【醫學百科●皮片移植術】

楊籍富 發表於 2013-1-14 08:40:14

本帖最後由楊籍富於 2013-1-14 09:42 編輯 【醫學百科●皮片移植術】
 
拼音
 
pípiànyízhíshù
 
英文參考
 
skingrafting
 
手術名稱
 
皮片移植術
 
分類
 
骨科/手外科手術/手部開放性損傷的手術治療/手部創面早期修復及皮膚移植/皮片移植
 
ICD編碼
 
86.60
 
概述
 
皮片是指一塊單純皮膚，或不含皮下脂肪組織的皮膚。
 
由身體某一部位取皮片移植于另一部位，稱為皮片移植術。
 
供皮的部位稱為供皮區，受皮的部位稱為受皮區。
 
適應證
 
皮片移植術主要用于修復體表軟組織的淺層缺損。
 
無論是無菌操作下形式的新鮮創面，或有細菌感染的肉芽創面，均可行皮片移植術，以防止影響功能的瘢痕攣縮或形態異常。
 
此外，皮片還可用于填補與身體表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、陰道、眼窩的內壁粘膜缺損；
 
也可將皮片作成管形用于修復阻塞的鼻淚管，或延長尿道下裂的尿道等。
 
異體皮片的移植除同卵攣生間的移植外，只能短時間成活。
 
移植后，早期雖能與受皮創面間建立血液循環，與自體植皮相似，但數日后即發生排斥反應。
 
異體皮片主要應用于大面積深度燒傷時，自體皮不足，作為生物性敷料暫時封閉創面挽救生命。
 
表層皮片主要用于閉合創面。
 
如三度燒傷創面，即可用表層皮片消滅創面；
 
也可用于閉合血運極差以及細菌感染的創面等。
 
此外，口腔、鼻腔手術創面也需要用此種皮片修復。
 
全厚皮片通常用于顏面、頸部、手掌、足跖等磨壓和負重多的部位。
 
中厚皮片廣泛地運用在各類新鮮創面和肉芽創面，根據受皮區的部位決定中厚皮片的厚薄。
 
皮片種類（TypesofSkinGraft）
 
（1）刃厚皮片（表層皮片）：成人厚度為0.2～0.25mm，是最薄的一種皮片，為表皮層及部分真皮乳突層。
 
它的主要優點是生活力強，能較長時間地依靠血漿滲透維持生存，故在血運不良的創面或有輕度感染的肉芽創面上均易成活。
 
成活色澤深。
 
同時，表層皮片切取容易，供皮區不受限制，且在同一供皮區可以反復切取，供皮區愈合迅速，不遺留瘢痕，尤以頭皮最為理想。
 
但其缺點是質地脆弱，缺乏彈性，不耐磨壓。
 
后期皺縮，色澤深暗，外形不佳。
 
主要用于感染創面及大面積燒傷早期消滅創面用。
 
（2）中厚皮片（斷層皮片）：相當于全厚皮膚的1/3～3/4，達真皮的中下層。
 
中厚皮片包括表皮和部分真皮；
 
依據包含真皮多少不同，又分為厚，薄兩種。
 
薄層厚度為0.37～0.5mm（成人），厚層為0.625～0.75mm。
 
兼有兩者的優點，易于成活，功能較好，應用范圍廣泛，為成形術中最常使用的皮片。
 
但在供皮區常有增厚的瘢痕遺留，稱為增生性瘢痕，是其主要缺點皮片切取后創面有散在點狀出血。
 
主要用于各種新鮮創面覆蓋。
 
有輕度攣縮及色素沉著。
 
（3）全厚皮片：全厚皮片為最厚的皮片，包括表皮和真皮的全層。
 
全厚皮片因為富有真皮層內的彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結構，其優點為成活后收縮少，色澤好，堅固柔韌，能耐磨壓和負重。
 
