【醫學百科●多發性硬化、同心圓性硬化】

楊籍富 發表於 2013-1-9 23:14:14

【醫學百科●多發性硬化、同心圓性硬化】
 
拼音
 
duōfāxìngyìnghuà、tóngxīnyuánxìngyìnghuà
 
疾病別名謝耳德病
 
疾病分類神經內科
 
疾病概述彌漫性硬化亦稱彌漫性軸周性腦炎或謝耳德病。
 
它是主要見于兒童的大腦白質大片廣泛脫髓鞘病，界限分明，分布兩側常不對稱，多以一側枕葉為主，頂顳葉亦可受累。
 
本病目前尚無特效療法。
 
腎上腺皮質類固醇類激素或其他免疫抑制藥物似無明顯療效。
 
主要為對癥及支持療法，加強護理，預防并發癥等，以延長其生命。
 
臨床表現：起病可急可緩。
 
視力障礙常最早出現，視野缺損，同向偏盲，而后導致皮質性盲。
 
也常有精神衰退、失語、癲癇發作、痙攣性肢體癱瘓、皮質性聾、共濟失調、眼球震顫、復視、假性延髓麻痹等。
 
急性進展者可因腦水腫而出現顱內壓增高，視乳頭水腫。
 
視神經受累后則可出現視神經萎縮。
 
晚期則發展為癡呆及去大腦狀態。
 
CT示大腦半球特別是枕葉和頂、顳葉白質內有成片的、邊界清楚的、不對稱的低密度改變，注射造影劑后大多數無強化。
 
疾病描述多發性硬化是以中樞神經系統（CNS）白質脫髓鞘病變為特點，遺傳易感個體與環境因素作用發生的自身免疫病。
 
CNS散在分布的多數病灶與病程中呈現的緩解復發，癥狀和體征的空間多發性和病程的時間多發性構成了MS的主要臨床特點。
 
由于發病率較高，呈慢性病程和傾向于年齡人罹患，估計目前世界范圍內年輕的MS患者約有100萬人。
 
癥狀體征1、MS可急性、亞急性或慢性起病，我國MS患者急性或亞急性起病較多，MS臨床表現復雜。
 
（1）首發癥狀包括一個或多個肢體局部無力麻木、刺痛感或單肢不穩，單眼突發視力喪失或視物模糊（視神經炎），復視、平衡障礙，膀胱功能障礙（尿急和尿流不暢）等。
 
某些病人表現急性或逐漸進展的痙攣性輕癱瘓和感覺缺失。
 
這些癥狀通常持續時間短暫，數日或數周后消失，但仔細檢查仍可發現一些殘留體征。
 
（2）首次發病后可有數月或數年的緩解期，可再出現新的癥狀或原有癥狀再發。
 
感染可引起復發，女性分娩后3個月左右更易復發，體溫升高能使體定的病情暫時惡化。
 
復發次數可多達10余次或更多，多次復發及不完全緩解后病人的無力、僵硬、感覺障礙、肢體不穩、視覺損害和尿失禁等可愈來愈重。
 
（3）臨床常見癥狀體征：1）肢體癱瘓多見，常見不對稱性痙攣輕截癱，表現下肢無力或沉重感；
 
2）約半數病例可見視力障礙，自一側開始，隔一段時間再侵犯另一側，或短時間內兩眼先后受累。
 
發病較急，常有緩解－復發，可于數周后開始恢復。
 
3）眼球震顫多為水平性或水平加旋轉，復視約占1/3。
 
病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構（PPRF）導致一個半綜合征；
 
其他腦神經受累少見，如中樞性或周圍性面癱、耳聾、耳鳴、眩暈、咬肌力弱、構音障礙和吞咽困難等；
 
4）半數以上患者出現感覺障礙，包括深感覺障礙和Romberg征；
 
5）約半數病例可見共濟失調，但Charcot叁主征（眼震、意向震顫和吟詩樣語言）僅見于部分晚期MS患者；
 
6）神經電生理檢查證實，MS可合并周圍神經損害如（多發性神經病、多發展4性單神經病）可能因周圍神經P1蛋白與中樞神經系統的MBP為同一組分，均發生脫髓鞘所致；
 
7）可出現病理性情緒高漲如欣快和興奮，多數病例表現抑郁、易怒，也可見淡漠、嗜睡、強哭強笑、反應遲鈍、重復語言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。
 
