【醫學百科●小兒外科手術的麻醉】

楊籍富 發表於 2013-1-14 08:38:37

本帖最後由楊籍富於 2013-1-14 23:39 編輯 【醫學百科●小兒外科手術的麻醉】
 
拼音
 
xiǎoérwàikēshǒushùdemázuì 小兒外科手術的麻醉小兒年齡范圍為自出生至12歲，1月以內稱為新生兒，1歲以內稱為嬰兒；
 
1-3歲稱為幼兒；
 
4-12歲稱為兒童。
 
生理特點呼吸系統1、新生兒多為強迫性經鼻呼吸，而鼻腔相對狹窄，不僅呼吸做功明顯增加，而且容易發生呼吸道梗阻。
 
為保證呼吸道通暢，應放置口咽通氣道或氣管內插管。
 
2、與成人相比，嬰幼兒的頭大、舌體大、頸部短、喉頭位置高，聲門和環狀軟骨環均較狹窄，會厭位置較高。
 
不僅容易發生呼吸道梗阻，而且給人工呼吸或氣管內插管帶來困難。
 
3、呼吸道最狹窄部位在環狀軟骨平面。
 
因喉腔呈漏斗型，因此當氣管內插管遇到阻力時，不應勉強通過，以免因粘膜損傷而引起術后聲門下呼吸道梗阻。
 
4、機體代謝率高，氧耗量增加，為7-9ml/kg.min。
 
co2產量也增加。
 
麻醉期間應充分供氧，避免死腔通氣增加而引起缺氧和co2蓄積。
 
5、嬰幼兒的呼吸代償功能差。
 
主要原因為：（1）閉合容量較大，frc降低，容易發生肺泡塌陷；
 
（2）膈肌容易疲勞，胸廓易隨胸內負壓增加而下陷；
 
（3）去氧飽和過程非常迅速，當發生嗆咳、掙扎時，容易發生缺氧。
 
6、小兒生理參數見表1表1小兒生理參數電理參數小兒成人通氣功能vt(ml/kg)77mv(ml/kg)200100vd/vt0.30.3vco2/(ml/kg.min)63氧合功能co2(mmhg,吸空氣)50-7085-90p(a-a)o2(mmhg,吸空氣)28±107±3p(a-a)o2(mmhg,吸純氧)311±7027vo2(ml/kg.min)7-93.0機械功能ct(ml/cmh2o)5100r(cmh2o/l.s)302rr(bpm)30-5012-16循環功能hr（bpm）80-14060-100sbp(mmhg)80-12090-140dbp(mmhg)40-7060-90hct(%)33-4242-50循環系統1、新生兒的代謝率高，因而co約為成人的2-3倍，為180-240ml/kg.min。
 
