【醫學百科●脊髓損傷】

楊籍富 發表於 2013-1-9 19:24:43

【醫學百科●脊髓損傷】
 
拼音
 
jǐsuǐsǔnshāng
 
英文參考
 
injuryofspinalcord;spinalcordinjury
 
疾病分類骨與創傷科
 
疾病概述脊髓損傷可分為原發性脊髓損傷與繼發性脊髓損傷。
 
前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。
 
后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進一步損害。
 
實驗研究證明，原發性脊髓損傷常常是局部的、不完全性的，而損傷后在局部有大量兒茶酚胺類神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺等的釋放和蓄積，使脊髓局部微血管痙攣、缺血，血管通透性增加，小靜脈破裂，產生繼發性出血性壞死。
 
這種脊髓損傷后脊髓中心部分大面積出血性壞死的自毀現象簡稱為出血性壞死，是脊髓損傷后繼發的重要病理過程。
 
疾病描述脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內，使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷。
 
胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱，而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。
 
癥狀體征脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內，使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷。
 
胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱，而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。
 
臨床表現1、脊髓損傷在脊髓休克期間表現為受傷平面以下出現馳緩性癱瘓，運動、反射及括約肌功能喪失，有感覺喪失平面及大小便不能口頭，2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現為肌張力增高，腱反射亢進，并出現病理性椎體束征，胸端脊髓損傷表現為截癱，頸段脊髓損傷則表現為四肢癱，上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經根的毀損，上肢表現為馳緩性癱瘓，下肢仍以痙攣性癱瘓。
 
脊髓半切征：又名Brown-Sequard征。
 
損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失，對側肢體痛覺和溫覺消失。
 
脊髓前綜合癥：頸脊髓前方受壓嚴重，有時可引起脊髓前中央動脈閉塞，出現四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時甚至還保留有淺感覺。
 
脊髓中央管周圍綜合癥多數發生于頸椎過伸性損傷。
 
頸椎管因頸椎過伸而發生急劇溶劑變化，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷，表現為損傷平面以下的四肢癱，上肢于下肢，沒有感覺分離，預后差。
 
2、脊髓圓錐損傷正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發生脊髓圓錐損傷，表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常。
 
3、馬尾神經損傷馬尾神經起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，馬尾神經損傷很少為完全性的。
 
表現為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性椎體束征。
 
4、脊髓損傷后各種功能喪失的程度可以用截癱指數來表現。
 
“0”代表功能完全正常或接近正常。
 
“1”代表功能部分喪失。
 
“2”代表功能完全喪失或接近完全喪失。
 
一般記錄肢體自主運動、感覺及兩便的功能情況。
 
相加后即為該病人的截癱指數，如某病人自主運動完全喪失，而其他兩項為部分喪失，則該病人的截癱指數為2＋1＋1＝4，三種功能完全正常的截癱指數為0，三種功能完全喪失則截癱指數為6。
 
從節騰指數可以大致反映脊髓損傷的程度，發展情況，便于記錄，還可比較治療效果。
 
并發癥1、呼吸衰竭與呼吸道感染這是頸脊髓損傷的嚴重并發癥。
 
人體有胸式呼吸與腹式呼吸兩組肌肉，胸式呼吸由肋間神經支配的肋間肌管理，而腹式呼吸則來自膈肌的收縮。
 
膈神經由頸3、4、5組成，頸4是主要的成分，頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此傷者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否幸存。
 
頸1、2的損傷往往是傷者在現場即已死亡。
 
頸3、4的損傷由于影響到膈神經的中樞，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。
 
即使是頸4-5以下的損傷，也會因傷后脊髓水腫的蔓延，波及中樞而產生呼吸功能障礙，只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。
 
由于呼吸肌力量不足。
 
呼吸非常費力，使呼吸道的阻力相應增加，呼吸道的分泌物不易排出，久臥者容易產生墜積性肺炎，一般在一周內便可發生呼吸打感染，吸煙者更是提前發生，其結果是傷者因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管因窒息而死亡。
 