晚期病例檢查時常發現視神經萎縮、眼球震顫和構音障礙、某些或全部肢體可出現錐體束征、感覺或小腦體征。
 
已經確認某些癥狀在MS極為罕見，如失語癥、偏盲、錐體外系運動障礙，嚴重肌萎縮和肌束顫動等，常可作為MS的除外標準。
 
（4）除上述神經缺失癥狀外，MS的發作性癥狀也不容忽視。
 
例如，Lhermitte征是過度前屈頸部時出現異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，是頸髓受累征象。
 
球后視神經炎和橫貫性脊髓炎通常可視為MS發作時的表現，也常見單肢性痙攣發作、眼前閃光、強直性發作、陣發展形成搔癢、廣泛面肌痙攣、構音障礙和共濟失調等。
 
但這些極少以首發癥狀出現，傾向以固定模式在數日、數周或更長時間內頻繁再發，可完全緩解。
 
某些以罕見癥狀或非常規方式起病的MS病例常使診斷困難，如年齡患者典型叁叉神經痛，特別是雙側性性高度懷疑MS。
 
2、同心圓性硬化：Balo同心圓性硬化較少見，是具有特異性病理改變的大腦白質脫髓鞘病變，又稱Balo病。
 
病理特點是脫髓鞘與正常髓鞘保留區相間，形成整齊的同心圓性，狀如樹木年輪，故名之。
 
鏡下可見小靜脈周圍淋巴細胞為主的炎熱形成細胞侵潤，病變分布及臨床特點與多發性硬化相似，一般認為本病是MS的變異型。
 
本病臨床表現：（1）患者多為青壯年，急性起病，多以精神障礙，如沉默寡言、淡漠、反應遲鈍、無故發笑和重復語言等為首發癥狀，之后出現輕偏癱、失語、眼外肌麻痹、眼球浮動和假性球麻痹等；
 
體征包括輕偏癱、肌張力增高及病理征等；
 
（2）MRI顯示額、頂、枕和顳葉白質洋蔥頭樣或樹木年輪樣黑白相間類圓形病灶，直徑1.5－3cm，低信號環為脫髓鞘區，等信號為正常髓鞘區，共有3－5各環相間；
 
（3）可試用皮質類固醇激素治療，多數病例僅存活數周至數月。
 
3、臨床分型：根據病程，MS被分為以下五型，該分型與MS的治療決策有關。
 
（1）復發－緩解（R－R）型MS；
 
（2）繼發進展（SP）型MS；
 
（3）原發進展型MS；
 
（4）進展復發型MS；
 
（5）良性型MS。
 
疾病病因1、病毒感染與自身免疫反應：MS病因及發病機制迄今不明。
 
流行病學資料提示，MS與兒童期接觸的某種環境因素和病毒感染有關，層高度懷疑嗜神經病毒如麻疹病毒、人類嗜T淋巴細胞病毒I型，但從未在MS患者腦組織證實或分離出病毒。
 
目前的資料支持MS是自身免疫性疾病。
 
經典實驗是用髓鞘素抗原如髓鞘素堿性蛋白免疫Lewis大鼠，可以造成MS的實驗動物模型實驗性自身免疫性腦脊髓炎。
 
而且，將EAE大鼠識別MBP多肽片斷的致敏細胞系轉輸給正常大鼠也可引起EAE，證明MS是T細胞接到的自身免疫病。
 
MS的組織損傷及神經系統癥狀被認為是直接針對髓鞘抗原的免疫反應所致。
 
病毒感染或其他刺激因子通過破壞血、腦屏障可促使T細胞核抗體進入CNS，導致細胞粘附分子、基質金屬蛋白酶和促炎癥細胞因子表達增加，它們共同起到吸引其他免疫細胞的作用，分解細胞外基質以利于棉衣細胞移行和激活針對自身抗原的自身免疫反應，MBP、髓鞘結合糖蛋白、少突膠質細胞糖蛋白和含脂質蛋白、αB－晶體蛋白、磷酸二酯酶及S－100。
 
這些靶抗原通過與抗原遞呈細胞連結出發了可能有細胞因子、巨噬細胞和補體參與的自身免疫反應，特別是輔助性T細胞I型細胞因子如IL－2、IFN－γ可能與MS發病有關。
 
對髓鞘的免疫攻擊使軸突薄脫，使神經傳導速度減慢和導致神經癥狀。
 
分子模擬學說認為，患者感染的病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質細胞存在共同抗原，即病毒氨肌酸序列與MBP等神經髓鞘組分的某段多肽氨基酸序列相同或極為相近。
 