2、心肌的順應性較低，心肌力較弱，因此其儲備能力低。
 
co增加主要依賴于加快心率。
 
任何原因引起的心率減慢都可導致co降低。
 
3、缺摒和迷走神經反射是術中心率減慢的主要原因，低血壓或麻醉藥的直接抑帛也可引起心率減慢。
 
4、嬰幼兒的交感神經系統功能發育尚不成熟，興奮時心輸出量增加有限。
 
因此麻醉期間監測心率的變化對小兒尤為重要。
 
腎臟1、新生兒的腎功能發育不全，腎小球濾過率僅為成人的15%－30%，1歲后才達成人水平，因此，對藥物的代謝和清除都受到限制，主要依靠代謝的藥物的作用時間延長。
 
2、因腎小球濾過率和濃縮功能降低，新生兒對水電解質紊亂的代償能力降低。
 
圍術期應嚴格調節輸液量。
 
體溫調節1、同成人相比，小兒的體表面積/體重的比值較大，散熱量也較大。
 
2、新生兒體溫調節中樞發育不完全。
 
任何引起散熱或保溫障礙的因素，都可導致體溫大幅度波動。
 
3、嬰兒對寒冷的應激瓜是增加去甲腎上腺素的分泌，但同時可引起肺及外周血管的收縮，嚴重時可導致肺內分流增加、缺摒和代謝性酸中毒。
 
因此，術中監測體溫十分重要。
 
麻醉前準備術前訪視和準備1、了解患兒和家長對麻醉的要求，并作必要的解釋以減少患兒的恐懼心理和取得信任。
 
2、詢問妊娠時間、分娩情況包括apgar評分。
 
3、檢查有無先天性疾病，并了解手術創傷的程度和手術體位。
 
4、糾正貧血。
 
擇期手術要求血紅蛋白不低于100g/l,或hct高于30%。
 
5、正確估計脫水程度并予以糾正（表2）。
 
表2小兒脫水程度估計體征脫水（占體重％）組織彈性低，口腔粘膜干燥5前囟凹陷，心動過速，少尿10眼球凹陷，低血壓15昏迷206、并存呼吸道感染者不宜行擇期手術。
 
麻醉前體溫在38℃以下者雖然不是全麻的禁忌證，但伴有炎癥表現者，應延期行擇期手術。
 
術前禁食禁水1、不同年齡的禁食、禁水的時間各異（表3）表3小兒禁食禁水時間（hr）年齡奶/食物清水/糖水＜6月426-36月63＞36月832、最近研究表明，術前2小時飲清水或糖水并不增加誤吸入的危險。
 
而且可避免術前脫水及低血糖癥。
 
3、如果手術時間推遲，應在術前2-3小時靜脈輸液以維持生理體液需要。
 
麻醉前用藥1、1歲以內或10kg以下的嬰兒術前可不用鎮靜或鎮痛藥，以免發生呼吸抑帛或呼吸道問題。
 
2、1歲以上者應給予鎮靜藥，一般肌注安定0.2mg/kg，或哌替啶1mg/kg、并同時肌注阿托品0.02mg/kg。
 
3、為避免患兒在進手術室前哭鬧，必要時可施行基礎麻醉，待患兒入睡后再進手術室。
 
常用氯胺酮5-7mg/kg肌注，或硫噴妥鈉15-20mg/kg深部肌注。
 
麻醉方法全身麻醉1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手術外，一般均采用氣管內插管全麻。
 
（1）優點：①保證呼吸道通暢，便于清除呼吸道的分泌物；
 
②有效控制肺泡通氣，減少死腔通氣；
 
③便于麻醉期間的呼吸管理。
 
（2）缺點：①氣管導管的內徑長度不適當時，可使氣道阻力增加，尤其在自主呼吸時更加明顯；
 
②有呼吸道創傷的危險。
 
2、全麻誘導：（1）靜脈快速誘導：常用于6歲以上小兒。
 
誘導迅速，刺激小。
 
但誘導前需靜脈穿刺，亦可引起小兒躁動不安，應適當給予術前藥。
 
誘導前給予適當的鎮靜藥，用面罩以半緊閉式吸入法吸入安氟醚、異氟醚或七氟醚。
 
待患兒神志消失、眼瞼反射消失后，即可開放靜脈。
 
或輔以肌松藥，或行喉頭表面麻醉后，行氣管內插管。
 
（3）肌注藥物誘導：適用于不能合作者。
 
常用藥物為氯胺酮7mg/kg,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg待患兒神志消失后開放靜脈。
 
或輔以肌松藥，或行喉頭表面麻醉后，行氣管內插管。
 
3、氣管內插管：（1）在氣管內插管前，應選擇死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便觀察嘴唇的顏色、口腔內是否有分泌物或發生嘔吐。
 
