【醫學百科●沙雷菌肺炎】

楊籍富 發表於 2013-1-10 05:16:09

【醫學百科●沙雷菌肺炎】
 
拼音
 
shāléijun1fèiyán
 
疾病別名沙雷氏菌肺炎,靈桿菌肺炎,粘質沙雷氏菌肺炎,粘質沙雷菌肺炎,Serratieaepneumonia
 
疾病分類呼吸內科
 
疾病概述沙雷菌肺炎(serratiapneumonia)是由沙雷菌感染所致，多為醫院內獲得性感染，近幾年來發病率明顯增多，且耐藥菌株增多，治療困難。
 
與一般急性細菌性肺炎相似，主要表現為發熱、寒戰、咳嗽、咯血痰或假性血痰或黃痰、呼吸困難、胸痛。
 
但對于醫院獲得性感染及原有肺部感染疾病的繼發性沙雷菌肺炎者，則癥狀不典型，可因原發病癥狀掩蓋了肺炎癥狀，同時發熱、咳嗽、咳黃痰可是原發病癥狀。
 
但這時病人往往有病情加劇，可出現呼吸衰竭，心衰或突發性的高熱、咳黃膿痰增多。
 
疾病描述沙雷菌肺炎(serratiapneumonia)是由沙雷菌感染所致，多為醫院內獲得性感染，近幾年來發病率明顯增多，且耐藥菌株增多，治療困難。
 
現已引起人們廣泛注意。
 
癥狀體征1.癥狀與一般急性細菌性肺炎相似，主要表現為發熱、寒戰、咳嗽、咯血痰或假性血痰或黃痰、呼吸困難、胸痛。
 
但對于醫院獲得性感染及原有肺部感染疾病的繼發性沙雷菌肺炎者，則癥狀不典型，可因原發病癥狀掩蓋了肺炎癥狀，同時發熱、咳嗽、咳黃痰可是原發病癥狀。
 
但這時病人往往有病情加劇，可出現呼吸衰竭，心衰或突發性的高熱、咳黃膿痰增多。
 
2.體征雙肺可聞及干濕性啰音，當肺葉或肺段出現實變時，可有相應肺段、肺葉的語顫增強，叩濁、可聞及支氣管呼吸音。
 
危重病人可能有呼吸急促、發紺及休克等。
 
疾病病因沙雷菌為腸桿菌科沙雷菌屬。
 
1896年Lehmann和Newmann最早發現Serratiaplymuthica，當時稱bacteriumplymuthicca，1978年后歸于沙雷菌屬。
 
目前分為7種：黏質沙雷菌(Serratiamarcescens)、液化沙雷菌(Serratialiquefaciens)、紅色沙雷菌(Serratiarubidaea)、Serratiaficaria、erratiaodorifera、Serratiaplymuthica和Serratiafonticola，其中黏質沙雷菌是引起醫院獲得性感染的主要病原體。
 
7種沙雷菌及主要生物型的區別。
 
隨著DNA雜交技術的應用。
 
近來又將液化沙雷菌分為3種：Serratiaproteamaculans、Serratiagrimesii和Serratialiquefaciens。
 
Serratiaproteamaculflns又分兩個生物型：Serratiaproteamaculanssubspproteamaculans和Serratiaproteamaculanssubspquinovora。
 
Serratiagrimesii和Serratialiquefaciens已從臨床標本分離出，通常無臨床意義。
 
Serratiaproteamaculans兩個亞型均從昆蟲，土壤、嚙齒動物、植物分離出，可引起肺炎，晚近又發現Serratiaodorifera又可分為兩個生物型：Serratiaodoriferabiogroup-1和Serratiaodoriferagroup-2，可引起醫院獲得性感染。
 
