【醫學百科●創傷性關節炎】

楊籍富 發表於 2013-1-9 10:47:03

【醫學百科●創傷性關節炎】
 
拼音
 
chuàngshāngxìngguānjiēyán
 
英文參考
 
traumaticarthritis
 
疾病別名外傷性關節炎,損傷性骨關節炎,創傷后關節炎,post-traumatic
 
疾病代碼ICD:M13.8
 
疾病分類風濕免疫科
 
疾病概述創傷性關節炎又稱外傷性關節炎、損傷性骨關節炎，它是由創傷引起的以關節軟骨的退化變性和繼發的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關節疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現的一種疾病。
 
本病可發于任何年齡組，但以青壯年多見，多發于創傷后、承重失衡及活動負重過度的關節。
 
(1)早期臨床表現：受累關節疼痛和僵硬，開始活動時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解，疼痛與活動有明顯關系。
 
(2)晚期臨床表現：關節反復腫脹，疼痛持續并逐漸加重，可出現活動受限，關節積液、畸形和關節內游離體，關節活動時出現粗糙摩擦音。
 
疾病描述創傷性關節炎又稱外傷性關節炎、損傷性骨關節炎，它是由創傷引起的以關節軟骨的退化變性和繼發的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關節疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現的一種疾病。
 
創傷性關節炎在中醫文獻中并無與之相應的病名。
 
但因其屬于骨病，主要癥狀是關節疼痛，故當屬于中醫骨痹的范疇。
 
現代文獻中有的將其歸屬于關節痹證。
 
癥狀體征1.創傷史關節內骨折，屬關節囊內骨折，涉及關節最多見的是肘關節，包括了肱骨內、外髁或髁間骨折。
 
其次為踝關節，包括踝和距骨骨折。
 
再次為膝關節，包括股骨髁、脛骨髁和髕骨骨折等。
 
造成關節軟骨的損傷，是發生創傷性關節炎最常見原因之一。
 
2.負重過度由于肥胖或骨折畸形愈合，發生膝內、外翻畸形，則負重線內移或外移，而使關節面有效負重面積減少，關節單位面積內的骨小梁壓力增高，可發生骨小梁微小骨折，而發生骨質塌陷，同時也出現軟骨下骨硬化現象。
 
晚期則膝內側關節間隙消失，骨硬化區擴大，外側關節間隙增寬。
 
最后內側平臺骨質吸收，導致外側副韌帶松弛及膝關節半脫位。
 
3.先天性畸形屬繼發性骨關節炎，是指有某些病變存在，如髖關節先天性脫位、髖臼先天發育不良、扁平髖等原因所致。
 
4.癥狀本病可發于任何年齡組，但以青壯年多見，多發于創傷后、承重失衡及活動負重過度的關節。
 
(1)早期臨床表現：受累關節疼痛和僵硬，開始活動時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解，疼痛與活動有明顯關系。
 
(2)晚期臨床表現：關節反復腫脹，疼痛持續并逐漸加重，可出現活動受限，關節積液、畸形和關節內游離體，關節活動時出現粗糙摩擦音。
 
5.體征(1)步態：不同的病情可有其特殊的病理步態。
 
創傷性關節炎為抗痛性步態，即行走時，當患側足著地后，因負重疼痛而迅速更換健側足起步，以減少負重，故患肢邁步小，健肢邁步大。
 
(2)畸形：因負重力的改變可出現下肢畸形，如膝關節內、外翻。
 
正常膝關節有一定的內翻和外翻范圍，生理外翻角度，正常男性約10°，女性10°～15°標準站立位兩膝相靠，兩膝間距不大于5cm。
 
若膝外翻角大于15°，內翻兩膝間距大于5cm稱為膝內、外翻畸形，本病臨床以內翻畸形多見。
 
疾病病因本病的病因主要是：1.暴力外傷如墜壓、撞擊等造成骨關節內骨折、軟骨損壞、關節內異物存留等，使關節面不平整，從而使其遭受異常的磨損和破壞。
 
2.承重失衡如關節先天、后天畸形(如膝內、外翻，踝關節傾斜，腫瘤等)和骨干骨折成角畸形愈合，使關節負重力線不正，長期承壓處的關節面遭受過度磨損與破壞。
 
3.活動、負重過度如某些職業要求肌體的某些關節活動頻繁或經常采取某種特定姿勢，或重度肥胖，或截肢后單側肢體承重等，均可造成積累性損傷，導致相應關節的關節面的過度磨損和破壞。
 
