【王旭高臨證醫案-伏暑門】

ljx0012無知 發表於 2012-7-8 10:50:26

【王旭高臨證醫案-伏暑門】
 伏暑門
 
李暑濕先伏於內，涼風復襲於外，交蒸互鬱，皆能化火，濕遏熱伏，其熱愈熾。 
 故其為瘧也，先寒後熱，日輕夜重。 
 經旨所謂先傷於熱，后感於寒。 
 喻氏所謂陰日助陰，則熱減而輕，陽日助陽，則熱甚而重也。 
 夫瘧之發，必從四末始，既必擾及中宮，故心胸煩躁，中脘痞塞。 
 又必先嘔吐而泄瀉，瀉已乃衰，腹中猶脹。 
 所以然者，熱甚於中，蒸熏水穀之濕，上泛而復下泄，熱勢得越，煩躁乃安，餘濕復聚，故仍作脹也。 
 今當瘧退，脈弦帶數，舌苔白膩，小溲不爽，本有胃寒，痰濁素盛，雖從未得汗，表邪未解，而病機偏重於裡，法從裡治。 
 大旨泄熱為主，祛濕兼之，解表佐之，是亦表裡分消，三焦並治意。 
 葛根淡芩川連甘草蒼朮川朴橘皮藿香菖蒲赤苓澤瀉薄荷滑石鬱金竹茹淵按︰泄瀉嘔吐，乃兼有之症，非必有之症，由暑濕穢濁鬱遏中宮，太陰失升，陽明失降，不克分化使然。 
 楊年過花甲，病逾旬日，遠途歸家，舟車跋涉，脈沉神昧，舌強白，中心焦，身熱不揚，手足寒冷，氣短作呃，便泄溏臭。 
 是屬伏邪挾積，正虛邪陷之象。 
 深慮厥脫。 
 大黃人參製附子柴胡半夏茯苓陳皮淡芩澤瀉當歸枳實丁香柿蒂竹茹淵按︰虛象實象雜沓而至，立方最宜斟酌，如無實在把握，還從輕面著筆，否恐一誤不可收拾。 
 又症尚險重，再望轉機。 
 桂枝柴胡人參白芍川連半夏枳實丁香陳皮蔻仁炙甘草竹茹又伏暑化燥，劫津動風，舌黑唇焦，鼻煤齒燥，神昏，手指牽引。 
 今早大便自通，據雲病勢略減。 
 然兩脈促疾，陰津消涸，邪火燎原，仍屬險象，恐其復劇。 
 犀角羚羊角鮮生地元參蘆根鉤鉤鮮石斛六一散沙參連翹通草天竺黃枇杷葉竹葉珠黃散，另調服。 
 陸外有寒熱超伏之勢，裡有熱結痞痛之形；上為煩懊嘔惡，下則便泄溏臭。 
 此新邪伏邪，濕熱積滯，表裡三焦同病也。 
 易至昏呃變端。 
 擬從表裡兩解，佐以芳香逐穢。 
 柴胡生大黃淡芩枳實半夏川連栝蔞皮赤苓鬱金菖蒲蔻仁又投兩解法，得汗得便，竟安兩日。 
 昨以起床照鏡，開窗看菊，漸漸發熱，熱甚神糊，兩目上視，幾乎厥脫。 
 逮黃昏，神漸清，熱漸減，脈沉不起。 
 據述熱時舌色乾紅，熱退舌色黃膩。 
 此乃濕遏熱熾，將燥未燥，將陷未陷，但陽症陰脈，相反可虞。 
 勉擬河間甘露飲，滌熱燥濕之中，更借桂以通陽，苓以通陰，復入草果祛太陰濕土之寒，知母清陽明燥金之熱。 
 甘露飲去滑石、白朮，加茅朮、草果、知母、薑汁、蔥白頭。 
 某暑邪內閉不達，神糊舌白，恐其昏厥。 
 芳香透達為宜。 
 鮮藿香天竺黃菖蒲赤苓連翹益元散鬱金竹茹澤瀉另至寶丹一丸，菖蒲湯化下。 
 又暑濕內蘊，熱勢起伏，胸痞泄瀉，神糊心跳，經行未止。 
 乃正虛挾邪，慮其暈厥。 