但全厚皮片僅能在新鮮創面生長，且手術操作復雜，要求較高，供皮區又不能自行愈合，倘若不能直接縫合時，尚需另取非全厚皮片覆蓋閉合，因此在使用面積上常受限制。
 
近年來，有超過全厚皮片、包含真皮下血管網皮片移植的實驗研究和臨床應用報告。
 
主要用于小面積的無菌創面。

 
圖1皮膚的層次（4）真皮下帶血管網皮片：在真皮下帶薄層脂肪組織并有血管網。
 
此種皮片移植后攣縮小，質地柔軟，皮膚活動度好，耐磨。
 
可用于小面積有深部組織外露的新鮮創面覆蓋（圖3.9.1.2.1.1-0-1）。

 
供皮區的選擇原則
 
1.選擇皮面寬闊，平坦的區域。
 
如大腿內側、后外側、腹壁及胸壁等處，可以大量取皮，也容易切取。
 
2.供皮區應不影響日后局部的功能。
 
如關節部位禁忌取厚皮片。
 
3.供皮區的包扎應不影響受皮區的血運。
 
如肢體遠端植皮時，供皮區盡量不選在同側的近端，以免繃帶壓迫，造成遠端充血，影響皮片成活。
 
4.供皮區應選在不易受污染的部位。
 
如幼兒不宜自臀部取皮。
 
5.供皮區的選擇，應注意受皮區的特點。
 
如面部或體表相通的腔穴管道植皮時，應選擇在毛發稀少的區域取；
 
顏面植皮還應注意選擇色澤相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或鎖骨上窩，需要皮片大者可取自上臂內側或側胸壁部。
 
6.供皮區應盡量選擇在隱蔽的區域。
 
皮片切取方法
 
（1）全厚皮片及真皮下血管網皮片的切取：根據所需皮片移植面積于腹部、股部或前臂內側切取一塊皮膚，創面直接縫合。
 
凡取全厚皮片者將切取的皮膚剪修成全厚皮片；
 
凡取真皮下帶血管網者將大部皮下脂肪剪除，僅保留一層真皮下帶血管網的薄層脂肪即可。
 
（2）滾軸刀取皮：凡切取刃厚及中厚皮片均用此法。
 
供皮區皮膚消毒后，用兩塊木板或手掌將取皮區皮膚繃緊，根據皮片厚度需要調節旋鈕，滾軸上涂液狀石蠟，使刀架與皮膚呈40°角切入皮膚，然后改為10°～15°以拉鋸式方法推進，并根據切下皮片厚度適當調整角度直達需要的厚度面積（圖3.9.1.2.1.1-0-2）。

 
采用本法切取皮片厚薄不易均勻，邊緣不整齊為其缺點。
 
供皮區用凡士林油紗布均勻鋪蓋創面，用紗布均勻地呈面丘覆蓋，外加消毒棉花均勻裹扎，用繃帶加壓包扎之。
 
（3）取皮機取皮：常用鼓式取皮機，由于采用膠水或取皮膠紙而有不同的切取方法：①膠水取皮：準備2cm×2cm多層對疊紗布兩塊，不銹鋼小杯兩只分別盛液狀石蠟及膠水。
 
先用一塊紗布倒入醫用乙醚用力涂擦鼓面已消毒的取皮區，以消除油脂；
 
取另一塊紗布均勻沾膠水并均勻迅速涂擦鼓面及皮膚，使膠水既不過厚也不過薄，其涂擦面積要大于取皮范圍。
 
待鼓面及皮面膠水充分干透后，用液狀石蠟將取皮機軸滑潤，調節取皮厚度的刻度后，左手緊握取皮機軸柄，右手抬起刀架手柄，使鼓面起始端均勻平整地壓在皮面上并同時提起軸柄使鼓面起始端的皮膚向前翹起，此時右手持刀架手柄把刀落在翹起的皮面上做來回拉鋸樣動作切割，并及時觀察切取皮片的厚度以便隨時調節刻度，直至切取所需之面積（圖3.9.1.2.1.1-0-3）。

 
②膠紙取皮：取皮紙為雙面膠紙，用干紗布把鼓面擦干凈，揭除一側膠面保護紙，均勻整齊地把膠紙貼在鼓面的起始端，相繼把全張膠紙貼在鼓面上，用干紗布壓另一側的保護紙，使膠紙與鼓面充分貼緊。
 