病理生理本病是關節內骨折、軟骨損壞、關節內異物存留，承重失衡，活動、負重過度等，使關節面不平整，從而使其遭受異常的磨損和破壞。
 
本病屬骨關節疾病，可發生于多個關節，呈慢性病變過程。
 
其病理主要是關節軟骨的退行性變，及其繼發的軟骨增生和骨化，引起關節間隙進行性變窄，關節邊緣有骨刺形成，軟骨下骨質可有囊性變。
 
診斷檢查診斷：診斷要點有如下4點：1.有慢性積累性關節損傷史或有明顯的外傷史，發病過程緩慢。
 
2.早期受累關節酸痛，運動僵硬感，活動后好轉，但過勞后癥狀又加重。
 
3.后期關節疼痛與活動有關，活動時可出現粗糙摩擦感，可出現關節交鎖或關節內游離體，關節變形。
 
4.X射線檢查，可見關節間隙變窄，軟骨下關節面硬化，關節邊緣有程度不等骨刺形成。
 
晚期可出現關節面不整，骨端變形，關節內有游離體。
 
實驗室檢查：創傷性關節炎沒有特異性的化驗檢查。
 
白細胞計數，血細胞比容，血清蛋白電泳均屬正常。
 
除全身性原發骨關節炎及附加有創傷性滑膜炎外，大多數病例血沉正常。
 
其他輔助檢查：1.X射線檢查本病是骨折或關節急性損傷過后，在較長時間內逐漸形成的。
 
當受傷關節形成退行性變化時，將顯示關節間隙變窄，骨端硬化，關節邊緣部骨贅形成，關節內可能有游離體，還可因骨端生長發育障礙，或骨、關節損傷后而遺留肢體畸形，有時合并關節周圍軟組織內鈣化或骨化。
 
該檢查方法簡便易行。
 
2.CT容易得到橫斷掃描圖像，還可重建矢狀或冠狀圖像，故可得到叁維信息。
 
CT的密度分辨力明顯優于X射線平片，更有利于明確關節及軟組織病變的大小、范圍和密度變化，以及骨病向毗鄰組織的侵襲。
 
某些類型骨折以及軟骨損傷性病變都是CT檢查的適應證。
 
3.MRI可作任何層面成像，密度分辨力高，可較準確地區分同一解剖部位各種組織、臟器的輪廓和它們之間的界限，以及MRI所特有的流空效應均為其優點；
 
有利于觀察軟組織及軟骨病變的范圍及內部結構。
 
MRI對軟組織層次的分辨力雖優于CT，但它對水腫及鈣化的識別則不及CT。
 
4.ECT一次掃描可得到全身骨骼的閃爍圖，適用于做全身性篩選檢查。
 
ECT的敏感性高，故可早期發現病變，有利于定位及定量檢查。
 
鑒別診斷1.骨關節炎亦稱增生性關節炎、退行性關節炎、老年性關節炎。
 
本病是一種因關節軟骨退行性變所引起的，以骨質增生為主的關節病變。
 
也是日常關節活動對關節軟骨損傷的積累作用。
 
年齡大者關節軟骨的積累性損傷則多，再者是老年人軟骨基質中的黏多糖含量減少，纖維成分增加，軟骨的彈性減低，容易遭受力學傷害而產生退行性改變。
 
本病的臨床特點：增生性關節炎的平均年齡在50歲左右，而創傷性關節炎可發生任何年齡組，有明顯的外傷史和積累傷。
 
發病機制上有根本的區別。
 
骨關節早期主訴是關節疼痛，為持續性鈍痛，或為活動時突然疼痛、無力(滑落感)，關節疼痛一般都有運動后加重，休息時減輕的特點。
 
受累關節常有膠著現象，即關節在某一位置停留過久，開始活動時比較困難，疼痛較重，經過短時間活動后才緩解。
 
因此，本病患者不宜在一個體位休息過久，有必要經常變換體位。
 
另一特點是病變多為下肢負重關節的退行性改變，受累關節主動或被動活動時，常聽到或觸到捻發樣或破裂樣摩擦音。
 
X射線檢查：關節邊緣變尖銳，并逐漸發展為累贅。
 
而創傷性關節炎癥狀同上述相似，但最大的區別則是關節內骨折或有骨折畸形愈合所致。
 
2.類風濕關節炎本病為結締組織疾病，關節腫痛畸形，活動障礙。
 
類風濕關節炎常同時侵犯多個近側指間關節，單發于負重大關節者少見。
 
本病起病緩慢，常有全身癥狀和貧血及結節等。
 
化驗檢查：血沉增快，類風濕因子陽性。
 
創傷性關節炎化驗均在正常范圍。
 
3.大骨節病大骨節病是在兒童發育期，以關節軟骨、骺軟骨和骺板軟骨變性壞死為基本病變的地方性骨病。
 
大骨節病疼痛的出現，隨著病情變化而有所不同。
 
病情重，疼痛相應增多。
 
疼痛癥狀的出現多數伴有手指末節彎曲，手指歪斜。
 
疼痛常為多關節、對稱性，特別是膝、踝關節。
 
早期患者臨床表現不明顯，影響患兒活動時，X射線所見已很嚴重。
 
全身各關節都有不同程度的關節退行性變及繼發性增生改變。
 
這種改變為多發、對稱而不均衡的，特別是跟骨縮短，是大骨節病區別其他關節退行性變的重要鑒別依據。
 
患者發生于流行病區，是大骨節病X射線診斷的有力依據。
 
治療方案1.治療(1)非手術治療：①矯正畸形，防止關節軟骨退變：創傷性關節炎是骨折移位和關節軟骨骨折的晚期并發癥，所以晚期出現畸形可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后發育障礙所致，應對那些易出現畸形愈合的骨折部位及其移位方式十分熟悉。
 