沙雷菌現已從病人不同的臨床標本中分離出。
 
1.形態與染色沙雷菌有動力，能運動，部分菌株有莢膜、鞭毛。
 
許多菌株產生粉紅色或紅色色素。
 
黏質沙雷菌形態上一般比其他腸道菌小，無莢膜。
 
為革蘭染色陰性短桿菌，偶爾呈長絲狀，(0.7～1.0)×0.7cm大小。
 
2.培養與生化反應沙雷菌對生長的培養基要求不高。
 
在營養瓊脂、遠藤瓊脂，麥康凱瓊脂、血瓊脂平板上均可生長。
 
黏質沙雷菌菌落圓形，略呈粗糙有黏性。
 
在低于37℃的溫度培養時，鞭毛較易發育。
 
為需氧或兼性厭氧菌。
 
沙雷菌能發酵葡萄糖，但只有部分菌株產生少量氣體。
 
不發酵乳糖、衛矛糖、阿拉伯糖、棉子糖及鼠李糖，可發酵甘露醇、水楊苷及山梨醇，對側金盞花醇及肌醇發酵力不一致。
 
不形成吲哚，大部分菌株甲基紅反應為陰性，在氰化鉀培養基內生長。
 
大部分菌株迅速液化明膠，少數為遲緩反應。
 
具有賴氨酸和鳥氨酸脫羧酶。
 
但不形成精氨酸雙水解酶及苯丙氨酸脫氨酶，不利用丙二酸鈉，能利用枸櫞酸鹽，VP反應陽性，在叁糖鐵培養基上(TSI)產酸不產氣。
 
能產生細胞外DNA酶，脂肪酶。
 
沙雷菌產生紅色色素，在低于37℃培養時，色素產生往往更豐富，但多次傳代后產生色素的能力減弱，甚至消失。
 
1902年Kroft提取該色素并命名為“靈菌紅素”(prodigiosin)，因而黏質沙雷菌過去稱為靈桿菌。
 
直到1960年才被Rapoport和Hollen闡明其化學結構。
 
靈菌紅色素溶于酒精、乙醚、氯仿等有機溶劑，不溶于水。
 
靈紅菌素是一種脂多糖，有報道它具有提高白細胞數量和消炎作用。
 
產生色素與不產生色素菌株均可致病，可引起敗血癥、尿道及呼吸道感染，骨髓炎及術后傷口感染。
 
3.抗原與分型沙雷菌有菌體“O”抗原和鞭毛“H”抗原。
 
現已知有15種O和13種H，共46個血清型。
 
4.誘發因素沙雷菌肺炎多發生在原有基礎疾病的住院病人。
 
A11en等在Temple大學醫院觀察了135例黏質沙雷菌感染，89%病例與宿主抵抗力降低有關。
 
凡能導致機體免疫功能損害的情況都可能成為引起感染的誘因，如各種嚴重疾病，惡性腫瘤、白血病、糖尿病、肝硬化、心衰、慢性支氣管炎、肺心病、尿毒癥及燒傷等；
 
長期濫用類固醇激素、免疫抑制劑、損害全身免疫功能；
 
部分有創性檢查和治療，如大手術，留置導尿管、靜脈插管，血液及腹膜透析等；
 
呼吸科治療措施，如氣管插管、氣管切開、機械通氣、霧化吸入等可使沙雷菌直接吸入到肺臟。
 
此外，長期使用廣譜抗生素及麻醉品成癮者，使沙雷菌易于呼吸道寄殖，導致感染發病的可能，特別是在新生兒、老年人及孕婦。
 
病理生理沙雷菌為條件致病菌。
 
現已知沙雷菌可使家兔、馬、水牛和鹿致病，在實驗條件下可引起鼠、貓、豚鼠、倉鼠、海龜和狗生病。
 
小白鼠實驗結果表明：LD50為1.5×106～2.6×107，加入黏蛋白(mucin)后LD50為4.7×105～5.3×107。
 
黏蛋白似有增強毒力作用，沙雷菌所產生的內毒素可引起機體發生病理生理改變，使肺組織壞死。
 
并使血小板聚集，脆性增加，從而使循環中的血小板急劇減少，導致各器官出血，有時影響凝血因子產生DIC，嚴重者抑制骨髓造血功能。
 
此外，黏質沙雷菌所產生的溶血素，蛋白酶及含鐵血黃素巨噬細胞在致病中也起重要作用，給豚鼠或小白鼠接種蛋白酶后出現肺水腫及出血，這些和人的肺炎癥狀相似。
 
用抗蛋白酶的免疫血清可保護動物，如用蛋白酶種入家兔角膜，角膜產生炎癥壞死。
 
蛋白酶對機體免疫功能還有破壞作用，人體中有一種α1-蛋白酶抑制劑具有增強巨噬細胞殺傷能力，而黏質沙雷菌所產生的蛋白酶可降解此種α1-蛋白酶抑制劑，當沙雷菌進入肺部后，可產生數種蛋白酶如卵磷脂酶、蛋白酶、幾丁質酶，引起吞噬細胞浸潤和組織破壞，削弱和破壞機體的免疫功能，引起原發性或繼發性沙雷菌肺炎。
 