推測病毒感染后使體內T細胞激活并生成肯病毒抗體可與神經髓鞘多肽片段發生交叉反應，導致脫髓鞘病變。
 
2、遺傳因素MS有明顯的家族傾向，兩同胞可同時罹患，約15％的MS患者有一個患病的親屬。
 
患者的一級親屬患病風險較一般人群大12－15倍。
 
MS遺傳易感性可能由多數弱作用基因相互作用決定MS發病風險。
 
3、環境因素MS發病率隨緯度增高而呈增加趨勢。
 
英國的調查顯示，MS在社會經濟地位高的群眾中較地位低的群眾常見，提示與貧窮并無聯系。
 
病理生理MS的病理特點是局灶性、多位于腦室周圍的散在的脫髓鞘斑塊，伴反應性神經膠質增生，也可有軸突損傷。
 
病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦和視神經。
 
腦和脊髓冠狀切面可見較多粉灰色分散在形態各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1－20mm，以半卵圓中心和腦室周圍，尤其側腦室前角最多見。
 
早期脫髓鞘缺乏炎性細胞反應，病灶色淡，邊界不清，稱為影斑。
 
我國急性名多見軟化壞死灶，呈海綿狀空洞，與歐美的典型硬化斑不同。
 
鏡下可見急性期髓鞘崩解和落失，軸突相對完好，少突膠質細胞輕度變性和增生，可見小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）侵潤。
 
病變晚期軸突崩解，神經細胞減少，代之以神經膠質形成的硬化斑。
 
診斷檢查輔助檢查：腦脊液細胞數、IgG指數和IgG寡克隆帶，誘發電位和磁共振成像等叁項檢查對多發性硬化的診斷具有重要意義。
 
1、腦脊液檢查：可為MS臨床診斷提供的重要證據，為其他方法無法取代。
 
（1）CSF單個核細胞數輕度增高或正常，一般在15×106/L以內；
 
約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增多，通常不超過50×106/L，超過此值應考慮其他疾病而非MS。
 
約40％MS病例CSF蛋白輕度增高。
 
（2）IgG鞘內合成檢測：MS的CSF－IgG增高主要為CNS內合成，是CSF免疫學重要的常規檢查。
 
1）CSF無－IgG鞘內合成的定量指標，表示為：/。
 
IgG指數>0.7提示鞘內合成，見于約70％以上MS患者；
 
測定這組指標也可計算CNS24小時IgG合成率，意義與IgG指數相似；
 
2）CSF－IgG寡克隆帶：是IgG鞘內合成的定性指標，采用瓊脂糖等電聚焦和免疫印跡技術，用雙抗體過氧化物酶標記及親合素－生物素放大系統，OB陽性率可達95％以上。
 
應同時檢測CSF與血清，只有CSF中存在OB而血清缺如才支持MS診斷；
 
但CSF－OB并非MS特異性改變，Lyme病、神經梅毒、亞急性硬化性全腦炎、人類免疫缺陷病毒感染和多種結締組織病的CSF中也可檢查出。
 
2、誘發電位：包括視覺誘發電位、腦干聽覺誘發電位和體感誘發電位等，50％－90％的MS患者可有一項或多項異常。
 
3、MRI檢查具有識別臨床不明顯病損的高分辨力，使MS診斷不再只依賴臨床標準。
 
可見大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號，常見于側腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑，多位于側腦室體部；
 
腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規則T1低信號及T2高信號斑塊；
 
病程陳的多數患者可伴腦室系統擴張、腦溝增寬等白質萎縮征象。
 
診斷及鑒別診斷1、診斷：目前國內尚無MS的診斷標準，Poser（1983）的MS診斷標準可簡化。
 
應注意不能根據任何單一癥狀或體征診斷MS，應以提示中樞神經系統不同時間、不同部位病變的全部臨床表現作為診斷依據。
 
2、鑒別診斷：（1）腦動脈炎、腦干或脊髓血管畸形伴多次出血發作、系統性紅斑狼瘡、Sj?
 
gren綜征、神經白塞病可類似MS的復發，應通過詳盡的病史、MSI及DSA等進行鑒別。
 
（2）腦干膠質瘤累計傳導束和腦神經可頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變，但MS的病程可出現緩解，MRI無也可鑒別。
 