（2）因為嬰幼兒的舌體大，又無牙齒，可借助于合適的口咽通氣道以維持呼吸道通暢。
 
（3）6歲以下小兒可用不帶套囊的導管，導管的大小應在1.47-1.96kpa(15-20cmh2o）的氣道壓力時稍有漏氣為宜。
 
若壓力在0.98kpa(10cmh2o)時即有漏氣，則應更換大一號導管。
 
小兒導管插入氣管內最佳深度為2-3cm。
 
因此，2歲以下為12cm，2歲以上者可參考公式計算：插入深度（cm）=12 年齡（歲）/2（5）注意事項：①插管前以面罩充分供氧；
 
②放置喉鏡、顯露聲門及插管時，動作應輕柔，避免創傷；
 
③導管通過聲門及環狀軟骨時應無阻力；
 
④插管后聽診兩肺呼吸音應一致，如改變體位應再次聽診，以防導管脫出或插入過深。
 
3、呼吸回路的選擇：（1）成人用的半緊閉系統不適用于小兒，因為：①面罩、螺紋管及接頭明顯增加死腔；
 
②吸氣和呼氣活瓣可使呼吸做功增加；
 
③大容積的co2吸收罐起到儲存吸入麻醉藥的作用。
 
(2)10kg以下小兒應用無復吸入或開放系統。
 
①復吸入程度取決于新鮮氣流量，流量應為mv的2-2.5倍。
 
②呼吸囊的大小：新生兒為500ml，1-3歲為1000ml，3歲以上者為2000ml。
 
③10kg以上者可使用半緊閉系統，但應選用小的呼吸囊和螺紋管。
 
4、全麻維持：（1）吸入全麻藥維持：以氟烷、安氟醚、異氟醚或七氟醚復合n2o吸入，靜注肌松藥維持肌松為常用方法。
 
但應注意：①吸入麻醉藥的mac與年齡相關，早產兒和新生兒最低。
 
如氟烷的mac，早產兒為0.6%,新生兒為0.89%,而2-4月者為1.12%。
 
②新生兒對吸入全麻藥的攝取和分布非常迅速，誘導和蘇醒快，麻醉深度較易調節。
 
但也容易發生呼吸和循環的抑制。
 
③吸入麻醉藥可產生與劑量有關的呼吸抑帛，麻醉期間就進行輔助或控制呼吸。
 
（2）靜脈全麻藥維持：①氯胺酮：靜注1-2mg/kg可維持10-15min，肌注5-7mg/kg可維持20-30min。
 
但應注意其副作用，如呼吸及循環的抑制等。
 
②γ-羥丁酸鈉：靜注80-100mg/kg可維持1-2h。
 
但其麻醉性能較差，常與其它全麻藥合用。
 
③異丙酚：可用于3歲以上小兒的麻醉誘導和維持。
 
維持量為0.1-0.2mg/kg.min，并根據需要調節。
 
如與其它全麻藥合用，或出現循環抑制，應減少用量。
 
部位麻醉1、局麻藥在小兒的藥理特點：（1）由于新生兒血漿白蛋白含量較低，局麻藥與蛋白的結合減少，結果游離局麻藥濃度增加（2）6月以下小兒的血漿膽堿酯酶活性降低約50%，新生兒的肝微粒體酶系統發育不全，結果都使局麻藥的代謝速度減慢。
 
（3）局麻藥毒性反應較易發生，因此用量應根據體重仔細計算。
 
在小兒，重復用藥容易引起蓄積性局麻藥毒性反應。
 
2、在合理的基礎麻醉或輔助用藥的基礎上，小兒可在部位麻醉下手術。
 
（1）門診小手術可在局部浸潤麻醉下完成。
 
（2）臂叢神經阻滯時常選腋路法。
 
常用1%利多卡因8-100mg/kg，加適量腎上腺素。
 
3、腰麻：（1）適應證：①5歲上行下肢或下腹部手術；
 
②合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；
 
③存在惡性高熱危險者。
 
（2）常用藥及藥量：①常用地卡因和丁哌卡因重比重腰麻。
 
②1%地卡因，嬰幼兒用量為0.5-1.0mg/kg；
 
小兒為0.25-0.5mg/kg。
 
③0.75％丁哌卡因，0.3mg/kg。
 
④根據年齡或脊柱長度（第7頸椎至骶孔的距離）計算用藥量（表6）：表6腰麻用藥及藥量局麻藥mg/歲mg/cm脊柱長維持時間（h）普魯卡因81.51地卡因0.80.151.5-2.0丁哌卡因0.70.12-0.152.04、硬膜外阻滯和骶管阻滯：（1）適應證：腹部和下肢手術；
 
