波圖分析程式顯示。
單一脈位的12 個脈波圖形（圖3.1），並以自動化標定參考點（U1, P, V, D, U2），再以人工判讀修正
參考點位置（圖3.2 及圖3.3），取得單一波形的參考點坐標位置，將單一波形數值化。
再將單一脈位12 個波型參數，取平均值做為本病例單一脈位之觀察值，以Student’s t-test 分析心衰組與對照組間各脈位各脈波參數的差異，其結果見表3。
圖3.1：脈波圖及其分析模式
圖3.2：以人工判讀修正第11 波（U2 點）參考點位置（190, 122）
圖3.3：修正後第11 波之U2 點參考位置（126, 125）
整體而言，表3 兩組參數差異較顯著之處集中在寸部，寸部比尺部顯著，尺部又比關部顯著，左寸又
較右寸顯著。
左寸部位顯著差異有14 處，右寸部位有8 處，右尺6 處，左尺4 處，左關及右關各只有2 處。
中醫的古典理論認為「左寸候心」，在本研究中心臟衰竭的病人，左寸脈位參數與對照組確有顯著差異，其中以W/T 及H4 差異最顯著，18 個脈位中有8 處顯著差異。
表3 兩組脈波參數在不同脈位之比較
以t 值表示，Student’s t-test *p < 0.05 **p < 0.01 ***p < 0.001
參數W/T 除了在左關浮、左關沉、左尺沉、右寸中、右關浮中沉、右尺中、右尺沉，沒有顯著差異外，其餘皆有顯著差異。
而在上述部位，其t 值都是負數，代表CHF 組的數值比對照組低。
在左寸沉、右寸沉、右尺浮等部位有「極顯著」的差異（p < 0.001）。
而「很顯著」差異（p < 0.01）者有左寸浮、左尺浮等脈位，「顯著」差異（p < 0.05）者有左寸中、左關中、右寸浮等脈位。
CHF 組和對照組之H4 參數特別在左寸有顯著差異，左寸中（極顯著，p < 0.001），左寸浮及沉（很顯著，p < 0.01），其次是右寸浮（p < 0.01），右寸沉、右尺中、左尺浮（顯著，p < 0.05）。
H5 則在左寸中（p < 0.01）、左寸沉（p < 0.05）、右寸浮（p < 0.05）等脈位上有顯著差異。
參數W 也在6 個脈位上有顯著差異，即使在沒有顯著差異的部位，其t 值也都是負數，這可能和心臟
衰竭組澀脈佔82% 的特色有關，由於澀脈脈波較小，W也可能因此較小。
討 論
本研究所見心衰竭患者以澀脈最多（82%），關於澀脈，《診家樞要》描述：「澀，不滑也；虛細而往來難」；
《張氏醫通》：「指下澀滯不前」，這種特色的脈象，古籍認為和心病有關，如《素問‧脈要精微論》：「澀則心痛」，《素問‧平人氣象論》：「脈澀曰痺」。而《金匱要略》又把胸痺心痛放在一起討論，提示了澀脈、心痛、胸痺的相關性。
《醫宗金鑑‧四診心法》說：「浮澀血虛，澀為血滯」，澀脈主病項目還有津液虧損、女子半產失血、汗出傷津等證，因津血虧少，使血液運行艱澀，脈道失於濡潤，故脈澀而無力。
清代張潞的《診宗三昧》說：「澀脈……良由津虧血少，不能濡潤經絡，所以澀澀不調。」；澀脈又主痰食膠固，多見于痰食積聚、癥瘕積塊等證。清代徐靈胎《脈訣啟悟》描述：「亦有痰食，膠固中外，脈道阻滯，皆見澀數模糊者。」病邪阻於脈道，使氣血運行不暢，以致脈搏往來艱澀；澀脈又主氣滯血瘀，跌仆氣滯血瘀，或虛而致滯致瘀，或病久而痰瘀互結，亦能導致脈道不能濡潤，阻滯而呈澀脈表現。而多數心臟衰竭患者，被認為和低心輸出量相關（高心輸出心衰竭例外），中醫認為這是心氣不足的表現，或和冠狀動脈粥狀硬化等血瘀痰阻，或瓣膜疾病，或心律不整等，氣滯血瘀，痰阻互結相關，綜上所述，心衰竭患者呈現高比例的澀脈表現，符合學理和臨床經驗。