（3）慢性型布魯桿菌病、神經萊姆病均可導致脊髓病或腦病，影像學可見多發性白質病變，但流行病史及其他特征可資鑒別。
 
（4）頸椎病導致脊髓壓迫癥狀客觀表現進行性痙攣性截癱伴后索損害，應注意與脊髓型MS鑒別，脊髓MSI可確診。
 
（5）Arnold－Chiari畸時可有部分小腦和下位腦干嵌入頸椎管，導致錐體系和小腦功能缺損，應注意枕骨大孔區以排除。
 
（6）熱帶痙攣性截癱又稱為HTLV－I相關脊髓病，是人類嗜T－淋巴細胞病毒－型（HTLV－I）感染引起的自身免疫反應。
 
多在35－45歲發病，女性稍多。
 
痙攣性截癱是突出的臨床特點，頗似MS脊髓型，CSF淋巴細胞可增高及OB，以及VEP、BAEP和SEP異常。
 
放免法或酶聯免疫吸附法可檢出血清和CSF中HTLV－I抗體。
 
（7）大腦淋巴瘤可見CNS多灶性復發性病損，對類固醇反應良好，MRI顯示腦室旁病損與MS斑塊極為類似，但此病無緩解，CSF無OB。
 
急性發作后患者至少可部分恢復，但無法預測復發的時間。
 
提示預備后面良好的因素包括每性、40歲以前發病、臨床表現視覺或體感障礙等，出現錐體系或小腦功能障礙提示預后較差。
 
盡管最終可能導致某種程度功能障礙，但大多數MS患者預后較樂觀，約半數患者發病后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活期可達20－30年，但少數可于數年內死亡。
 
治療方案MS治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進展，防止急性期病變惡化及緩解期復發，晚期采取對癥和支持療法，減輕神經功能障礙帶來的痛苦。
 
1、復發－緩解（R－R）型MS（1）皮質類固醇：有抗炎和免疫調節作用，是MS急性發作和復發的主要治療藥物，可加速急性復發的恢復和縮短復發期病程，但不能改善恢復程度。
 
長期應用不能防止復發，且可出現嚴重副作用。
 
1）甲潑尼松龍大劑量短程療法：最常用，成人中至之重癥復發病例用1g/d加于5％葡萄糖500ml靜脈滴注，3－5日為一療程；
 
然后口服潑尼松1mg/（kg.d），4－6周逐漸減量；
 
2）潑尼松：80mg/d口服，1周；
 
減量至60mg/d，5日；
 
40mg/d，5日；
 
隨后每5日減10mg；
 
4－6周為1療程；
 
通常用于發作較輕的病人。
 
（2）β－干擾素療法：IFN－β具有免疫調節作用，可抑制細胞免疫，IFN－β1a和IFN－β1b兩類重組制劑已作為治療R－R型MS的推薦用藥在美國和歐洲被批準上市。
 
IFN－β1a與人類生理性IFN－β1b結構基本無差異，IFN－β1b結構缺少一個糖基，17位上由絲氨酸取代了半胱氨酸。
 
IFN－β1b和IFN－β1a對急性惡化效果明顯，IFN－β1a對維持病情穩定有效。
 
IFN－β1a（Rebif）治療首次發作MS可用22μg或44μg，皮下注射，1－2次/周；
 
確診的R－RMS，22μg，2－3次/周。
 
耐受性較好，發生殘疾較輕。
 
IFN－β1b為250μg，隔日皮下注射。
 
IFN－β1a和IFN－β1b通常均需持續用藥2年以上，通常用藥3年后療效下降。
 
常見副作用為流感樣癥狀，持續24－48小時，2－3個月后通常不再發生。
 
IFN－β1a可引起注射部位紅腫及疼痛、肝功能損害及嚴重過敏反應如呼吸困難等。
 
IFN－β1b可引起注射部位紅腫、觸痛、偶引起局部壞死、血清轉氨酶輕度增高、白細胞減少或貧血。
 
妊娠時應立即停藥。
 
（3）醋酸格拉太咪爾：是人工合成的親和力高于天然MBP的無毒類似物，免疫化學特性模擬抗原MBP進行免疫耐受治療，可作為IFN－β治療R－R型MS的替代療法，國際MS協會推薦Glatirameracetate和IFN－β作為MS復發期的首選治療。
 
