【醫學百科●老年人糖尿病】

楊籍富 發表於 2013-1-9 22:36:29

【醫學百科●老年人糖尿病】
 
拼音
 
lǎoniánréntángniàobìng
 
疾病別名senilediabetes
 
疾病代碼ICD:E14
 
疾病分類內分泌科
 
疾病概述老年糖尿病按其發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者。
 
前者幾乎均為2型糖尿病；
 
而后者多數為2型糖尿病，但也包括極少數1型糖尿病患者。
 
特別是人到老年在生理及心理上產生退化，同時容易并存許多病患，致使老年糖尿病比起青壯年糖尿病的病情更為復雜，治療也比較困難。
 
糖尿病的臨床表現在不同類型的糖尿病差異較大。
 
1型糖尿病常有多飲、多食、多尿、消瘦的典型“叁多一少”癥狀，有些甚至因酮癥酸中毒昏迷來首診。
 
2型糖尿病多起病隱襲，50%～70%病例首次就診時并無叁多一少癥狀，有些因其并發癥，如視力下降，高血壓，高脂蛋白血癥，冠心病，腦卒中，水腫或蛋白尿，皮膚或外陰瘙癢，肢體麻木，刺痛或其他感覺障礙而就診。
 
少數老年人會因高滲非酮癥昏迷而就診。
 
疾病描述近10年來糖尿病在全世界漸成流行趨勢，糖尿病人群已從約3000萬增加至約1億，因此糖尿病流行病學也成為流行病學重要的分支。
 
我國自1978年以來已進行多次較大規模的糖尿病普查，人數超過10萬之眾的就有4次，這對摸清我國糖尿病發病情況及危險因素，為有關部門制定相應的防治策略提供了重要依據。
 
更為可喜的是我國的糖尿病流行病研究不僅僅停留在調查一個患病率，不少地區已經或正在對所檢出的糖耐量異常人群做了生活方式或藥物的干預治療，有些已在預防糖尿病及其并發癥方面取得了有意義的成果。
 
糖尿病患病率隨年齡增高，隨著人民生活水平的提高及醫學的進步，人生70古來稀在我國已成為過去。
 
估計到2040年我國年齡60歲以上人口將有4億，占總人口的27.6%。
 
糖尿病人群面臨更嚴重的大血管及微血管病變的危險。
 
糖尿病人群死于心血管病者比年齡性別相配的非DM人群多3倍。
 
天津500例糖尿病致殘率調查發現糖尿病心腦腎眼并發癥及足壞疽75%以上發生在老年人群，足見老年糖尿病防治在糖尿病總人群防治中的地位有多么重要。
 
對于老年糖尿病的年齡概念目前尚不統一，國內多采用1980年聯合國提出的60歲以上的糖尿病患者稱為老年糖尿病；
 
而有些國家則以65歲為分界線。
 
老年糖尿病按其發病時間可分為老年期起病的糖尿病和青壯年起病而延續至老年期者。
 
前者幾乎均為2型糖尿病；
 
而后者多數為2型糖尿病，但也包括極少數1型糖尿病患者。
 
特別是人到老年在生理及心理上產生退化，同時容易并存許多病患，致使老年糖尿病比起青壯年糖尿病的病情更為復雜，治療也比較困難。
 
因此必須了解老年糖尿病的諸多特點以便合理地進行防治。
 
癥狀體征糖尿病的臨床表現在不同類型的糖尿病差異較大。
 
1型糖尿病常有多飲、多食、多尿、消瘦的典型“叁多一少”癥狀，有些甚至因酮癥酸中毒昏迷來首診。
 
2型糖尿病多起病隱襲，50%～70%病例首次就診時并無叁多一少癥狀，有些因其并發癥，如視力下降，高血壓，高脂蛋白血癥，冠心病，腦卒中，水腫或蛋白尿，皮膚或外陰瘙癢，肢體麻木，刺痛或其他感覺障礙而就診。
 
少數老年人會因高滲非酮癥昏迷而就診。
 
還有不少人僅在常規體檢中發現血糖升高而診斷為糖尿病。
 
隨著糖尿病病程的延長，越來越多的人會出現白內障或視網膜病變而出現視力障礙甚至失明；
 
糖尿病腎病可致不同程度的腎功能損害直到發生尿毒癥；
 
周圍神經病變可致手足麻木或刺痛及間歇性跛行，腦卒中引起的肢體癱瘓；
 
下肢血管病變晚期有足趾壞疽；
 
胃腸神經病變引起胃腸蠕動改變所致腹瀉及便秘交替；
 
男性病人常有陽痿；
 
機體抵抗力低常致反復肺感染，膽道感染和泌尿系統感染等；
 
感染、手術、應激、飲食失節還會誘發酮癥酸中毒昏迷。
 
這種情況在老年人群可能更為嚴重，糖尿病初發于老年人時，常比年青人初發糖尿病病情更輕，病人常不知已發生了糖尿病。
 
而糖尿病診斷常是常規血糖檢查的結果，或者在常規眼屈光檢查發現糖尿病視網膜病變時做出。
 
單神經病變或開始有性功能障礙也是老年人糖尿病第一個引人注意的癥狀。
 
更常見的是，病人可能出現輕、中度體重減輕，頭暈，無力，伴有一種或幾種糖尿病的主要癥狀，如多尿、口渴及多食。
 
見表3。
 
這些表現常是由感染引起。
 
感染可能很輕，如真菌性外陰、陰道炎，齒齦膿腫，癤腫或上呼吸道感染。
 
有時以往不知有糖尿病的老齡病人可能發生與血漿高滲狀態有關的昏迷、抽搐或局灶神經征。
 
這種情況常繼發于感染或系由于病人不能飲入足量的水引起。
 
老年人有嚴重應激時其糖尿病可表現為酮癥酸中毒，可能發生于急性心梗或嚴重意外。
 
年青時發生的糖尿病到老年時其表現會有某些變化，這些變化包括所需胰島素量減少(常伴腎功能不全)，尿糖減少(腎糖閾升高)及出現明顯糖尿病大血管，微血管并發癥，包括視網膜病變、腎病、神經病變及高血壓、心絞痛、腦供血不足等。
 