然后再把該側保護紙輕輕揭除，剪除兩側多余膠紙，此時鼓面膠紙已具粘皮功能，按膠水取皮操作來切取。
 
（4）氣動或電動取皮：新近生產的氣動或電動取皮機是利用振蕩原理來切取皮片，根據取皮的寬窄而有不同寬窄的刀架，安置刀片及刀架后緊壓皮面均勻推進切取之。
 
（5）反取皮：對大面積套狀撕脫的皮膚需回植時，常采用取皮鼓進行反取皮。
 
方法：將無損皮膚的皮面（脂肪朝外）貼于取皮鼓鼓面上，并把皮膚四角拉緊拉平，調整刻度，落刀后按取皮動作削除脂肪及部分真皮，再把未削除脂肪的皮膚調整位置按上述方法把撕脫皮膚削成一大張中厚皮片。
 
術前準備
 
1.改善全身情況如病人有貧血、血漿蛋白過低、脫水等情況，須先行治療。
 
2.肉芽創面需經過一段時間的準備，包括通暢引流，勤于更換敷料及鹽水濕敷（一般濕敷2～3日），適當加壓包扎，抬高患肢，待肉芽色澤新鮮紅潤，質地堅實無水腫，分泌物少，周圍創緣無炎癥現象，方能進行植皮。
 
如肉芽組織高者可行削除。
 
3.新鮮創面應按清創步驟進行處理，使創面無活動性出血和壞死組織，邊緣修剪整齊。
 
4.供皮區應于手術前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以無菌巾包扎，不能用烈性殺菌消毒劑（如碘酊等），以免損害表皮，降低皮片活力。
 
手術時用1∶1000硫柳汞酊與75%酒精作皮膚消毒。
 
麻醉
 
一般植皮面積大者多用全麻；
 
面積較小者可用局麻、硬膜外或椎管內麻醉，或其他神經阻滯麻醉。
 
如在局麻下用取皮機取中厚皮片時，需特別注意進針點應在取皮區的四角或邊緣，由此點作扇形浸潤；
 
不要在取皮區內進針，以免局麻針孔滲液，影響膠水的粘稠性[圖2]。

 
圖2取皮區的局部浸潤麻醉
 
手術步驟1.體位病人的體位按供皮區和受皮區的部位而定，以便于無菌操作為原則。
 
通常供皮區多選擇在大腿內側及胸、腹壁，故一般取仰臥位。
 
下肢供皮時，該下肢應外展、外旋，膝關節屈曲，使切取皮片方便。
 
2.切取皮片⑴表層和中厚皮片的切取手法切取：準備刃長、薄而鋒利的切皮刀一反映（或用直鉗夾持剃須刀片），木板兩塊，將切皮刀浸入75%酒精內消毒60分鐘（不用煮沸消毒法，以保持其鋒利）。
 