脈波參數T 代表心臟舒縮週期的時間，在兩組中並無顯著差異（p > 0.05），由於心衰組病人脈波量測
時多已經過藥物治療，在相對較穩定的狀態下測量，可能使得這項指標單獨比較時兩組無顯著差異；
而脈波參數W 相當於動脈內壓力在較高狀態持續的時段30,32，在心衰組和對照組兩組間有顯著差異（p < 0.01有二處脈位，p < 0.05 有四處脈位），可能是心臟衰竭者，心肌收縮功能狀態欠佳等等，使得動脈內高壓力狀態所能維持的時間不能持久，所以使得兩組有顯著差異；
若將參數W 與參數T 相除運算，W/T 代表每一次心臟搏動中，動脈內高壓力狀態下所佔的時間與每次心搏週期時間的比例。
經運算後的脈波參數W/T 比W 有更顯著的差異，心衰組均比對照組小（8 處顯著差異，其中p < 0.001 有三處，p < 0.01 的有二處，p< 0.05 有三處脈位顯著差異）。
降中峽高度H4 在兩組間有顯著差異，H4 被認為和血壓（舒張壓）相應，主要與動脈血管周邊阻力、
主動脈瓣關閉功能有關，周邊阻力增加時H4 數值增加；
反之降低33,34，其中兩組又以左寸浮中沉差異最大。
同一條橈動脈在近腕的寸、關、尺部位前後差距不過3-5 公分，許多人質疑相差些許距離，為何能代表不同藏府？
歷來即有許多爭議。
本研究以心臟衰竭患者為例，此種說法是有根據的，因為在不同脈位的脈波參數和對照組確實存在著顯著差異，且此種現象在兩寸比尺關更明顯，至於寸關尺部位與藏府之相關分配，有待進一步研究。
左右兩手看似對稱，脈壓波應相類似，但通常右臂血壓高於左側35，兩側血壓差常達5-10 mmHg，可
能的原因，從解剖學上來看血流自心臟打出，主動脈分出左右兩支，右邊為頭臂動脈再分為右總頸動脈和右鎖骨下動脈二條，左邊動脈直接分成左總頸動脈、左鎖骨下動脈和降主動脈三條36，向左向右血管數及結構均不同，根據血流動力學有關管徑、射角和分支等原理，左側血流動力較右側弱37,38。
另外，也有學者提出一個可能的原因，人類習慣用右手，故右上肢肌肉血管均較粗壯，脈力亦較強39。
也有學者發現腕部橈動脈直徑左、右相似的少，不相似的較多，陳爾瑜報告橈動脈直徑左、右相似的僅23%，楊昌煜研究相似的僅佔4/2640。
解剖構造上的差異可能是左右脈波差異的原因之一。
由於CHF 組病人脈波量測時多已經過藥物治療，在相對較穩定的狀態下測量，所以本文結論不能推論
到急性發作或未經治療的心臟衰竭病人群。
心臟衰竭急性發作時正值危重期，患者及家屬的生理及心理狀態均不穩定，增加了收案的困難度，因此收案人數較不足，尤其是嚴重等級第IV 級僅只有一例，代表性較不全面。
此外，本研究所使用的脈波儀每個脈位的儲存量只有1000 個資料點（約10~15 個脈波），因此採取12
個波是儀器上的限制，如未來新發展的儀器可以記錄更完整，將更有利於研究。
致 謝
本研究惠承衛生署中醫藥委員會研究計劃（CCMP93-RD-010）補助，台北市立聯合醫院中興院區黃伯
瑜醫師，長庚中醫系CM96 級楊政道、楊登凱、黃新家、楊宗憲等四位同學惠予協助，在此一併致謝。
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引自：http://www.nricm.edu.tw/web66/_file/1394/upload/21614/17-3/d85.pdf
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