疾病病因老年人糖尿病大多數為2型糖尿病，極少數為1型糖尿病。
 
國內外學者認為2型DM系多基因遺傳性疾病，多個基因的微妙累積作用，再加上后天發病因素，就可使老年人2型糖尿病發病。
 
1.遺傳基因我國各家研究結果表明，中國人糖尿病遺傳方式以多基因遺傳為主。
 
項坤叁等基于多基因-多因子病理論，采用大標本、多個群體關聯聯合研究途徑，對485例上海市和美國舊金山中國人中6個基因(或基因區)的限制性內切酶段長度多態性(RFLP)與2型DM的關聯情況研究見到：胰島素受體基因、載脂蛋白B(Apo-B)基因和載脂蛋白A1(Apo-A1)基因與中國人2型DM發病有一定關聯。
 
國內外已一致認識到，胰島素受體基因改變是2型糖尿病的胰島素抵抗、胰島素相對不足的原因。
 
2型DM本身即可伴脂質代謝紊亂。
 
進一步研究可能會發現老年人糖尿病及其并發癥的更多有關基因。
 
2.環境因素促使有遺傳基礎的老年人發生糖尿病后天發病因素很多，茲舉其重要者簡述如下：(1)體力活動：隨增齡而體力活動減少，能導致胰島素敏感性下降，肌肉的廢用性萎縮，還會使其攝取葡萄糖的能力降低。
 
(2)飲食：流行病學及實驗研究都已證實，食物中飽和脂肪酸的增多和膳食纖維的不足(食品太精太細)，會降低胰島素的敏感性并降低葡萄糖耐量。
 
(3)向心型肥胖、胰島素抵抗：脂肪的向心性分布(腹型肥胖、軀干型肥胖、上半身肥胖或內臟型肥胖)系指網膜及腸系膜細胞增大、門脈中游離脂肪酸(FFA)濃度增高等一系列變化。
 
門脈中FFA增多會導致VLDL，LDL生成增多、肝糖輸出增多以及肝細胞膜上胰島素受體減少，受體的酪氨酸激酶活性也降低，可能還有受體后缺陷，再加上周圍組織的同樣變化，就構成了胰島素抵抗。
 
此時胰島素的生物效應明顯降低，故有代償性高胰島素血癥。
 
久之，會有胰島B細胞功能減退。
 
在胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥的基礎上可發生一種胰島素抵抗綜合征或稱X綜合征。
 
此綜合征在糖尿病形成之前就已存在，后來糖尿病又成為此綜合征的一部分。
 
此綜合征包括向心性肥胖、高血糖、高叁酰甘油血癥伴高LDL血癥、高血壓、微量白蛋白尿、冠心病和高尿酸血癥等。
 
(4)胰島淀粉樣蛋白沉積，胰島B細胞功能減退：CecilRI在1909年報道90例糖尿病患者的胰腺病理改變時，曾觀察到這種淀粉樣物質沉積，但誤認為是老年非特異性改變。
 
它和2型DM的重要關系，通過近些年WestermarkP，CooperGTS(1987)，ClarkA(1988)及以后學者們的研究，才有進一步新認識。
 
90%2型DM患者胰島有此淀粉樣沉積物，明顯高于同年齡對照組。
 
2型DM最重要病理改變之一就是這種胰島淀粉樣物沉積，B細胞明顯減少，A細胞相對增多，重度的2型DM患者可能有90%的胰島素空間被淀粉樣沉積物所占據，它損害并取代B細胞，使其所剩無幾，而必須用外源胰島素來補充之。
 
從胰島淀粉樣沉積物中已分離純化出具有37個氨基酸的胰島淀粉樣蛋白多肽(isletamyloidpolypeptide，IAPP)也稱胰淀素(amylin)，又稱糖尿病相關肽(DAP)。
 
已明確IAPP是胰島B細胞激素。
 
在葡萄糖和其他促泌因素作用下和胰島素一同釋放。
 
肥胖者血中IAPP濃度更高些。
 
動物實驗已證實，血循環中胰淀素達到一定高度時可抑制胰島素從B細胞內釋放，從而使糖耐量下降。
 
在得到良好代謝控制的2型DM患者，IAPP濃度并不增高。
 
由于此種多肽還能下降調節胰島素刺激的糖原合成速率和骨骼肌細胞的葡萄糖處理速率，故它在2型DM患者的胰島素抵抗中也具特殊作用。
 
3.胰島素分泌量改變因素當人體逐漸衰老時，胰島素分泌量的改變眾說不一，有說減少，有說增加，有說不減少而延遲，也有說正常。
 
通過文獻分析與臨床觀察，可以認為，這些不同結果，是不同病程的反映，初診及病程短者胰島素水平往往接近正常，病久者由于胰島B細胞功能逐漸減退，胰島素水平可能降低，此時有些患者需要補充胰島素。
 
4.胰島素原因素人體逐漸衰老時，其總胰島素量雖有一定水平，但其中胰島素原相對增多。
 
人類胰島素原抑制肝葡萄糖生產作用的活性只有胰島素的1/10，在相同的基礎狀態下，年輕人的胰島素原總分泌數(總分泌數=胰島素胰島素原)和老年人相同；
 
但在葡萄糖負荷后，血液循環中可測知的胰島素原老年人為22%，而青年人只有15%，胰島素原較多，也可能是老年人糖尿病增多的原因之一。
 
5.基礎代謝因素人在逐漸衰老過程中，基礎代謝率逐漸下降，參與人體活動的各級組織尤其是肌肉代謝下降，機體對葡萄糖的利用能力下降。
 
6.人體組織改變因素人體逐漸衰老過程中，即使不超重，由于體力活動減少，身體組織即肌肉與脂肪之比也在改變，肌肉由占人體的47%減至36%，脂肪由20%增加到36%。
 
脂肪相對增加則會使胰島素敏感性下降。
 
這也是老年人糖尿病增多的原因之一。
 
綜上所述及圖1所示：老年人2型DM發病機制及程序可概括如下：具有胰島素抵抗和(或)胰島B細胞功能不全的遺傳基礎，再加上年齡增加、相對過食、缺乏活動所致肥胖(特別是向心型肥胖)或體內脂肪相對增多等后天環境多因素的累積作用，就會引發血液中葡萄糖的輕度升高，而慢性持續性高血糖的毒性作用，就會進一步引發并加重胰島素抵抗和(或)胰島B細胞功能不全，乃引起2型DM及各種并發癥。
 