 據雲腹脹惡心，且寬中理氣。 
 太無神朮散去草，加茯苓、澤瀉、蘇梗、葛根、淡芩、黨參、柴胡、砂仁、通草竹茹。 
 某懷孕六月，感暑熱伏邪，惡心懊憹。 
 炎天居舟，防其暈厥墮胎。 
 青蒿大腹皮半夏赤苓川朴淡芩焦六曲蘇梗陳皮鮮佛手某暑濕熱阻滯陽明，積垢雖下，尚未盡淨。 
 夜間熱甚，神識沉迷。 
 所慮津傷化燥等變。 
 今以生津、泄熱、化濁佐之。 
 鮮石斛赤苓連翹香豉栝蔞仁大竺黃淡芩山梔菖蒲竹茹某伏暑為病，濕熱居多，陰虛之體，邪不易達，此其常也。 
 然陰虛大有輕重之分，須知此症虛亦不甚，邪亦不多。 
 耳鳴眩悸，口渴胸痞，微寒微熱，脈形弦數。 
 未便大補，亦不可重劑攻邪。 
 但得脈情無變，可保無虞。 
 洋參半夏茯神甘菊花蔻仁青蒿陳皮鉤鉤刺蒺藜秫米豆卷竹茹胡伏暑三候，神糊呃逆，手肢微痙，痰多舌白，渴不多飲，音低，脈大而虛，殊屬棘手。 
 今日忽周身乾燥而癢，煩躁不安。 
 細詢病原，從未得汗。 
 按仲景云︰汗出不徹，身癢如蟲行皮膚中，久虛故也。 
 吳又可云︰發根燥癢，心煩如灼，名曰藥煩，中氣虛也。 
 《金匱》云︰聲如從瓮中出，是中氣之濕也。 
 又按《內經》︰言微音低，謂之奪氣。 
 由此推之，明是中虛濁戀，液涸痰蒙，勢極凶危。 
 惟有和中宣化，聽其胃氣自為敷布，以冀萬一生機。 
 洋參（三錢）橘餅（三錢）甜杏仁（三錢）豆卷（五錢）蜜梅（一枚）北沙參（三錢）麥冬（三錢）枇把葉（蜜炙，二片）薑汁（少許）上方取辛甘化濁，酸甘化液。 
 考又可藥煩條中重用人參、生薑，和中宣化，法有來歷。 
 某營陰素虧，伏邪晚發，熱勢起伙，心嘈胸悶，舌心光紅，邊薄白。 
 瘧邪初起，勢防加重。 
 豆豉赤苓半夏沙參桑葉青蒿黑山梔陳皮淡芩某症經九日，熱勢起伏，神糊，舌乾黑。 
 此伏邪壅遏，劫液入營之勢也。 
 高年最易昏痙之變。 
 鮮生地天花粉黑山梔犀角菖蒲香豆豉鮮石斛薄荷葉連翹蘆根天竺黃吳暑濕伏於太陰，中焦陽氣不化。 
 神蒙若寐，身熱不揚，肢冷脈濡，手指牽引，舌根牽強，風痰阻絡之象。 
 服過通陽益陰，雲蒸化雨之法，病亦無甚增損。 
 然舌苔灰白濃指，口泛甜味極甚，中宮有濁，陽不舒化。 
 仿縮脾飲醒中化濕濁。 
 濁化則口甜減，陽舒則蒙昧清。 
 黨參烏梅淡乾薑草果炙甘草砂仁茅朮大生地茯苓生薑大棗淵按︰據舌苔、口甜而論，濕痰阻遏中宮，陽不舒化無疑。 
 黨參、烏梅、生地酸甘助陰膩膈，大不相宜，矛盾一至此乎﹗手指牽引，雖屬木燥土虛，肝風內動，當此上中焦濕痰蒙閉，肺胃氣機不能舒布，即欲養陰，如胃氣不化何﹗治病當先急者大者，若頭痛醫頭，便為庸手。 
 趙高年元氣素虧，未病以前先已倦怠乏力，微覺咳嗽。 
 五六日以來加以發熱，熱勢起伏，是有新邪乘虛而襲，引動伏邪晚發也。 
 今診脈小數而虛，乾咳欲嘔，舌邊光紅，根苔白，熱甚無汗，津枯邪戀，慮其化燥神昏。 
