【醫學百科●自體動靜脈內瘺成形術】

楊籍富 發表於 2013-1-14 08:24:18

【醫學百科●自體動靜脈內瘺成形術】
 
拼音
 
zìtǐdòngjìngmàinèilòuchéngxíngshù
 
定義及概述自體動靜脈內瘺成形術是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環。
 
適應證和禁忌證適應證自體動靜脈內瘺成形術適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者。
 
（1）慢性腎衰竭患者腎小球濾過率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），應考慮實施自體動靜脈內瘺成形術。
 
（2）老年患者、糖尿病、系統性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應盡早實施自體動靜脈內瘺成形術。
 
絕對禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。
 
（2）患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合。
 
禁忌證（1）預期患者存活時間短于3個月。
 
（2）心血管狀態不穩，心力衰竭未控制獲低血壓患者。
 
（3）手術部位存在感染。
 
（4）同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。
 
術者資質和手術環境1、術者資質經過相關專科培訓、達到熟練操作的醫生才可獨立實施手術。
 
2、手術環境手術需在符合衛生管理部門要求的手術室中進行。
 
術前評估血管條件預期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；
 
預期選擇的動脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時，應避免同側存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術式，患者同肢體的掌動脈弓應完整。
 
手術部位（1）原則：先上肢，后下肢；
 
先非慣用側，后慣用側；
 
先遠心端后近心端。
 
（2）可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最常用；
 
其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內瘺、前臂靜脈轉位內瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內瘺（大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內瘺等。
 
血管吻合方式主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側吻合和側側吻合，首選動、靜脈端側吻合。
 
全身狀態和凝血功能術前應對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環血液動力學狀態進行充分評估，檢測血常規、凝血指標評估患者的凝血功能。
 
操作步驟（以頭靜脈-橈動脈端側吻合為例）1、患者取仰臥位或坐位，手術側上肢外旋外展，平放于手術操作臺上。
 
用手術畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行。
 
2、常規碘伏消毒、鋪巾。
 
3、1%利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。
 
4、在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm，有時根據血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。
 
若動脈與靜脈相距較遠，也可在動脈和靜脈側分別做兩個縱行切口。
 
5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結扎時引起頭靜脈狹窄。
 
6、頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠端穿1號或0號絲線備用。
 
7、術者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0～1.5cm并結扎分支，再穿一根專用皮筋備用。
 
8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠心端結扎。
 
在遠心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應與動脈走行平行。
 
5ml注射器接無創針頭（可用18號或20號無翼套管針外芯），1：1肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細小，可作液性擴張。
 
9、血管吻合（1）端側吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。
 
用眼科剪尖刺入橈動脈，或用手術刀尖（11號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開橈動脈約6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。
 
先在2個交叉點端縫合2個標記線，用7-0無創傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側壁進針內側壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內側壁進外側壁穿出），打結固定近心端，注意至少打4個結。
 
銳角處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。
 
助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側切口下側壁。
 
用剛打完結的一根縫合線做連續外翻縫合，注意從動脈外膜穿入，內膜穿出，再從靜脈內膜穿入，外膜穿出。
 
縫合至吻合口遠心端后，用原來的牽引線從動脈切口遠心端穿出并打結固定，至少4個結。
 
然后用其中一段與助手的牽引線打結固定，另一端繼續向近心端繼續連續縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結固定，至少打6個結。
 
若靜脈管腔較細，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。
 
間斷所有縫線殘端，縫合完畢。
 
縫合過程中應間斷用無創針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。
 
在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標記線打結。
 
助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷橈動脈血流。
 
縫合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，然后松開動脈夾。
 
此時觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。
 
如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。
 
如漏血較多，要找準漏血點，用單針縫合。
 
開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。
 
（2）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠心端結扎，于遠心端切斷動脈，若動脈管徑較細，可剪一斜面。
 
肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-0尼龍線先作兩定點吻合，并作牽引用，然后作動靜脈前壁和后壁連續或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口大小6～8mm為宜。
 
吻合完畢后，打開動脈血管夾。
 
10、用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內瘺通暢。
 
若吻合口漏血速度快，可以補針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數分鐘，一般都能止血，必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。
 
檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。
 
術后處置1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。
 
2、術后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；
 
如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。
 
3、功能檢查：術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。
 
術后早期應多次檢查，以便早期發現血栓形成，及時處理。
 
4、適當抬高內瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫。
 
5、每3日換藥1次，10～14天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。
 
6、注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓。
 
7、術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗。
 
8、手術側禁止測量血壓，術后2周內手術側上肢禁止纏止血帶。
 
9、術后24小時術側手部可適當做握拳及腕關節運動，以促進血液循環，防止血栓形成。
 
內瘺的成熟與使用1、促使內瘺盡快“成熟”在術后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側手捏握皮球或橡皮圈數次，每次3～5min；
 
術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復10～20次。
 
2、內瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺。
 
若術后8周靜脈還沒有充分擴張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術因素），則為內瘺成熟不良或發育不全。
 
術后3個月尚未成熟，則認為內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺。
 
3、穿刺血管的選擇：動靜脈內瘺初次穿刺時，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。
 
通暢的內瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產生的粗糙吹風樣血管雜音。
 
4、穿刺順序與方法：內瘺的使用要有計劃，一般從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。
 
不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。
 
5、穿刺針選擇：在動靜脈內瘺使用的最初階段，建議使用小號（17G或16G）穿刺針，并采用較低的血流量（200～250ml/min），以降低對內瘺的刺激與損傷。
 
使用3～5次后，再選用較粗的穿刺針（16G或15G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（250～350ml/min）。
 
并發癥與處理血栓（1）病因常與內瘺使用不當有關，多發生在血管狹窄處。
 
高凝狀態、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。
 
（2）預防與處理血栓形成24小時內，可采用局部血管內注射尿激酶等進行藥物溶栓，也可在X線下將導管插入血栓部位灌注溶栓劑。
 
此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術治療，成功率可達90%以上；
 
雖然血栓形成1周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機化前行取栓術。
 
目前常用的取栓術方法包括Fogarty導管取栓術及手術切開取栓術。
 
感染（1）病因瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。
 
（2）預防及處理①感染部位應禁止穿刺，手臂制動。
 
②在病原微生物監測的基礎上使用抗生素，初始經驗治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯合應用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據藥敏結果調整抗生素的應用；
 
初次自體內瘺感染治療時間至少6周。
 
③極少數情況下瘺管感染需要立即進行外科手術，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進行再次吻合。
 
血管狹窄（1）病因血管狹窄易發生在瘺口，與手術操作不當或局部增生有關。
 
（2）預防及處理有條件可行經皮血管內成形術和/或放置支架，也可再次手術重建內瘺。
 
血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤（1）病因血管比較表淺、穿刺方法不當或內瘺血流量較大。
 
（2）預防及處理1）禁止在任何類型的動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發生破潰及感染。
 
2）靜脈流出道的動脈瘤可采取血管成形術。
 
3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內瘺。
 
4）用PTFE血管做旁路搭橋手術；
 
避免在瘺管穿刺部位放支架。
 
心力衰竭吻合口徑大或近心部位的內瘺，在合并貧血、高血壓及其它器質性心臟病或慢性心功能不全等基礎疾病時，容易發生心力衰竭。
 
一般上臂動靜脈內瘺吻合口直徑應限制在7mm以下，同時應積極治療基礎疾病。
 
前臂內瘺發生心衰比較少見，一旦發生，可采用內瘺包扎壓迫，必要時采取外科手術縮小瘺口。
 
反復心衰者必須閉合內瘺，改用長期留置導管或腹透的方式治療。
 
腫脹手綜合征由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈回流障礙所致。
 
如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側枝循環流經手部靜脈或尺側靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴重影響手部靜脈的回流，可出現較嚴重的腫脹手。
 
早期可以通過抬高術側肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長時間或嚴重的腫脹必須結扎內瘺，更換部位重新制作內瘺。
 
竊血綜合征側側吻合或端側吻合特別是伴糖尿病或其它疾病引起的血管結構異常或動脈粥樣硬化的患者，易于發生血管通路相關性的竊血綜合征，導致肢體末端缺血在手術后數小時到數月出現。
 
輕度缺血時患者感覺肢體發涼，測量相應部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉，一般對癥治療即可。
 
如果上述治療不見好轉，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發現手背水腫或發紺，部分出現手指末端的壞死等病變加重表現，則應當進行外科處理。
 
治療方式與竊血綜合征發生的原因有關，動脈吻合口近心端的狹窄應給予血管成形術，但進展性全身動脈鈣化的患者除外。
 
高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，傳統的吻合口后靜脈段結扎并不理想，減小吻合口直徑或在遠端重新吻合對減少血流量可能更為有效。
 
來源《血液凈化標準操作規程（2010版）》
 引用：http://big5.wiki8.com/zitidongjingmaineilouchengxingshu_104952/

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