一般而言，在腹型肥胖者主要發生胰島素抵抗(空腹及糖負荷后胰島素和C肽分泌增加)，久之可致胰島B細胞功能不全；
 
而在非肥胖者主要發生胰島B細胞功能不全，也有胰島素抵抗。
 
病理生理老年糖尿病多屬Ⅱ型非胰島素依賴型糖尿病。
 
目前對其發病機制尚不完全清楚。
 
經近代研究，除體質肥胖和遺傳因素以外，目前認為與胰淀素合成分泌增多有關。
 
胰淀素(amaylin)是新發現的一種胰島B細胞激素。
 
胰淀素是含37個氨基酸的一種神經肽。
 
最早在1987年為Cooper等從Ⅱ型糖尿病患者胰島淀粉樣沉積物中分離出來的一種多肽，稱為“糖尿病相關肽”(diabetesassociatedpeptide，DAP)。
 
以后于1988年證明這種天然多肽具抗胰島生物活性，定名為“胰島淀粉素”，簡稱“胰淀素”。
 
動物實驗研究發現胰淀素免疫反應只限于胰島B細胞，并與胰島素免疫活性同時存在于B細胞分泌顆粒的核心部分；
 
而在胰島A細胞中則無此類免疫反應存在。
 
說明胰淀素是在B細胞內合成，并儲存于B細胞分泌顆粒中，與胰島素同時分泌。
 
在正常成年鼠和正常人胰島中胰淀素的mRNA含量約為胰島素的0.2%～3.0%。
 
在大鼠實驗中測得胰淀素分泌的分子量為胰島素的10%～37%。
 
胰淀素所含氨基酸的順序約46%與人降鈣素基因相關肽(ealcitoningenerelatedpeptide，CGRP)相同。
 
因此認為胰淀素與降鈣素基因相關肽是同一基因表達的兩種產物。
 
胰淀素與Ⅱ型糖尿病的關系表現在：1.胰淀素在胰島細胞內的大量堆積可導致胰島組織的損害如Ⅱ型糖尿病人和成年糖尿病的胰島內均有胰淀素的淀粉樣蛋白的沉積，并有取代胰島細胞的趨勢。
 
因此，隨著胰島內淀粉樣蛋白含量越高，糖尿病臨床癥狀也越明顯。
 
2.胰淀素對胰島素的拮抗作用Ⅱ型糖尿病的主要特點是胰島素拮抗，表現為外周組織對胰島素不敏感，糖的利用受限制。
 
而胰淀素在體內外均有拮抗胰島素的作用，這種引起功能上的胰島素抵抗，是導致非胰島素依賴型糖尿病的發病誘因。
 
目前對以上理論尚有爭議，但其對Ⅱ型糖尿病的病因和治療研究將起一定的推進作用。
 
由于老年人對糖耐量差，很容易被激發出糖尿病。
 
如老年人因免疫機能的變化，易患免疫缺陷和自身免疫疾病，常見的有類風濕性關節炎、喘息性支氣管炎、惡性腫瘤等病。
 
往往在用皮質激素治療時，潛在的隱性糖尿病狀態可被激發為真性糖尿病。
 
老年人當飲食過量，體質超重肥胖時，也可導致糖尿病的發病。
 
診斷檢查診斷：長期以來，各國家、各實驗室由于采用不同的OGTT，從而提出多種糖尿病診斷標準相互差異較大，極需采用一種相對準確而簡便的統一標準。
 
自1980年WHO標準公布后，各國趨向統一，WHO標準簡便，易于掌握，不分年齡與性別，同樣適于老年糖尿病的診斷。
 
但尚有異議，有學者提出，老年糖尿病應體現老年人糖耐量減低的自然生理規律，因此國內還有人主張采用1981年我國的修訂標準(表5)。
 
其評定方法是表中4項(1/2h或1h為1項)中任何3項達到標準者可診斷糖尿病，任何2項達標者為葡萄糖耐量受損(IGT)。
 
1994年,日本金澤康德對老年糖尿病診斷標準又提出一個新方案(表6)該標準顯然將老年糖尿病的診斷尺度更加放寬，而且提出IGT與糖尿病間有一個過渡階段即可疑老年糖尿病。
 
1997年7月國際糖尿病聯盟(IDF)又提出新的診斷標準即：1.有糖尿病癥狀，并且隨意血糖≥11.1mmol/L。
 
隨意血糖是指就餐后任意時間的血糖值，典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無其他誘因的體重下降。
 
2.空腹血糖≥7.0mmol/L。
 
空腹狀態定義為至少8h內無熱量攝入。
 
3.OGTT時2h血糖≥11.1mmol/L，OGTT仍然按WHO的要求進行。
 
符合上述標準之一的患者，在次日復診仍符合叁條標準之一者即診斷為糖尿病。
 
在新的分類標準中，糖尿病和葡萄糖耐量受損(IGT)及空腹葡萄糖受損(IFG)共屬高血糖狀態，與之相應的為葡萄糖調節正常的正常血糖狀態。
 
IGT的診斷標準為：OGTT時2h血糖≥7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L；
 
IFG為空腹血糖≥6.1mmol/L，但＜7.0mmol/L。
 
近年還有人提出以糖化血紅蛋白(GHb包括HbA1，HbA1c)明顯增高的血糖值作為診斷標準，即老年人以75g葡萄糖進行OGTT時，空腹血糖在6.7mmol/L(120mg/dl)以上，糖負荷后1h及2h血糖值在13.3mmol/L(240mg/dl)以上時，HbA1c出現病理性升高，以此標準作為老年糖尿病診斷依據較為適當。
 
實驗室檢查：血漿葡萄糖測定目前是診斷糖尿病的惟一標準。
 
世界衛生組織(WHO)1980年和1985年提出的糖尿病診斷標準是：1.若有典型糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1mmol/L和(或)空腹血糖(FPG)≥7.8mmol/L，一次便可診斷糖尿病；
 
若FPG＜7.8mmol/L和(或)隨機血糖為7.8～11.1mmoL/L，需做口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，若OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。
 