供皮區要保持平坦而緊張，皮下的肌肉要松弛。
 
如在大腿或上臂取皮時，助手用一只手在供皮區對側將皮橫向拉緊，另一只手持木板將供皮區皮膚縱向拉緊；
 
術者一手持木板于相反方向拉平皮膚，另一手持刀，將刀片滴小量鹽水潤滑后，一般與皮面呈15°角切入皮膚，作拉鋸樣往返動作向前推進，隨切隨將木板后退。
 
動作宜均勻、平穩、迅速[圖3]。
 
表層皮片色灰黃，隱約可見皮片下刀片，創面有多數滲血點。
 
中厚皮片色灰白，不能透過皮片看到下面的刀片，創面有大而散在的出血點；
 
如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。
 
機械切取：用手法切取大塊中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮機切取；
 
也可用滾軸式取皮刀或電動取皮機切取[圖4～6]。
 

 
圖4鼓式切皮機 
 
 圖5滾軸式切皮機 
 
 圖6電動切皮機鼓式取皮機由機架和機身兩個部分組成。
 
機身又分鼓面、手柄和刀架等主要組成部分，盛在消毒盒內。
 
使用前應先檢查機件是否完整，鼓面是否潔凈，刀片是否銳利，以及刀片裝好后刻度調節是否靈敏。
 
然后，將消毒氣窗打開，用包布包好，行高壓消毒。
 
使用時，打開包布和消毒盒，將取皮機連同機架放在手術臺上。
 
刀片用消毒液浸泡消毒后取出，用鹽水沖洗干凈，放入刀架，對準位置，放平后拉緊夾刀板。
 
取皮厚度可通過旋轉刻度盤來調整，一般成人約為：表層皮片在0.2～0.25mm，薄的中厚皮片在0.3～0.45mm，厚的中厚皮片在0.55～0.65mm。
 
取皮前，將紗布折疊5～6層，剪成2×2cm2，用止血鉗夾好，制成紗布刷兩把。
 
先取一把蘸膠水先涂鼓的開端和兩邊，再依次均勻涂刷鼓面（先縱行后橫行涂刷兩次）。
 
供皮區同樣先用乙醚洗凈后用膠水均勻涂拭。
 
還可用專供取皮用的兩面膠膜，將膠膜粘在鼓面上，供皮區也不用再涂膠水，既易于操作，效果又好。
 
待鼓面和供皮區膠水全干后，左手持取皮機柄，右手拇指，示指與中指持手柄，將鼓面的開端放在供皮區一端，緊壓半分鐘，供鼓面與皮膚粘緊。
 
然后，左手輕輕提起取皮機并向前推，使鼓面與皮膚粘得更牢。
 
把刀刃接近粘合處，右手作拉鋸狀動作切取皮片，切取達到預定長度后，將刻度轉到最大限度，使刀刃遠離鼓面，將鼓面拉離皮膚，以剪刀剪下皮片備用。
 
如所需皮片大小超過一鼓面時（10×20cm2），在切完一鼓面后可不剪斷，僅將皮片揭離鼓面，重新涂膠，將厚皮片穿入刀架與鼓面之間的間隙，繼續向下粘起切割。
 
按同樣方法，也可切取寬于鼓面的皮片，以免縫接[圖7⑴～⑻]。
 

 
⑴推緊夾刀板 
 
 ⑵調整刻度 

 ⑶鼓面涂膠 
 
 ⑷壓緊切皮機 
 
 ⑸切取皮片 
 
 ⑹剪下皮片 
 
 ⑺繼續切取皮片 
 
 ⑻切取寬面皮片 
 
 圖7鼓式切皮機皮片切取術 
 
 ⑵全厚皮片的切取全厚皮片移植時，如能保持皮片原來的張力，最易成功。
 
因此，切取前，應按受皮區創面的大小、形狀，用紗布或薄塑料膜剪制受皮創面的樣型，然后依樣切取。
 
切入深度以不進入皮下脂肪為度。
 
最理想的全厚皮片切取后的創面可見纖維組織網格，網格內顯露脂肪。
 
由一端作一針或數針牽引線，拉起切口邊緣后，于真皮層和脂肪之間作銳性切割，取下皮片。
 
為了便于分離和掌握厚度，可將示指橫放在翻轉的皮片下，助手壓緊供皮區，保持皮膚緊張平坦，以利操作。
 
也可將皮膚，皮下組織一并切下，再將皮片的脂肪剪除而成全厚皮片[圖8⑴～⑷]。
 
供皮區的創面可直接縫合。
 
⑴刻切皮膚 
 
 ⑵牽引皮緣 
 
 ⑶切取皮片 
 
 ⑷剪除皮下脂肪 圖8全厚皮片切取術3.皮片移植固定將切取的皮片植于已做好術前準備的創面上固定包扎。
 
固定方法分為縫合固定和非縫合固定兩種。
 
⑴縫合固定法：這種固定法適用于無菌創面的植皮。
 
先將皮片略加剪裁，使之適合受皮區創面形狀，將其貼緊。
 
縫合時皮片應有一定張力，不能過松，亦不可過緊。
 