用量20mg，1次/d，皮下注射。
 
本藥耐受較好，但注射部位可產生紅斑，約15％的病人注射后出現暫時性面紅、呼吸困難、胸悶、心悸焦慮等。
 
（4）硫唑嘌呤：2－3mg/（kg.d）口服可降低MS復發率，但不能影響殘疾的進展。
 
（5）大劑量免疫球蛋白靜脈輸注（IVIg）：0.4g/（kg.d），連續3－5日。
 
對降低R－R型病人復發率有懇求療效，但最好在復發早期應用。
 
可根據病情需要每月加強治療1次，用量仍為0.4g/（kg.d），連續3－6個月。
 
2、繼發進展（SP）型MS治療方法尚不成熟，皮質類固醇無效。
 
臨床可選用：（1）氨甲蝶呤：可抑制細胞和體液免疫，并有抗炎作用。
 
慢性進展型并有中至重度殘疾的MS患者每周用MTX7.5mg，口服治療2年，可顯著減輕病情惡化，對繼發進展型療效尤佳，臨床取得中等療效時毒性很小。
 
（2）抗腫瘤藥硫唑嘌呤、環磷酰胺、可拉屈濱和米托蒽醌可能有助于終止繼發進展型MS病情進展，但尚無定論。
 
環磷酰胺宜用于MTX治療無效的快速進展型MS。
 
（3）環孢霉素A：是強力免疫抑制藥，用藥2年可延遲完全致殘時間。
 
劑量應在2.5mg/（kg.d）之內，>5kg/（kg.d）易發生腎中毒，需監測血清肌酐水平（<1.3mg/dl），為減少毒性可分為2－3次口服。
 
84％的患者出現腎臟毒性，高血壓常見。
 
（4）最近臨床及MRI研究提示，IFN－β1b（及可能IFN－β1a）可降低繼發進展型MS病情進展速度。
 
確診的SPMS可用IFN－β1a（Rebif）44μg，2－3次/周，皮下注射。
 
3、原發進展型MS采用特異性免疫調節治療無效，主要是對癥治。
 
血漿置換對暴發病例可能有用，但隨機對照試驗顯示慢性病例療效不佳。
 
4、應重視一般治療和對癥治療，但晚期病例的認知障礙、疼痛、震顫及共濟失調等治療通常效果不佳。
 
（1）運動和物理治療是最重要的，應保證足夠的臥床休息，避免過勞，尤其在急性復發期。
 
疲勞是許多患者常見的主訴，有時用金剛烷（100mg早晨和中午口服）或選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、西酞普蘭可能有效。
 
（2）嚴重膀胱、直腸功能障礙常需治療，氯化氨基甲酰甲基膽堿對尿潴留可能有用，監測殘余尿量是預防感染的重要措施。
 
（3）嚴重痙攣性截癱和大腿痛性屈肌痙攣口服氯苯氨丁酸或安置微型泵及內置導管鞘內注射可能有效。
 
姿勢性震顫用異煙肼300mg/d口服，每周增加300mg，直至1200mg/d，合用吡哆醇100mg/d可有改善；
 
少數病例用卡馬西平或氯硝西泮有效。
 
特別提示多發性硬化癥（簡稱MS）是中樞神經系統的一種漸進性的退化癥。
 
此病的演變不一，藉由破壞神經髓鞘（包圍神經的物質）而影響神經系統的各部位，造成發炎反應。
 
它的癥狀包括蹣跚跛行、視覺模糊、頭暈、麻痹、呼吸困難、體弱、顫抖、口齒不清、膀胱及腸子出問題、情緒不穩、陽痿、癱瘓。
 
1、某些食品可引起多發性硬化癥發作，這些有害食品包括牛奶、奶制品、咖啡因、酵母和麥麩，番茄醬、醋、酒和谷物也被證實有害。
 
2、勿吃糖、咖啡、巧克力、鹽、過度調味的食物，及辛辣、罐頭、或冷凍的食品。
 
宜食水果、蔬菜、谷類、種子、核果、受精的蛋、低溫壓縮油，生菜芽、小麥、黑麥、苜蓿及含乳酸的食品。
 
3、做游泳運動、保持頭腦敏捷對于消除癥狀都極有幫助。

 引用：http://big5.wiki8.com/duofaxingyinghua.A1.A2tongxinyuanxingyinghua_36740/

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