2.若無明確糖尿病癥狀，除上述兩項指標外，尚需另加一項指標以確定診斷，即口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)后1h血糖≥11.1mmol/L，或另一次OGTT后2h血糖≥1.1mmol/L，或另一次FPGI≥7.8mmoL/L。
 
3.若FPG＜5.5mmol/L，OGTT后2h血糖＜7.8mmol/L，可排除糖尿病。
 
4.FPG＜7.8mmol/L，而OGTT后2h血糖為7.8～11.1mmol/L，則診斷為糖耐量異常(IGT)。
 
1997年美國糖尿病協會(ADA)提出了新的糖尿病診斷標準，建議將糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的診斷標準降至7.0mmol/L(126mg/dl)，繼續保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的診斷標準不變。
 
原因：①流行病學調查分析FPG≥7.0mmol/L時，糖尿病微血管并發癥發生的危險性明顯增加；
 
②FPG≥7.8mmol/L與OGTT或P2hPG＞11.1mmol/L兩者在反映糖尿病血糖水平時存在明顯的不一致。
 
流行病學資料分析發現，幾乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L。
 
而約25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未達7.8mmol/L，說明FPG≥7.8mmol/L的標準反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平，而修改后的FPG≥7.0mmol/L與P2hPG≥11.1mmoL/L，兩者基本一致。
 
將FPG由7.8mmol/L降為7.0mmol/L的診斷已于1999年得到WHO糖尿病專家委員會和亞太地區糖尿病政策組的確認，并建議作為臨床診斷糖尿病的空腹血糖標準。
 
但多數研究認為OGTT2h后血糖≥11.1mmol/L仍是診斷糖尿病的重要指標。
 
新的標準強調以FPG診斷糖尿病的重要性，并可應用于糖尿病的普查，但其所獲得的糖尿病患病率偏低。
 
來自美國年齡為40～70歲的人群研究報告，在無糖尿病病史的人群中僅應用FPG作為診斷標準所得的糖尿病患病率低于應用1985年WHO診斷標準(FPG P2hPG)所得的患病率(4.36%∶6.34%)；
 
FPG的重復性優于P2hPG，且其簡便易行、經濟并易被病人所接受，同時又避免了1985年WHO標準中空腹血糖高于正常又小于7.8mmol/L的患者被漏診，在臨床實踐中更有利于糖尿病早期診斷、早期治療和防治慢性并發癥。
 
值得一提的是僅查FPG不十分適合于糖尿病高危人群(40歲以上、肥胖、糖尿病家族史、高血壓和高血脂等人群)的篩查，如僅查FPG可能使相當部分IGT患者漏診，因一些IGT患者FPG可能正常(有研究報告70%～80%的IGT患者FPG可正常)，建議采用OGTT。
 
見表4。
 
其他輔助檢查：1.胰島素測定采用放射免疫法測定的空腹胰島素，正常參考范圍為5～25μU/L，胰島素依賴型糖尿病病人，測定空腹胰島素水平下降，有時接近正常或測不到。
 
非胰島素依賴型糖尿病，胰島素水平大多稍低于正常。
 
2.胰島素釋放試驗正常人口服75g葡萄糖或吃100g面粉饅頭餐后，血清胰島素各時相變化與血糖一致，高峰值在30～60min，胰島素濃度比其空腹值增加8～10倍。
 
胰島素依賴型糖尿病，不但空腹胰島素水平很低，服糖刺激后，胰島素水平也不隨血糖升高而上升，呈低平曲線，有些病人甚至不能測得。
 
非胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平正常或偏高，于服糖刺激后，其峰值也隨血糖升高而上升，呈過高反應，但高峰出現的時間延遲，常在服糖后2h或3h出現。
 
心電圖、腹部B超、心臟超聲的輔助檢查可協助進一步排除其他臟器性疾病。
 
鑒別診斷1.1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別典型病例，臨床可根據起病年齡、起病緩急、酮癥易感以及是否胰島素治療等初步對1型或2型糖尿病作出鑒別，但臨床上常遇到不少病例僅根據臨床表現難以鑒別，需全面綜合考慮，以便采取合理治療。
 
2.肝源性糖尿病肝臟與糖代謝密切相關，在糖原異生，糖原合成，葡萄糖的攝取、利用和釋放等方面均起重要的調節作用。
 
肝病患者糖代謝紊亂比較常見，文獻報告，肝硬化患者約30%可表現為糖耐量減退或糖尿病。
 
肝臟疾病引起糖耐量異常的原因比較復雜，可能與肝臟糖原合成降低、胰島素抵抗(可能由游離脂肪酸升高、胰島素受體減少和胰島素受體后異常等所致)和激素代謝異常(主要表現為胰升糖素水平明顯升高)等有關，肝硬化治療過程中所應用的某些藥物如噻嗪類利尿劑(治療腹水，可致低鉀)、β受體阻斷藥(治療門脈高壓)也可能抑制胰島素的釋放。
 
其糖耐量特點為：①FPG正常或降低，服糖后血糖明顯升高，45～90min(多在60min內)達高峰，高峰后血糖下降迅速，一般在120—180min內恢復空腹水平；
 
但肝功能損害很嚴重時高血糖持續時間較長；
 
有些病例在服糖后3～5h可有反應性低血糖。
 
②胰島素或C肽釋放試驗基本正常，與血糖平行，但肝病時，肝臟攝取和滅活胰島素明顯減少，胰島素的半衰期延長，餐后2h胰島素可為基礎值的8～12倍，血胰島素/C肽比值升高。
 
因C肽很少被肝臟代謝，主要以原形從腎臟排泄，此時血、尿C肽測定可更精確反映內源性胰島素的分泌。
 
肝源性糖尿病的治療一方面注意改善肝功能，避免應用損害肝功能的藥物；
 
另一方面注意在總熱量不變時宜少食多餐，必要時配合應用α-葡萄糖苷酶抑制劑(從小劑量開始，同時注意檢測肝功能)或餐前皮下注射小劑量的短效胰島素，一般不應用磺酰脲類藥物或雙胍類口服降血糖藥物，噻唑烷二酮衍生物不建議使用。
 