將皮片與創緣作間斷縫合，每隔1～3針保留一根長線頭，分組將鄰近的幾根縫線用一止血鉗夾住，以免互相纏結和作結時拉力不均。
 
縫合后，注意將皮片下積液用鹽水沖洗排凈，然后在皮片上平攤含抗生素的鹽水紗布，均勻蓋上松散的紗布團，使壓力平均，特別應注意壓好皮片的邊緣，使皮片與創面貼緊。
 
用保留的長線頭扎緊紗布團（包裹包扎），再在外面加上敷料包扎。
 
為使固定牢靠，可加膠布數條扎緊。
 
在創面凹凸不平或極難保持不動的部位植皮時，除用上述方法固定外，還可用穿過皮片和創面基底的間斷縫合，加墊小紗布卷壓迫后結扎[圖9⑴～⑷]。
 
 ⑴縫合皮片邊緣 
 
 ⑵壓平皮片邊緣 

 ⑶包裹包扎 

 ⑷小紗布卷壓迫縫扎 圖9皮片縫合固定法肉芽創面行表層皮片移植不易固定時，也可于邊緣縫合數針作包裹包扎。
 
⑵非縫合固定法：肉芽創面多用此法，因縫合固定不利于引流，創緣脆弱也不耐縫合牽拉。
 
一般將皮片切成郵票狀或大片皮片，直接貼在創面上，皮片間保持一定間距，便于分泌物的引流。
 
肉芽組織不需剪除，皮片要舒展平坦，緊貼創面。
 
創面小或容易包扎的部位，植皮后先用大于創面的一薄層鹽水紗布平蓋在上面，其上用多塊松散的干紗布均勻壓平，上面再敷干紗布與棉墊包扎。
 
大面積植皮或難于包扎的部位（如面部、臀部、會陰部等），可行暴露法，不敷蓋任何敷料，隨時小心清除創面分泌物。
 
此外，取得病人充分合作，保持室溫恒定及通風良好等也很重要。
 
在與體表相通的腔穴管道（如眼窩、口腔、陰道等部位）植皮時，因受視野的限制，無法縫合固定，只能作少數縫合，然后用紗布、膠皮管或牙印模膠堵塞作支持固定。
 
術中注意事項
 
1.止血要徹底，否則易致皮片下積血，使皮片與創面分離，影響成活。
 
2.瘢痕切除要徹底，如瘢痕切除不徹底易滲血且血運差影響皮片的成活。
 
3.皮片移植后，皮片下沖洗是必要的步驟，可將皮片下的血塊或污物沖洗出去，提高皮片成活率及降低感染率。
 
沖洗時，先用針尖輕輕挑起皮緣，再用抽滿生理鹽水的注射器針尖插入皮片下，變換方向緩緩沖洗，然后用紗布輕輕壓出鹽水，即可包扎。
 
手術時間長者或污染較重的創面可用抗生素生理鹽水溶液沖洗。
 
4.皮片固定要可靠，否則皮片易滑動移位以至無營養來源而壞死。
 
必要時可用夾板、石膏托或石膏繃帶固定。
 
5.包扎壓力要適當，壓力過小皮片與基底部接觸不緊，可影響皮片成活；
 
壓力過大，則血管向皮片生長受阻礙，也會造成皮片壞死。
 
術后處理
 
1.抗菌藥物和鎮靜止痛劑的應用，以及補充營養等，與一般手術相同。
 
2.植皮區應抬高，保持回血通暢，防止水腫。
 
3.無菌創面植皮后，一般于8～10日首次更換敷料，觀察皮片生長情況。
 
成活者色紅潤；
 
如有血腫、水泡等，應拆除縫線予以引流，再持續加壓包扎至10～14日。
 
植皮后如有體溫升高、白細胞計數增高、傷口劇痛、局部腐臭、淋巴結腫大等感染征象時，應立即松解繃帶檢查。
 
確有感染時應即予引流，間斷更換敷料，繼續固定，并用抗生素控制感染，嚴密觀察皮片生長情況。
 
4.腔穴內植皮多屬污染手術，應略提前在術后5～7日更換敷料，并注意放入支撐物保持腔穴穩定，繼續支持固定皮片。
 
5.肉芽創面植皮，應于術后3日更換敷料。
 
如膿液不多，可不動接觸創面的一層紗布，使皮片不致移動或脫落。
 
待1周后皮片生長穩定，方可除去底層紗布。
 
如有膿液，應在泡濕底層紗布后仔細去除。
 
重新更換。
 
6.供皮區一般可在2周后更換敷料，觀察愈合情況。
 
切取表層皮片者，在7～10日后（切取中厚皮片者在2周后）可見上皮重新覆蓋創面。
 
如無感染征象，不宜過早更換敷料。

 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/pipianyizhishu_102901/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/pipianyizhishu_102901/</A>

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