 北沙參蘇子青蒿杏仁川貝牛蒡子前胡橘紅通草枇杷葉吳伏邪內蘊為癉瘧，外發為流注。 
 入於肺則喘咳，注於腸則便溏。 
 正虛不克支持，幼孩當此，易致成驚。 
 青蒿杏仁淡芩澤瀉荊芥象貝桔梗橘紅赤苓六一散雙鉤鉤童伏邪晚發，朝涼暮熱，頭痛胸悶，舌白無汗，似宜疏達。 
 至於腰痛眼花，其陰內虧，邪不易達，恐致淹纏，宜小心為是。 
 秦艽赤苓青蒿蘇梗杏仁甘菊花枳實杜仲（薑汁炒）豆豉桑葉顧病方三日，外無大熱，而虛煩懊憹，反復不安，寐則神思擾亂，舌苔白膩，惡心欲嘔，腹中鳴響，大便溏泄穢臭。 
 邪積在裡，氣機不達。 
 用梔、豉以發越其上，陳、朴以疏理其中，葛以散之，苓以泄之，夏、秫和胃而通陰陽，陰陽交則得寐。 
 明日再議。 
 淵按︰起病即是濕痰挾滯，阻遏中宮，熱鬱不達之象，勿謂外熱不揚而輕視之。 
 又伏暑至秋而發，其發愈晚，其伏愈深，故其為病也，大起而大伏，熱一日，退亦一日，既非間瘧，又非癉瘧。 
 癉瘧則但熱不寒，間瘧則寒熱往來。 
 此症微寒發熱，熱一晝夜而退，退亦不清，名之伏暑，其說最通。 
 夫暑必挾濕，濕蘊則化熱蒸痰，痰不易出，熱盛劫津也。 
 身重屬濕，煩躁屬熱，熱來口渴，渴不多飲，仍是濕遏熱熾見象。 
 舌苔白而乾枯，是濕邪在於氣分，氣虛故濕不易化也。 
 葉氏云︰舌白而薄者，肺液傷也。 
 病方八日，邪未宣達，刻下用方無庸深刻，但須解表而不傷正，去濕而不傷陰，清熱而不助濕，生津而不礙濁，中正和平，耐心守服，扶過兩候，始冀漸安。 
 黑山梔連翹茯苓川貝通草北沙參滑石澤瀉豆豉枇杷葉鮮薄荷根淵按︰伏邪深重，脾肺氣弱，力不足以化達之，故大起大伏耳。 
 馬幼稚伏濕挾積，阻滯腸胃，蒸痰化熱，肺氣窒痺，是以先瀉後咳，繼以發熱。 
 今便泄已止，更氣急痰嘶，肺氣阻痺尤甚。 
 法當先治其肺，恐肺脹生驚發搐，其變有莫測耳。 
 葶藶子（三錢）萊菔子（三錢）六一散（三錢）枇杷葉（三片）淵按︰遏重消痰瀉肺，清熱化積，即在其中。 
 又痰氣喘逆，平其大半。 
 熱勢起伏，退而復作。 
 時下多瘧，須防轉瘧。 
 白蘿卜汁（一杯）鮮薄荷汁（半杯）二味略煎，去渣，加入冰糖三錢，烊化，再以薑汁一滴沖服。 
 淵按︰此方更妙。 
 何伏暑挾積，寒輕熱重，已經月餘。 
 舌心焦黃，舌邊白膩。 
 陽明積熱，化火劫津，煉濁成痰，將至蒙閉，至於脘痛拒按。 
 兩經攻下，痛仍不減，苔猶未化，非清化不能蕩其實，擬用涼膈散加味。 
 涼膈散鮮石斛川連兩下之後，舌心猶然焦黃，故仍可用下法。 
 然舌邊白膩，必挾水氣，涼膈散中再加半夏亦可。 
 陸伏邪挾積，但熱不寒，頭痛鼻血，便泄稀水。 
 熱甚於裡。 
 擬清裡解表法。 
 葛根芩連湯豆豉連翹枳實黑山梔鼻血，便泄稀水，知其為熱。 
 不用犀角者，其舌苔白也。 
 不用大黃者，其脘腹按之不痛也。 