與淺全麻相結合用于胸部、腹部及下肢手術，尤其是術后需鎮痛者。
 
（2）可以單次給藥，也可行連續硬膜外阻滯。
 
麻醉顯效快，阻滯效果好，但麻醉頰容易升高。
 
（3）常用藥及藥量：①單次硬膜外阻滯時，常用0.125%-0.25%丁哌卡因，用量按0.06ml/kg.節計算（阻滯平面從骶5開始計算）。
 
麻醉期間的監測和處理呼吸系統1、常規在心前區胸壁放置聽診器監聽呼吸音、呼吸頻率，同時可監聽心率和心音的強弱。
 
食道聽診器應在氣管插管后放置。
 
2、嚴密觀察呼吸運動模式、呼吸囊的活動、手術野和粘膜的顏色。
 
對于新生兒應監測spo2。
 
3、維持呼吸道通暢，減少死腔通氣對小兒具有更重要意義。
 
小兒的vd/vt與成人相同，但vt小于成人，輕度增加vd，則可使vd/vt明顯升高。
 
4、術前肺功能較差，或對呼吸功能影響較大的手術，應監測呼吸功能和血氣分析。
 
循環系統1、常規監測ecg、血壓，監聽心音。
 
根據心音的強弱、心率及心律，評估循環狀態。
 
循環抑帛早期可表現為心音減弱和心率減慢。
 
2、術前并存心肺疾病或復雜手術，應監測直接動脈壓、cvp和尿量，應維持尿量1-2ml/kg.h以上。
 
體溫監測1、小兒的體溫調節中樞發育尚不成熟，發生散熱快和散熱障礙的可能性都存在。
 
因此，麻醉期間的體溫變化很大，體溫較低或升高都可能發生。
 
2、麻醉期間應常規監測體溫，并及時處理。
 
一般監測鼻溫或肛溫。
 
術中輸液1、正常維持量（表8）：表8小兒正常體液維持量體重ml/kg.dml/kg.h第一個10kg1004第二個10kg502第三個10kg2012、體液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。
 
生理缺失量（ml）＝維持量（ml）×禁食時間（h）手術第一小時應補充1/2缺失量，余下的在第二三小時內輸入。
 
3、第三間隙體液損失量：因手術性質及大小不同而異。
 
體表、四肢及顱內手術的損失量較小，而胸、腹內手術的損失量較大。
 
一般認為，小手術的損失量為2ml/kg.h，中手術為4ml/kg.h，大手術為6ml/kg.h。
 
因此，輸液總量應為維持量、生理缺失量和第三間隙損失量之和。
 
4、輸液種類：生理缺失量和第三間隙損失量以乳酸林格氏液補充，正常維持量以5%葡萄糖液和0.45％生理鹽水各1/2補充。
 
5、術中輸血：（1）總血容量（ebv）的估算：早產兒為100-120ml/kg，新生兒為90ml/kg，嬰兒為ml/kg，1歲以上者為70ml/kg。
 
（2）可耐受最大失血量（mabl）:mabl(ml)＝〔（術前hct-0.3）×ebv〕/術前hct（0.3為可耐受的最低hct）（3）失血量小于mabl時，以等于失血量的膠體液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液補充。
 
當失血量大于mabl時，必須輸入紅血球或全血，以維持hct在30%以上。
 
6、小兒輸液的安全界限較小，應根據循環監測結果及尿量，隨時調整輸液量。
 
并發癥的防治呼吸系統1、呼吸道梗阻：（1）原因：舌下墜，分泌物過多，誤吸嘔吐物，氣管導管扭曲，喉頭水腫，聲門下水腫，喉痙攣或支氣管痙攣等。
 
（2）處理：①未行氣管內插管者應嚴密觀察呼吸運動，必要時放置口咽通氣道。
 
②及時清除氣管內和口腔內的分泌物。
 
③對飽食或腸梗阻者，應及早氣管內插管。
 
插管前放置胃管并吸出胃內容物以減少嘔吐誤吸的發生。
 
④固定好并及時檢查導管的位置，監測氣道壓力，及時發現和處理。
 
⑤拔管前應吸氧并充分吸痰。
 
在膨肺時拔管，可避免因吸引所致的缺氧。
 
⑥發現喉頭水腫或痙攣，應盡早用激素治療，必要時可噴霧腎上腺素液。
 
對于嚴重喉頭水腫者應行氣管切開。
 
2、呼吸抑制：（1）原因：麻醉性鎮痛藥、基礎麻醉藥及其它強化藥都易引起中樞性呼吸抑制。
 
（2）處理：①必須根據小兒全身情況和耐受能力用藥。
 
②一過性呼吸抑制可以面罩輔助呼吸。
 
③嚴重呼吸抑制者應氣管內插管行人工呼吸。
 
循環系統1、心動過緩：是一危險信號，常與缺氧、迷走神經反射、低血壓、藥物對心肌的直接抑制等因素相關。
 
除治療病因外，必要時以阿托品治療。
 
2、心跳驟停：小兒對缺氧、失血的代償能力很差，如不及時治療，易導致心跳驟停。
 
術中應密切觀察和監測，及時發現和處理。
 
體溫異常1、體溫降低：（1）原因：室溫低，手術野及體表散熱多，輸入低溫液體和血液。
 
（2）處理：保持室溫24-26℃；
 
大量輸庫存血時應加溫；
 
必要時應用保溫毯保溫。
 
2、體溫升高：（1）原因：室溫高；
 
覆蓋過多所致散熱障礙；
 
脫水、感染、塞戰或呼吸做功增加等。
 
（2）處理：治療病因，必要時采用體表物理降溫。

 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/xiaoerwaikeshoushudemazui_103231/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/xiaoerwaikeshoushudemazui_103231/</A>

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