病理改變病理改變為灶性壞死性支氣管肺炎，彌漫性肺出血，繼發肺泡壁損害，氣管及支氣管炎癥，在支氣管周圍可有炎性細胞浸潤，斑片狀出血和壞死。
 
伴多發性微小肺膿腫，直徑2～3mm，并有肺不張。
 
壞死后的肺廣泛纖維化伴機化性肺炎，肺呈蜂窩狀改變。
 
診斷檢查
 
診斷臨床上對于有發熱、寒戰、咳嗽、咳膿痰血痰或假咯血、胸痛，雙下肺有濕啰音或支氣管呼吸音，胸片示局灶性支氣管肺炎或彌漫性浸潤病灶，并有小膿腫，痰涂片有大量革蘭陰性桿菌，外周血白細胞和中性粒細胞增多，特別是對于50歲以上老年人，或應用激素、免疫抑制劑，霧化吸入和機械通氣治療者，應考慮本病可能，但臨床上有時沙雷菌肺炎表現不典型，尤其在嚴重原發病基礎上發病者，因此，凡在原發病過程中發生高熱，咳大量膿痰或白黏痰，胸片出現新的浸潤陰影或原有病灶擴大，外周血白細胞增多，痰涂片示大量革蘭陰性桿菌，也應考慮本菌肺炎可能。
 
應多次查痰，血或胸腔積液等培養，必要時行直接獲取下呼吸道分泌物培養，凡連續2次或2次以上痰培養出沙雷菌；
 
或痰和血或胸腔積液均培養出沙雷菌；
 
或直接下呼吸道分泌物培養出沙雷菌并除外污染；
 
或生前痰培養與死后尸解從肺臟分離出沙雷菌，結合上述臨床表現及胸片結果可以確診。
 
不能單憑一次痰培養沙雷菌生長就診為本病，因有可能為上呼吸道寄殖，因此沙雷菌肺炎的診斷要依據臨床表現、胸片和病原學結果綜合確定。
 
實驗室檢查1.常規檢查(1)外周血象示白細胞和中性粒細胞增高，血小板可降低。
 
(2)痰液檢查常規涂片革蘭染色，可見大量革蘭陰性桿菌。
 
(3)嚴重病例常有低氧血癥，部分病人可伴高碳酸血癥，可有不同程度酸堿失衡。
 
(4)部分病人可出現腎衰，BUN、Cr升高。
 
2.病原學檢查(1)血培養：由于沙雷菌肺炎常為菌血癥性，如能抓住時機抽血培養，可發現沙雷菌生長。
 
一般血源性沙雷菌肺炎血培養陽性率高。
 
(2)痰液細菌培養：此法簡單、方便、病人易接受。
 
但易被上呼吸道寄殖菌的污染。
 
因此，要求標本為來自肺深部，并先進行清洗和勻化定量檢查后送培養，以提高準確性。
 
(3)直接采集下呼吸道分泌物培養：直接采取下呼吸道分泌物，可減少上呼吸道菌群的污染，結果較準確，但有創傷性，需一定條件，臨床上可根據各種方法的優缺點及醫院條件和操作者的技術水平選用下列方法之一，特別是對于醫院內獲得性沙雷菌肺炎者，常用的檢查方法有：①經環甲膜穿刺插入無菌細塑料導管，抽吸下呼吸道分泌物，由于不經口鼻咽腔，減少了咽部細菌的污染，但有一定的創傷性。
 
②在X線胸透定位下，經胸壁穿刺抽吸肺部炎癥浸潤陰影部位的肺組織和分泌物，完全避免了上呼吸道污染，但創傷性較大，出血及氣胸等并發癥可達20%。
 
③經纖維支氣管鏡抽吸分泌物，是一較安全的檢查方法，但需一定設備，且操作者要有一定技術水平。
 
(4)其他體液培養：中段尿細菌培養、骨髓細菌培養、和胸腔積液培養可發現沙雷菌生長。
 
經上述各種體液培養，可得到沙雷菌的陽性結果，為指導治療，應在培養出細菌時加做藥敏試驗，對于混合感染者可同時培養出其他細菌。
 
其他輔助檢查胸部X線表現：雙肺紋理增強，特征性表現為局灶性斑片狀支氣管肺炎，彌漫性斑片狀兩肺浸潤，多為中下肺野，小葉或小結節狀肺浸潤，肺葉或肺段實變，可有直徑＜1cm的小膿腫，還可有胸膜增厚，胸腔積液。
 