 李伏邪濕熱內蘊，三焦氣機不達。 
 午後發熱，胸悶頭脹，尿少無汗。 
 舌苔白膩，脈象軟細。 
 擬開上、疏中、滲下，仿河間法。 
 豆卷杏仁陳皮藿梗滑石赤苓桔梗半夏焦六曲川朴通草胡素有痰飲咳嗽，今夏曾經吐血，是肺受熱迫也。 
 茲六、七日來伏暑內蘊，涼風外襲。 
 病起先寒栗而後大熱，熱有起伏，表之汗不暢，裡之熱不退。 
 所以然者，痰飲阻於胸中，肺胃失其宣達故耳。 
 舌色底絳，望之粘膩，心苔白濃如豆大者一瓣，此即伏暑挾痰飲之征，而況氣急痰嘶乎﹗據雲二十六日便泄數次，至今大便不通，按腹板窒，卻不硬痛，小溲先紅濁，今則淡赤不渾，乃濕熱痰濁聚於胸中，因肺金失降，不能下達膀胱，故濕濁上逆為痰氣喘之候。 
 病機在是，病之凶險亦在是。 
 法當從此理會，滌痰泄熱，降氣清肺，乃方中必需之事，但清肅上焦尤為要務耳。 
 葶藶子鬱金川貝杏仁枳實羚羊角膽星連翹赤苓竹油枇杷葉滾痰丸（入煎絹包）陳餘邪余積，留戀未清；元氣元陰，消耗欲竭。 
 暫停苦口之藥，且投醒胃之方。 
 化氣生津，忌夫重濁；變湯蒸露，法取輕清。 
 效東垣以化裁，希弋獲以圖幸。 
 清暑益氣湯荷葉香稻葉蒸露，每晨溫服四、五杯。 
 淵按︰湯丸膏散，古人各有意義，非徒具虛文。 
 若變湯為露，法取輕清，惟大邪去而胃氣不勝苦藥者宜之，此處恰合。 
 徐熱伏心胸，濕蘊脾胃，病起如瘧，延今兩月。 
 胸中熱悶，飲食不思，從未得汗。 
 舌色底絳，苔如醬瓣，此即濕遏熱伏之驗也。 
 無汗者津液虧，徒發其汗無益也。 
 生津徹熱，化濕開胃。 
 胃氣敷布，其汗自來。 
 川連黑山梔豆豉廣皮香薷麥冬赤苓薄荷生薑六一散此藥煎好，露一宵，早起溫服。 
 浦伏邪挾積，阻塞中宮。 
 瘧發日輕日重，重則神糊煩躁，起臥如狂。 
 此乃食積蒸痰，邪熱化火，痰火上蒙包絡，怕其風動痙厥。 
 脈沉實而舌苔黃，邪積聚於陽明，法當通下，仿大柴胡例備商。 
 柴胡淡芩川朴枳實生大黃栝蔞仁半夏又下後熱淨神清，竟若脫然無恙。 
 惟是病退太速，仍恐變幻莫測。 
 擬方再望轉機。 
 川連（薑汁炒）陳皮半夏淡豆豉淡芩枳實鬱金栝蔞仁六神曲竹茹病退太速，仍恐變幻，老練之言宜省。 
 凡下後方法總以瀉心加減，仍用栝蔞、枳實何也？蓋因胸痞未舒，舌苔未化故耳。 
 又昨日瘧來，手足寒冷，即腹中氣撐，上塞咽喉，幾乎發厥，但不昏狂耳。 
 此乃少陰瘧邪，內陷厥陰，上走心包為昏狂，下乘脾土為腹撐。 
 脾與胃為表裡，前日昏狂，病機偏在陽明，故法從下奪。 
 今腹脹，舌白，脈細，病機偏在太陰，法當辛溫通陽，轉運中氣為要。 
 隨機應變，急者為先，莫道用寒用熱之不侔也。 
 淡芩半夏陳皮茯苓熟附子川朴丁香檳榔草果白蔻仁通草前方用寒，後方用熱，隨症用藥，轉換敏捷，不避俗嫌，的是一腔熱血。 
 淵按︰少陰陰邪，上凌君火，下乘脾土，經所謂有餘則製己所不勝，而侮己所勝。 