一些純中藥制劑也可考慮使用。
 
3.胰源性糖尿病許多胰腺疾病如急性壞死性胰腺炎、胰腺腫瘤術后及原發性和繼發性血色病(多由長期多次輸血致過多的鐵質沉積于臟器，包括胰腺，致其纖維化和退行性變等)，可導致胰島素分泌的相對或絕對缺乏，出現糖尿病，大多需要外源性胰島素替代治療。
 
但由于同時有胰島A細胞量的減少，故胰島素的需要量相對少。
 
4.內分泌疾病(1)甲狀腺功能亢進癥(甲亢)：甲亢患者糖代謝異常的發生率明顯增加。
 
甲亢時甲狀腺素分泌增加，促進肝臟和外周組織對葡萄糖的利用，同時加速糖原的分解和異生，加速腸道對葡萄糖的吸收，使血糖升高；
 
甲狀腺素通過cAMP激活腎上腺素能β受體，增強兒茶酚胺活性，使兒茶酚胺增多，抑制胰島素釋放，并使胰升糖素受到刺激，血糖升高。
 
甲亢本身所致的糖耐量減低或糖尿病，FPG一般增高不明顯，且隨著甲亢的控制，糖代謝紊亂常隨之恢復。
 
若甲亢合并持續性空腹高血糖，重度糖代謝紊亂，甚至發生糖尿病急性并發癥者；
 
或甲亢癥狀控制，高血糖仍持續存在者，則可診斷甲亢合并糖尿病。
 
若胰島B細胞功能顯著低下或胰島細胞自身抗體如ICA及GAD-Ab陽性等，則可考慮為甲亢合并1型糖尿病；
 
若胰島素相對缺乏，酮癥抵抗，體內自身抗體陰性，可考慮甲亢合并2型糖尿病。
 
另外，甲亢可使原先存在的糖尿病病情加重。
 
甲亢合并糖尿病需兩者兼治。
 
合并1型糖尿病則需應用胰島素治療，合并2型糖尿病在抗甲亢治療的同時，可采取口服降血糖藥物或胰島素治療。
 
(2)生長激素瘤：兒童起病引致巨人癥，成人起病引致肢端肥大癥。
 
長期高水平的生長激素有拮抗胰島素調節糖代謝的作用，可引起垂體性糖尿病或糖耐量減低。
 
糖尿病多在肢端肥大癥之后出現，一些患者也可表現為早期或同時發現。
 
有報告肢端肥大癥者糖尿病和糖耐量減低的發生率為24.3%和27.1%，典型的臨床表現有助于鑒別。
 
生長激素瘤合并糖尿病常需胰島素治療，且一般劑量較大。
 
針對垂體生長激素瘤體的治療(手術或放療)或瘤體的卒中可使糖尿病減輕或消失。
 
(3)皮質醇增多癥(Cushings’ssyndrome)：皮質醇可促進肝糖原異生并拮抗胰島素對糖代謝的作用，致糖耐量異常，大部分為IGT，約20%表現為糖尿病即類固醇性糖尿病，病情一般較輕。
 
針對病因如垂體促腎上腺皮質激素瘤、腎上腺瘤、腎上腺增生癌或異位促腎上腺皮質激素綜合征等的治療可減輕糖代謝的異常，甚至使糖代謝恢復正常。
 
亦可見于長期使用糖皮質激素的病例。
 
(4)嗜鉻細胞瘤：腎上腺素和去甲腎上腺素分泌過多可使肝糖原和肌糖原分解增加，促進肝臟糖原異生，拮抗胰島素的外周作用；
 
高兒茶酚胺血癥，能興奮胰島α受體(致胰升糖素分泌增加)，并抑制胰島素分泌，從而導致血糖升高。
 
文獻報告，嗜鉻細胞瘤80%合并糖代謝紊亂，糖尿病的發生率為10%～24%，腫瘤切除后，糖代謝紊亂可恢復正常。
 
另外，患有嗜鉻細胞瘤的患者，因存在高兒茶酚胺血癥，脂肪分解加速，酮體產生增加，當氧化不全時，有時臨床以糖尿病酮癥甚至酮癥酸中毒為首發表現，而延誤嗜鉻細胞瘤的診斷。
 
(5)胰島A細胞瘤：瘤體分泌過多的胰升糖素，促進肝糖原和肌糖原分解，同時拮抗胰島素的外周作用，使血糖升高。
 
文獻報告本病50%伴有糖尿病，所致糖尿病一般為輕至中度，酮癥不易感。
 
其他主要臨床表現有：①壞死性溶解性游走性紅斑，反復發生以下肢、臀部、股部和會陰部為主的紅斑→水皰→破潰→結痂→脫屑伴色素沉著，鄰近部位可融合，向周圍擴散時，中心病變部位可融合，常伴有奇癢，該表現為本病的特征性病變；
 
②口炎，呈紅牛肉樣舌炎及指甲分離；
 
③腹痛，15%有腹瀉；
 
④正細胞正色素性貧血伴血沉增快；
 
⑤食欲良好，但體重下降；
 
⑥低氨基酸血癥，血膽固醇降低；
 
⑦OGTT時，血胰升糖素反而升高。
 
確診有賴于胰升糖素的測定[多大于143.5pmol/L(500pg/ml)]和影像學如CT、MRI和B超等定位檢查(腫瘤直徑3～35cm，以胰尾部多見，約70%為惡性，50%伴肝轉移)。
 
(6)生長抑素瘤：為胰腺分泌生長抑素的D細胞瘤，通過抑制胰島素分泌亦可致糖尿病。
 
糖尿病輕重不一，可伴有糖尿病酮癥酸中毒。
 
由于過高的生長抑素同時還抑制其他胃腸內分泌激素(如胰升糖素、胃泌素、膽囊收縮素、腸抑胃素和生長激素等)的分泌，導致胃酸和胰外分泌減少，膽囊及小腸功能紊亂，腸鈣和脂肪吸收減少，臨床除糖尿病表現外，常有貧血、胃酸分泌減少、膽囊病、消化不良、腹瀉(脂肪瀉)和體重減輕等。
 