在20世紀50年代，頸椎髓損傷死亡率幾乎達到100％，隨著對呼吸生理認識的進展和呼吸機的不斷革新，使生存率逐漸提高。
 
氣管切開可以減少呼吸道死腔，及時呼出呼吸道內分泌物，安裝呼吸機進行輔助呼吸，還可以經氣管給以藥物；
 
然而氣管切開后為護理構成帶來很大的困難，因此何時作氣管切開最時宜目前尚未定論，一般認為下列病員應作氣管切開；
 
（1）上頸椎損傷：（2）出現呼吸衰竭者：（3）呼吸道感染痰液不易咳出者：（4）已有窒息者。
 
選用合適的抗生素與定期翻身拍背有助于控制肺部感染。
 
2、泌尿生殖道的感染和結石由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留而需長期留置導鳥尿管，容易發生米尿道的感染與結石男性病員還會發生副睪丸炎。
 
防止方法：（1）傷后2—3周開始導尿管定期開放，其余時候夾閉，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎縮，并教會傷員在膀胱區按摩加壓，排空尿液，訓練成自主膀胱，爭取早日拔去導尿管，這種方法對馬尾神經損傷者特點有效。
 
（2）教會病人遵循嚴格無菌操作法，自行定時插導尿管排尿。
 
（3）需長期留置導尿管而又無法控制米鳥生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘺術。
 
（4）同濟醫院大學肖傳國經過長年深入的動物實驗，在脊髓損傷4-6個月，截五癱平面穩定后，利用損傷平面以下的廢用神經創建了一個人工體神經內臟神經反射弧（肖式手術、肖氏神經反射弧），用以控制排尿。
 
根據所用神經節段的不同大部分患者可于1年左右顯著地恢復膀胱功能，并能控制大便，部分患者商可不同程度地恢復性功能。
 
多飲水可以防止米尿道結石，每日飲水兩最好達3000ml以上。
 
用感染者加用抗生素。
 
3、褥瘡截癱病人長期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突步部位的皮膚長時間受壓于闖闖床褥與骨隆突之間而發生神經營養性改變，皮膚出現壞死，稱為褥瘡。
 
褥瘡最常發生的部位為骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等處。
 
它可分成四度：（1）第一度，皮膚發紅，周圍水腫：（2）第二度，皮膚出現水泡，色澤紫黑，有淺層皮膚壞死，因此有淺二度與深二度之分：（3）第三度，皮膚全層壞死：（4）第四度，壞死范圍深達韌帶與骨骼。
 
巨大褥瘡每日滲出大量體液，消耗坦坦蛋白質，又是感染進入的門戶，患者可因消耗衰竭或膿毒癥而自私只有致死。
 
褥瘡是護理不當的后果，是可以避免的。
 
防止方法是：（1）床褥平整柔軟，可用氣墊床：保持皮膚清潔干燥：（2）每2-3小時翻身一次，日夜堅持：（3）對骨隆突部分每日用50％酒精擦洗，滑石粉按摩：（4）淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發生積繼發性灼傷：（5）深度褥瘡應剪除壞死組織，侵勤敷料：（6）炎癥控制，肉芽新鮮時，作傳轉移皮瓣縫合。
 
4、體溫失調頸椎髓損傷后，自主神經系統功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對氣溫的變化喪失了調節和適應能力，常易發生高熱，可達40度以上。
 
處理方法是：（1）將病人安置在設有空調的室內：（2）物理降溫，如冰敷、冰水灌腸，酒精擦浴：（3）藥物療法，輸液和冬眠藥物。
 
疾病病因脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥。
 
病理生理按脊髓損傷的部位和程度，可分為：1、脊髓震蕩與腦震蕩相似，脊髓震蕩是最輕微的脊髓損傷，脊髓遭受強烈震蕩后立即發生遲緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，因在組織形態學上并無病理變化發生，只是暫時性功能抑制，在數分鐘或數小時內即可完全恢復。
 