鑒別診斷沙雷菌肺炎的發病條件、臨床表現及X線表現與其他革蘭陰性桿菌肺炎均相似，如克雷伯菌肺炎，銅綠假單胞菌肺炎、變形桿菌肺炎、枸櫞酸桿菌肺炎、摩根菌肺炎，臨床上常難以區別，特別是醫院獲得性感染時，臨床上無典型的特征表現，因此，應多次查痰、血和胸腔積液等培養，以利它們之間的區別。
 
治療方案治療原則是：使用敏感抗生素，促進痰液引流保持呼吸道通暢，糾正缺氧，保護心、腎、肝功能，加強營養支持及原發病和并發癥治療。
 
1.抗生素治療選用敏感的抗生素是治療沙雷菌肺炎的關鍵，但自1973年第1次分離出耐藥菌株以來，近幾年來沙雷菌耐藥株已明顯增多，且為多重耐藥，曾對沙雷菌有效的抗生素如慶大霉素，氨芐西林，阿米卡星，頭孢噻吩等現已有耐藥現象，日本報道972株沙雷菌中90.3%對一種或多種抗生素耐藥。
 
且近年來發現沙雷菌對頭孢呋辛(頭孢呋肟)，頭孢曲松，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，頭孢哌酮的耐藥率分別為25%，7%，10%和7%，其耐藥是因細菌產生誘生性的β-內酰胺酶，且由染色體上一組Amp基因介導，并可在細菌之間傳遞。
 
因此，沙雷菌的耐藥是多重而廣泛，但國內用紙片法測定藥敏結果表明，慶大霉素，阿米卡星，哌拉西林和頭孢噻吩對沙雷菌仍顯示較強的抗菌活性。
 
第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物對沙雷菌仍有強大抗菌活性，如頭孢曲松的MIC90為0.12μg/ml，頭孢噻肟為0.02μg/ml，氧氟沙星0.12μg/ml，環丙沙星0.12μg/ml。
 
臨床應用抗生素時應以藥敏為依據，選用叁代頭孢菌素或喹諾酮類，在藥敏之前經驗性治療可用阿米卡星聯用一種叁代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。
 
臨床常用的抗生素有頭孢曲松1.0～2.0g/次，靜注，1～2次/d；
 
頭孢噻肟1.0～2.0g/次，靜注，2～3次/d；
 
頭孢他啶1.0～2.0g/次，靜注，2～3次/d；
 
氨曲南1.0～2.0g/次，靜注，2～3次/d；
 
頭孢替坦(cefotetan)2.0～4.0g/d，分2次靜注；
 
頭孢拉宗(cefbuperazone)2.0～4.0g/d，分2次靜注；
 
頭孢唑肟(ceftizoxime)0.5～4.0g/d；
 
重癥可增至10～12.0g/d，分2次，靜滴速度要慢；
 
氧氟沙星300～600mg/d，分2～3次服；
 
環丙沙星200～400mg/次，靜滴，2次/d；
 
阿米卡星15mg/(kg·d)，分2～3次靜注。
 
廣譜青霉素與β-內酰胺酶抑制劑可用于治療沙雷耐藥菌株，復方替卡西林(timentin)9.6g/d，分3次靜滴；
 
哌拉西林/叁唑巴坦，4.0～8.0g/d分2次靜滴；
 
亞胺培南/西司他丁鈉(伊米匹配能，Tienam)2.0～3.0g/d，分3次靜滴.為了提高抗生素治療效果.在沙雷菌肺炎應用抗生素時應注意以下幾點：①詢問病人本次生病是否已用抗生素，其劑量，名稱，療程和療效，以了解有無耐藥可能。
 
②應定期查藥敏，以便及時發現耐藥現象及更換抗生素。
 
③療程宜長，特別是對于醫院獲得性嚴重感染者宜3～4周，用量要足，宜聯用兩種抗生素靜注，但要注意肝腎功能。
 
2.對癥治療促進排痰保持呼吸道通暢，糾正缺氧，要鼓勵病人咳痰，必要時霧化吸入，并給支氣管擴張劑，祛痰劑，吸氧糾正呼衰，保護心、腎、腦、肝功能，防治多臟器衰竭。
 
3.積極治療原發病及并發癥，加強營養及支持治療要積極治療原發病及各種并發癥，補足病人所需能量，適當輸新鮮血漿，人血白蛋白，人血丙種球蛋白，粒細胞，近年來有報道用鼠單克隆抗體E5拮抗內毒素。
 