確診有賴于生長抑素的測定(高達正常人水平的100倍)和影像學檢查(體積多較大，半數位于胰頭部位，50%為惡性，伴局部淋巴結或肝轉移)。
 
5.藥物和化學物質某些藥物或化學物質可影響葡萄糖耐量。
 
故在做OGTT試驗前應停藥3～7天，甚至1個月以上。
 
6.非糖尿病性糖尿一般情況良好，常無癥狀。
 
尿糖的出現不伴有血糖的增高，糖耐量試驗在正常范圍。
 
其病因較多，常見的有慢性腎衰、妊娠(多在第3～4個月)、各種繼發性近曲小管病變(如鋰中毒)和遺傳性腎小管病變如Fanconi綜合征等，鑒別診斷比較容易，同時檢測血糖和尿糖，若血糖在正常范圍，而尿糖陽性則腎性糖尿成立，一般無特殊處理。
 
治療方案1.老年糖尿病的治療目標(1)控制高血糖，但要嚴防低血糖，使其血糖水平略高于青壯年，理由是：①老年人較青壯年更易于發生低血糖，且往往又缺乏自覺癥狀，以致產生重度低血糖甚至昏迷；
 
②老年人多伴有動脈硬化，即使1次低血糖發作，便可能誘發腦血管意外或心肌梗死；
 
③老年人易飲食攝入量不規律，進食多則高血糖，少則低血糖；
 
④老年人多腎功能減退，導致降糖藥物排泄緩慢，造成在體內蓄積產生遲發性低血糖。
 
(2)防止營養過度或缺乏，使機體攝取生理需要的營養。
 
(3)防止體重過重或過輕，保持不胖不瘦狀態。
 
(4)避免過度體力活動或缺乏活動，要運動適中。
 
總之要履行綜合性的飲食控制、運動、藥物及自我管理等措施，維持機體較佳狀態。
 
在為老年糖尿病患者制定安全而合理的長期治療計劃時必須考慮老年糖尿病的諸多特點：①患者的預期壽命；
 
②有否并發癥及其程度；
 
③有否并存癥及其程度；
 
④有否神經精神障礙及其程度；
 
⑤患者實施糖尿病治療計劃的依從性及能力；
 
⑥家庭條件與社會保健的承受情況等。
 
2.老年糖尿病糖代謝控制參考標準對此各學者意見不一，但略高于青壯年水平是一致的，所不同者為具體指數。
 
本篇綜合多數學者的看法及筆者個人體會，提出如下參考標準(表7)。
 
但必須指出，當參照該標準時還要考慮到患者的家庭、社會心理等因素，應因人而異、因病而異、因條件而異。
 
3.治療方法(1)基本療法：①飲食控制療法：適應證：任何類型的糖尿病均應終生進行飲食控制；
 
凡是新發現的2型糖尿病空腹血糖在11.1mmol/L(200mg/dl)以下者，首先應進行單純飲食控制及適當運動，經控制1個月后達到上述標準者繼續飲食控制并定期檢查；
 
未達到標準者再加用口服降糖藥治療。
 
飲食控制首先強調對每天總熱量的限制，按每千克標準體重[身高(cm)-105=kg]25kcal計算。
 
熱量分配原則及比例為高糖類占60%～70%，每天約200～300g(單糖如葡萄糖、蔗糖等忌用)；
 
適量蛋白質占15%，0.8～1.Og/(kg?
 
d)；
 
低脂肪占20%～25%，約0.5～0.8g/(kg?
 
d)，膽固醇不超過250mg/d。
 
食品種類應注意選擇。
 
可溶性高纖維素食品有利于改善糖、膽固醇和低密度脂蛋白的代謝，有利于通便、緩解便秘，可相應的減少藥物用量，老年患者至少每天攝入30g。
 
含纖維素食品甚多，如豆類、塊根類、綠色蔬菜、粗制谷物類及水果等。
 
水果既含纖維素也含有一定的糖分，故可吃但不可多吃，最好按食品換算法相應地減少主食量，如西瓜0.5kg，葡萄0.25kg，鴨梨0.23kg，桃或廣柑或柿子0.18kg，橘子或蘋果0.15kg等減少主食半兩(13g)。
 
市場銷售的麥麩、苦蕎麥、南瓜等所制成的代食品可推薦食用。
 
②運動療法：對老人尤為重要，因隨年齡增長運動量相應減少，又多失去工作勞動機會，故應為老年糖尿病患者制定恰如其分的運動處方。
 
運動有利于改善糖耐量，減少藥物用量，增強全身適應能力和健康的自我感覺，增加熱卡消耗降低體重和血脂。
 
在制定運動處方前應進行心、肺、肝、腎等功能檢查。
 
運動的強度及種類要依病情、并發癥、并存癥、體力及運動史等而定。
 
可采用散步、慢跑步、體操、跳舞、太極拳及短程騎自行車等形式。
 
強度要適中，以不出現心臟癥狀、心率不超過每分鐘170減去年齡為限度。
 
③自我管理：進行糖尿病知識教育，增強患者自我保健技能，爭取自己管理自己對老年糖尿病同樣重要。
 
其中采用簡易快速血糖測定儀自測或由家屬協助測定對老年人尤為重要，因老年患者多行動不便，血糖自我監測將會給老年患者減少許多麻煩并有利于提高療效。
 
一些發達國家已廣為普及。
 
我國在目前尚難以普及的情況下，各醫療部門特別是設有糖尿病專科者應推廣使用。
 
北京醫院中西醫結合糖尿病研治中心建立了僅采2滴指血(1滴測空腹血糖及GHb，1滴測餐后2h血糖)做到半天檢測與就診，不僅方便于老年患者且明顯提高了療效。
 
(2)藥物療法：①磺脲類降糖藥療法：A.老年糖尿病選擇磺脲類藥種類的原則：宜選用半衰期短、排泄快、在機體內潴留時間短的短、中效藥物；
 
在肝臟內酵解后所產生的代謝產物基本失去活性者；
 
對肝、腎盡可能無毒害者。
 
B.降血糖機制：刺激胰島B細胞分泌胰島素；
 
增強靶細胞上胰島素受體的敏感性；
 
阻止肝糖輸出。
 
C.適應證：非肥胖2型糖尿病經基本療法后仍不能達標者；
 
新發現的2型糖尿病空腹血糖＞11.1mmo1/L者；
 
經胰島素及C肽釋放試驗證實B細胞尚有較好儲備功能但又不是高胰島素血癥者；
 
糖尿病腎病注射胰島素困難者可試用格列喹酮(糖適平)。
 
應強調指出，對飲食不規律或神經精神障礙者，應在每次飯后服藥而不要在飯前15～30min，以免服藥與進餐的間隔時間過長或根本忘記進餐導致血糖反應。
 
D.藥物種類及用法(表8)：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲現已很少應用。
 
消渴丸是在中藥中添加格列本脲(優降糖)，每10粒消渴丸含格列本脲2.5mg，因有些患者誤認為“中藥多吃少吃無大妨礙”，故極易多服而造成嚴重低血糖，故筆者不主張老年人使用，如需要可單服格列本脲(優降糖)。
 