2、脊髓挫傷與出血為脊髓的實質性破壞，外觀雖完整，但脊髓內部可有出血、水腫、神經系把破壞和神經傳達纖維束的中斷。
 
脊髓挫傷的程度有很大的差別，輕的為少量的水腫和點狀出血，重者則有成片挫傷，出血，可有脊髓軟化及瘢痕的形成，因此預后極不相同。
 
3、脊髓斷裂脊髓的連續性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷，脊髓噸列后恢復無望，預后惡劣。
 
4、脊髓受壓骨折移位，碎骨片破碎的椎間盤擠入椎管內可以直接壓破脊髓，而皺褶的黃韌帶與急速形成的血腫亦可以壓迫脊髓，使脊髓產生一系列脊髓損傷的病理變化，及時去除壓迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢復，如果壓迫時間過久，脊髓因血液循環障礙而發生軟化，萎縮或瘢痕形成，則癱瘓難以恢復。
 
5、馬尾神經損傷第2腰椎以下骨折脫位可產生馬尾神經損傷，表現為受傷平面以下主線馳緩性癱瘓，馬尾神經完全斷裂者少見。
 
此外，各種較重的脊髓損傷后均可立即發生損傷平面以下馳緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理現象，稱之為脊髓休克。
 
2-4周后這一現象可根據脊髓實質性損害程度的不同而發生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓，因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個完全不同的概念。
 
診斷檢查根據脊椎骨折后出現的肢體不同平面的癱瘓癥狀，結合X線及MRI表現可明確診斷。
 
治療方案治療原則1、合適的固定，防止因損傷部位的移位而產生脊髓的再損傷。
 
一般先用頜枕帶親牽引或持續的顱骨牽引。
 
2、減輕脊髓水腫和繼法性損害的方法。
 
（1）地塞米米松，10-20mg靜脈滴注，連續應用5-7天后，改為口服，每時3次，每次0.75mg，維持2周左右。
 
（2）甘露醇，20％甘露醇250ml靜脈滴注每日2次，連續5-7次。
 
（3）甲潑尼龍沖擊療法每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息45分鐘，在以后23小時內以5.4mg（kgh）劑量持續靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時內者。
 
（4）高壓氧治療。
 
據動物實驗，傷后2小時進行高壓氧治療效果最好，這顯然不適合于臨床病例根據實驗經驗，一般傷后4—6小時內應用也可收到良好的效果。
 
3、手術治療手術只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊椎的穩定性，目前無法使損傷的脊髓恢復功能。
 
手術的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。
 
手術的指征是：（1）脊椎骨折，脫位有關節突交鎖者：（2）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩定因素存在者：（3）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓者：（4）截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者。
 
MRI顯示脊髓內有出血者可在脊髓背測正中切開脊髓至中央溝，清除血塊與積液，有利于水腫的消退。
 
手術后的效果術前年年難以預料，一般而言，手術后截癱指數可望至少提高一級，對于完成性截癱而言，提高一級并不能解決多少問題，對于不完全性截癱而言，提高一級移意味著可能改善生活質量。
 
為此，對于不完全性截癱者更應持積極態度。
 
這一原則更使用于陳舊性骨折。
 
預后及預防避免創傷
 
特別提示1、日常生活飲食原則為：以高纖維、低脂肪、低油、低膽固醇飲食為主。
 
2、飲食攝取上應避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。
 
3、煮食烹調時應避免使用豬油，另外應減少蛋黃、內臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應增加的是高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。
 
4、攝取足量蛋白質，并可多攝取一些強化身體細胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質硒等，以達到能同時控制體重及維持長期復健治療所需之能量消耗。
 
5、褥瘡是急性期最常見的并發癥之一，每兩小時翻身一次，即使半夜也要記得定時翻身。
 
翻身時要注意不要擦破皮，且要顧慮到脊椎的穩定度。

 引用：http://big5.wiki8.com/jisuisunshang_37617/

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