 案亦老練，必如此轉語，方不為病家指摘，否則雖有熱腸，亦招謗怨。 
 又投薑、附、達原、神、香、二陳合劑，喉中痰聲頓時即平，腹脹遂松。 
 今脈緩大，神氣安和，腹中微覺脹滿，痰多粘膩。 
 脾臟陽氣雖通，寒熱痰涎未化。 
 仍宗前法，輕減其製。 
 前方去附子、檳榔，加大腹皮。 
 又腹中之氣稍平，濕熱餘邪未盡，所以微寒微熱，仍歸瘧象。 
 頭脹身痛，知飢能食。 
 法擬疏和，兼調營衛。 
 二陳（去甘草）豆卷青蒿秦艽焦六曲穀芽生薑紅棗仁淵曰︰暑邪與溫邪異，伏暑亦然。 
 當暑感而即發者，為暑邪。 
 暑天受暑濕之邪，不即發，秋后復感涼風，閉其汗孔，欲發不能速發，外則形寒，內則發熱，寒熱起伏無已，有類乎瘧，為伏暑。 
 古人謂往來寒熱屬少陽。 
 余謂暑濕伏邪，往來寒熱，全由脾胃為病。 
 少陽膽甲，因脾胃失化波及之耳。 
 蓋脾為陰土，惡濕喜燥，澡則升化，濕鬱之而不得升；胃為陽土，惡熱喜涼，涼則順降，熱阻之而不得降。 
 升降窒滯，故多胸腹痞悶。 
 木寄土居，土失溫涼，木不條暢，必然之勢。 
 濕重者多寒，熱甚者多熱。 
 熱則消水而口渴。 
 濕鬱於中，又渴不多飲。 
 濕熱互蒸，胃濁不化，舌苔每布白膩。 
 底絳者，熱為濕遏也；淡白者，濕勝也。 
 化黃、化燥、化灰，熱勝於濕。 
 濕亦化燥，化火也。 
 胸腹痞滿，板硬拒按，或挾痰挾食，視其人之本體及所感之輕重而為變遷。 
 論治︰初病以苦辛芳淡為正軌，徒為發汗無益。 
 蓋苦能泄熱，辛能通氣，芳可解鬱，淡可利水，使中宮鬱遏通解，不汗自汗，不便自便，為邪在氣分治法。 
 入營則不然，若初入營分，猶可透營就氣，仍從氣分而解。 
 已陷營分，昏蒙狂囈，犀地、牛黃、至寶之類，亦所必需。 
 劫津化燥，痞結硬滿，邪實陽明，救陰通腑與溫邪同治。 
 但溫邪從溫化火，火退而病解；伏暑從濕化燥，燥去而濕或再來。 
 所以然者，濕雖化燥，終屬陰邪，且濕最傷中，中虛而陰濕易生。 
 故清到六、七，須為審顧。 
 下法亦有不同。 
 溫邪可下宜速，伏暑可下宜緩。 
 溫邪下之邪清，伏暑下之邪未必清。 
 溫屬火，為陽，性速，暑夾濕，多陰，性遲。 
 溫邪陽明兼少陰者多，伏暑兼太陰者多也。 
 甚有大便半月不通，胸腹痞滿，仍屬無形濕熱而不可下者。 
 總宜驗舌，若濃白而未化黃燥者，雖滿亦不可下。 
 下之不但邪勢不服，中氣大傷，更為難治。 
 須識氣通病解四字，其於治伏暑，思過半矣。 
 再者熱雖灼而汗少，苔雖燥而灰黃，若渴飲不多，或多而胸痞，涼苦可用，須佐芳香。 
 若龜板、鱉甲、鮮石斛、鮮生地等，清滋沉降宜慎，每見愈投愈燥者矣。 
 其故由暑必夾濕，中氣不升化，清滋抑遏而邪愈不化也。

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