②雙胍類降糖藥療法：A.降血糖機制：抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收；
 
不刺激B細胞分泌胰島素，故不會引起或加重高胰島素血癥；
 
抑制肝糖輸出；
 
增加靶細胞中胰島素受體數目及其對胰島素的親和力，增強其敏感性；
 
增加肌肉細胞對葡萄糖的無氧酵解；
 
有一定的降血脂作用，減輕體重；
 
不會引起低血糖反應。
 
B.適應證：較肥胖的2型糖尿病患者經飲食控制及運動療法仍不能達標，且實驗證明B細胞儲備功能良好者可首選雙胍類，單用磺脲類藥產生原發或繼發失效者；
 
對磺脲類藥過敏者；
 
高血糖兼高胰島素血癥者。
 
C.種類與用法：常用的為二甲雙胍，因其產地不同，名稱各異，見表9。
 
D.合理應用：服用二甲雙胍開始劑量宜小，125～250mg/次，1～2次/d，進餐時服。
 
約1周后，如血糖控制不佳，可增至250mg/次，2～3次/d，總劑量＜1500mg/d。
 
根據血糖水平逐漸調整劑量，通常需要2～3周的治療才達降糖療效。
 
如果血糖已控制，可適當減少劑量。
 
特別是老年2型糖尿病，應定期檢查血象、肝功、血尿素氮和肌酐、肌酐清除率。
 
服藥期間不飲酒，因乙醇可抑制肝糖異生，增強二甲雙胍的降糖作用。
 
用藥期間注意其他合并癥的用藥。
 
注意藥物之間的相互作用，如西咪替丁可降低二甲雙胍的腎臟排泄，增強二甲雙胍的生物利用度，使血二甲雙胍濃度升高，乳酸/丙酮酸比值升高，應將二甲雙胍劑量減少。
 
老年人糖尿病患者有高血糖、高胰島素血癥，血叁酰甘油和載脂蛋白B水平升高，HDL-C水平降低者，無明顯肝、腎、心、肺功能不全者，二甲雙胍類藥物的應用最為合適。
 
二甲雙胍也可用于X綜合征，降低胰島素抵抗，延緩心血管病的發生，減輕肥胖癥。
 
苯乙雙胍(目前已較少應用)、二甲雙胍價廉，二甲雙胍(迪化糖錠)價格昂貴，可根據患者經濟狀況斟情選用。
 
③α-葡萄糖苷酶抑制劑-阿卡波糖療法A.降糖機制：阿卡波糖在小腸吸收極少，能競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶，從而使淀粉、蔗糖、麥芽糖和糖類分解及吸收明顯減少，因此，阿卡波糖能降低老年糖尿病患者的餐后血糖及尿糖，對脂肪生成和脂肪酸代謝有一定影響，可降低體脂及血叁酰甘油水平，有利于防止動脈粥樣硬化、冠心病及視網膜病變的發生；
 
不易產生低血糖。
 
B.適應證：經單用磺脲類或雙胍類藥仍不能達標的老年2型DM可試用阿卡波糖1個月，如仍無效改用其他療法：可配合磺脲類或胰島素治療空腹及餐后血糖明顯升高的2型DM；
 
阿卡波糖與胰島素治療的患者，可減少胰島素用量和穩定血糖。
 
C.副作用：主要為消化道反應，如腹脹、腸鳴、排氣、食欲減退等。
 
④中藥療法：中國是發現并治療糖尿病(古稱消渴病)的最早國家之一。
 
古代各醫者曾提出近百種醫治消渴病的中藥，比較集中提到的藥物有人參、玄參、地黃、瓜蔞、澤瀉、麥門冬、黃連等。
 
⑤傳統胰島素療法：A.適應證：青壯年1型糖尿病延續至老年期者；
 
經磺脲類加胰島素聯合治療仍不能達標者；
 
磺脲類與雙胍類藥聯合療法無效且B細胞儲備功能較差者；
 
單純酮癥(酮體陽性)、外傷、重癥感染、較大手術及其他應激情況，一般多用短期靜滴或強化療法；
 
糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、糖尿病非酮性高滲綜合征、糖尿病眼、腎、足等合并癥及嚴重的心、肝、腦等并存癥。
 