并發癥常為菌血癥性肺炎，如治療不及時可出現敗血癥、胸膜炎、膿胸、感染性休克、腎衰竭等并發癥，這時往往病情惡化，并有相應并發癥的表現。
 
預后及預防預后：本病預后較差，有下列表現者提示預后不良：年齡在75歲以上，血小板≤10萬，休克，膽紅素升高，伴其他革蘭陽性或陰性菌混合感染者。
 
預防：積極治療原發病，增強機體的抵抗力，嚴格各種消毒制度和無菌操作。
 
對易感病人要加強護理，隔離治療寄殖和感染病人，防止交叉感染，嚴格掌握抗生素，皮質激素應用指征。
 
流行病學沙雷菌屬(Serratiaspecies)廣泛分布于水、土壤及食物，也寄生于正常人腸道、皮膚及低位尿道。
 
曾被認為是無害的腐生菌。
 
直到1913年Woodward和Clarke首次報道沙雷菌呼吸道感染(支氣管擴張)。
 
人們逐漸對該菌有了正確的認識。
 
認為是條件致病菌。
 
當機體抵抗力降低時引起感染。
 
1951年Wheat首次報道11例黏質沙雷菌引起醫院內感染。
 
1957年Robison和Wolley等報道了“假咯血綜合征”和1958年Waisman和Stane報道了wisconsin大學醫院嬰兒發生的“紅色尿布綜合征”。
 
后均證實為沙雷菌引起的呼吸道和泌尿系感染，因沙雷菌產生紅色色素。
 
美國幾個醫學中心報道了1965年以來沙雷菌引起的菌血癥。
 
國際醫院獲得性感染研究組織，1984年報道醫院獲得性感染中，60%以上是由需氧性革蘭陰性桿菌引起，黏質沙雷菌占5.8%，Duggan等于1984年報道某醫院新生兒室在1年內，共發生32例黏質沙雷菌感染，其中肺炎5例。
 
Saito等于1989年報道118例癌癥發生沙雷菌血癥，原發病多為急性白血病，多為醫院內獲得性感染，61%病人入院前10天用過抗生素治療，38%病人伴有肺炎。
 
Watanakunakorn于1989年報道44例沙雷菌菌血癥，因下呼吸道感染引起者有11例。
 
Sokalsk等于1992年報道14例病人心臟外科手術后發生黏質沙雷菌感染，其中肺炎9例。
 
國內過去有關沙雷菌感染報道較少，但近10年來報道逐漸增多。
 
李氏1989年報道沙雷菌肺炎敗血癥1例。
 
尹氏等1992年報道黏質沙雷菌感染27例，其中肺部感染17例且均為院內感染。
 
趙氏于1994年報道36例下呼吸道感染分離出31株細菌，沙雷菌5株。
 
現在沙雷菌已成為醫院獲得性肺炎的主要病原體之一。
 
據報道在醫院獲得性感染中，沙雷菌引起大約4%的菌血癥性下呼吸道感染。
 
沙雷菌引起呼吸系統感染的類型有肺炎、肺膿腫，支氣管擴張、膿胸。
 
其外沙雷菌還可引起腦膜炎、關節炎、骨髓炎、敗血癥、皮膚傷口感染等。
 
本菌感染的病死率高，有報道達30%。
 
沙雷菌引起醫院獲得性肺炎的傳播途徑有：內源性吸入，外源性吸入和肺外病灶經菌血癥播散至肺。
 
以外源性吸入為主，如機械通氣霧化吸入可將本菌直接吸入到肺臟。
 
沙雷菌常易于在慢性嚴重住院病人的上呼吸道寄殖。
 
呼吸道是沙雷菌入侵的主要門戶。
 
沙雷菌可經氣溶膠傳播吸入呼吸道引起感染。
 
病人通過吸入含有沙雷菌的灰塵、空氣而引起肺部感染。
 
在醫院可因使用了沙雷菌污染的靜脈輸液，外用消毒液，洗手液而引起皮膚傷口感染，菌血癥，腦膜炎。
 
經血行最后播散到肺部。
 
此外，醫生、護士和病人的手與手的傳播在住院病人中也是主要的傳播途徑，可引起交叉感染。
 
部分有創性操作如靜脈輸液，靜脈置管、腰穿、導尿、血液和腹膜透析、氣管插管、氣管切開、主動脈內球囊反搏、輸血等均可引起沙雷菌感染及流行。

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