這些患者依病情可能長期或短期注射胰島素。
 
有些患者還可能胰島素與口服降糖藥交替使用。
 
B.種類與用法：胰島素的種類(表10)，用法基本與青壯年相同，詳見成人部分。
 
但劑量要比成人少1/3～1/5，最好用短效(普通胰島素)或中效(NPH)胰島素為宜。
 
(3)磺脲類藥物繼發性失效：磺脲類藥物可發生失效，按失效發生的早晚，可分為原發性失效和繼發性失效(SFS)兩類。
 
老年糖尿病絕大多數屬后者。
 
糖尿病患者服用磺脲類藥物治療初期能有效地控制血糖，但長期服用后療效逐漸下降，血糖不能控制，甚至無效。
 
判定標準是：每天應用最大劑量(如格列苯脲15mg/d，療程3個月)空腹血糖仍＞10mmol/L，HbA1＞9.5%，稱為SFS。
 
SFS的發生率為20%～30%，年增長率為5%～10%。
 
①發生SFS的因素：通常SFS的發生與胰島B細胞功能下降和外周組織的胰島素抵抗性密切相關。
 
其他因素尚有：飲食控制不嚴格，活動量過少；
 
磺脲類藥劑量不夠，吸收障礙；
 
同時服用了升高血糖的制劑如糖皮質激素等；
 
患者產生應激反應；
 
心理因素等。
 
②SFS的處理：A.加用胰島素治療：不停用磺脲類藥物，而加用適量的胰島素。
 
胰島素可降低高血糖癥和降低外周組織對胰島素的抵抗性。
 
更有利于胰島B細胞對磺脲類藥的反應，改善B細胞膜磺脲類受體與磺脲類的親和力，增強B細胞分泌胰島素的功能。
 
加用胰島素的方法有3種：應用磺脲類藥物如格列喹酮60mg/次，3次/d，晚9時加用中效胰島素(NPH)10～20U；
 
早、晚餐前加用NPH；
 
叁餐前加用正規胰島素(RI)。
 
B.加用二甲雙胍治療：加用二甲雙胍，0.25g/次，3次/d，血糖可下降。
 
C.加用胰島素和二甲雙胍：磺脲類藥劑量不變，加服二甲雙胍0.25～0.5g/次，3次/d；
 
并在睡前用NPH0.1～0.2U/kg。
 
D.加用α葡萄糖苷酶抑制劑：如格列喹酮60mg/次，3次/d，加用阿卡波糖(拜糖平)25～50mg/次，3次/d，進餐時服。
 
E.加用二甲雙胍和阿卡波糖(拜糖平)口服。
 
F.肥胖型患者加用芬氟拉明20mg/次，3次/d，口服，并減少熱量攝入至1000kcal/d左右，據報道體重指數降低6%～8%時，可逆轉SFS。
 
也可加用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)如卡托普利、伊那普利，具有胰島素增敏劑的作用。
 
G.改用胰島素治療：首先行胰高血糖素刺激C肽釋放試驗，如C肽值仍＜0.6ng/L，提示胰島B細胞功能差，應改用胰島素治療。
 
并發癥患糖尿病的老年人同樣可以發生糖尿病的各種急、慢性并發癥。
 
1.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷主要見于老年人，常無糖尿病病史，即使有病情也較輕。
 
老年糖尿病很大部分為2型糖尿病，能分泌一定量的胰島素，可阻止酮體的過多生成。
 
但在應激情況時，伴嚴重失水(老年人口渴中樞敏感性降低，不能主動飲水)，因腦血管意外使用脫水、利尿劑，伴腹瀉、嘔吐，進食減少，誤補高滲葡萄糖等可誘發本病。
 
表現為嚴重脫水狀態，常伴有意識障礙。
 
診斷的主要依據是血糖＞33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血清滲透壓2( )mmol/L 血糖(mg/dl)/18≥320mOsm/kg。
 
治療要點為糾正脫水，糾正高滲狀態，補充小劑量胰島素。
 
2.糖尿病酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒老年糖尿病雖然大部分是2型糖尿病，但在感染等應激情況下可誘發酮癥酸中毒，且病情重，預后差。
 
乳酸性酸中毒也常發生在老年人，主要原因為老年人常有心、肺、肝、腎功能減退，服用雙胍類降糖藥(尤其是降糖靈)后易引起組織缺氧，乳酸產生增多，排泄障礙，預后不良。
 
3.低血糖在老年人中常見，并且對低血糖的耐受性差，許多研究發現汗等。
 
4.糖尿病微血管病變包括視網膜病變和腎病，比較常見。
 
其嚴重程度主要決定于糖尿病的病程和長期的血糖控制狀態。
 
5.糖尿病大血管病變包括腦血管病變、心肌梗死和下肢血管病變。
 
腦血管病變以閉塞性病變為主；
 
心肌梗死癥狀可不典型，無痛性較多見(心、腦血管并發癥的預后較年輕人差)。
 
下肢血管病變為全身廣泛性動脈硬化的一部分，嚴重者出現間歇性跛行。
 
6.其他神經病變也很常見，下肢疼痛在夜間加重，影響睡眠。
 
“糖尿病足”是下肢神經、血管病變加上感染的綜合作用，表現為創傷、破潰、感染、壞疽、病變發展迅速，可深至骨頭。
 
因此，糖尿病病人要特別注意足的保護，保持清潔，鞋襪松軟，避免任何創傷，及時治療。
 
對于老年糖尿病慢性并發癥的防治措施，首要的是針對上述高危因素進行積極的防治。
 
包括：①早期發現糖尿病及IGT并積極地進行相應治療；
 
②為了阻斷蛋白質非酶糖化過程，近年有人主張應用抗氧化劑，如維生素C1.0g/d，維生素E300～500mg/d，或含硒化合物。
 
抗糖化劑如氨基胍經試用對慢性并發癥有緩解作用；
 
阿司匹林既有抗凝，又有一定抗糖化作用；
 
中藥如黃芩苷，槲皮素也有一定抗糖化作用；
 
③積極的控制高血壓；
 
④對于高胰島素血癥者不適宜用磺脲類，用二甲雙胍為宜；
 
⑤降低血脂；
 
⑥肥胖者減體重；
 
⑦禁煙等。
 
預后及預防預后：目前無相關資料。
 
預防：目前無相關資料。
 
流行病學隨著人口年齡結構發生改變，中老年人群比例增加，糖尿病的患病率也必然增高。
 
據估計，到21世紀初，許多發達國家中65歲以上的人口將占20%左右。
 
表1顯示了近年來一些國家老年糖尿病(＞65歲)的患病率，除意大利外，多數在20%以上，美國比馬印第安人最高，超過50%，美國黑人超過白人。
 
表2顯示了我國近20年期間的糖尿病患病率，成年人包括老年人的糖尿病患病率均有增加，老年人(＞60歲)中糖尿病的患病率明顯高于年輕人，其中全國性調查從1981年的4.2%上升到1988年的11.3%。
 
隨著我國人口老齡化的進展加速，糖尿病的患病率和總人數也將進一步增加。
 
醫療條件的改善使老年人糖尿病的診斷率提高，并使糖尿病患者壽命延長，老年人糖尿病在糖尿病中所占比例也將隨之增加。
 
據估計我國糖尿病總人數約有2000萬，其中老年人約占1/3。
 
由于老年人糖尿病常見，并發癥涉及全身各種組織器官，對人體健康危害極大，糖尿病及其相關并發癥已成為發達國家繼癌癥、心血管疾病之后的第叁大死亡原因。
 
因此，老年糖尿病已是老年人的主要健康問題，必須十分重視。

 引用：http://big5.wiki8.com/laonianrentangniaobing_37086/

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