如股骨粗隆骨折，遠端內移位引起髖內翻畸形；
 
脛骨平臺骨折，致膝內(外)翻畸形等。
 
這些好發部位的共同特點是近關節，但并非所有近關節的骨折都容易出現畸形愈合和晚期創傷性關節炎等并發癥的發生。
 
骨折的愈合過程不僅取決于局部的條件，還受到多種因素的影響，包括人為因素的干擾。
 
為排除可能出現的干擾因素，以保證骨折愈合過程的正常進行，必須早期矯正導致創傷性關節炎的各種畸形，特別是在骨折的治療中，應多考慮其未來的后果和功能影響的大小，將旋轉移位和成角移位縮小到最低限度。
 
凡是進入關節的骨折或脫位都應盡量達到解剖復位，防止或降低創傷性關節炎的發病率。
 
②藥物治療：藥物的輔助治療可以減輕癥狀，目前臨床常用的消炎鎮痛藥頗多，但比較安全的是阿司匹林，具有鎮痛及抗炎作用，并且有人發現阿司匹林在實驗條件下，可以防止家兔發生退行性變作用。
 
通常應用中等劑量為宜。
 
另外，緩解疼痛的藥物還有雙氯芬酸鈉/米索前列醇(奧濕克)、雙氯芬酸(扶他林)等，對緩解癥狀有特效。
 
近年文獻報道，長期服用鎮痛劑可加劇關節炎的病變，故不宜長期服用，只在關節癥狀發作時服用，癥狀緩解時即應停止服用。
 
應禁用皮質激素類藥物治療關節炎，因皮質激素能抑制關節軟骨內蛋白多糖合成。
 
③理療：在物理因素作用下，人體組織產生的組胺、類組胺、乙酰膽堿和溫度、離子濃度等的物理改變。
 
對人體機能起到調節的作用，并發生生物、化學等變化，使組織局部產生生理效應，從而起到治療與預防作用。
 
A.直流電療法：直流電是方向不變的電流，應用直流電作用于機體以達到治療目的的方法稱為直流電療法。
 
當電流通過人體時，體內各種離子發生移動，因其離子移動方向不同而產生離子濃度的變化，繼而引起細胞滲透性、興奮性等一系列改變。
 
由于毛細血管擴張和管壁滲透性增加，改善了血液供應和營養加速代謝產物的排出，提高了組織細胞的生活能力，有利于促進滲出性炎癥的消散和吸收，促進骨質生長旺盛。
 
B.紅外線療法：由太陽光譜中從波長760nm～400μm部分，用于治療疾病的一種不可見光線，主要是由熱光源產生。
 
因熱力的作用，可使組織溫度升高，新陳代謝旺盛，提高組織再生能力和組織細胞活力，加速炎癥產物及代謝產物的吸收、排泄，能降低神經末梢的興奮性，對肌肉有松弛作用，可解除肌肉痙攣或血管痙攣。
 
C.超聲波療法：超聲波是指頻率在20000周/秒以上，不能引起正常人聽覺反應的機械振動波。
 
通過機械作用、化學作用、溫熱作用，引起細胞波動而顯示一種微循環的按摩作用。
 
這種作用可使局部血液和淋巴循環得到改善，對組織營養和物質代謝均有良好影響，提高組織再生能力。
 
D.磁療法：磁療就是利用磁場作用于機體治療疾病的方法。
 
磁與電是密切相連的，一切生命現象，如神經沖動的傳導。
 
肌肉的運動，大腦的活動等均與機體內電子的傳動或離子的移動有關。
 
磁場或電場可影響離子或電子的運動方向和速度，因此磁場可以引起生物電的質和量的變化。
 
當磁場作用于人體時，還可在人體內產生微電流，達到止痛、消腫等作用。
 
(2)手術治療：①關節清理術適用于關節內有游離體，邊緣骨刺比較明顯，但關節負重面尚比較完整的病例。
 
②截骨術適用于明顯的膝內、外翻和骨折明顯成角畸形愈合者，通過截骨可以減少骨內壓力，矯正重力線，并使比較完整的關節面承擔更多的體重負荷。
 
③閉孔神經切除術適用于髖關節疼痛，但關節面破壞較少者，因髖關節受閉孔神經、股神經和坐骨神經叁重支配，而內收肌受閉孔神經和股神經的雙重支配，所以切除閉孔神經不會使髖關節完全失去神經的控制，內收肌也不致全部癱瘓，并能使關節疼痛有明顯改善。
 
④關節融合術適用于單發的下肢負重關節，關節破壞嚴重而又比較年輕，需要從事行走或站立工作的患者。
 
⑤關節成形術適用于疼痛嚴重，關節破壞嚴重的老年人，人工關節置換術效果比較可靠。
 
如髖關節中心性脫位可致髖臼底部骨折或股骨頭軟骨骨折，破壞了髖關節的完整性，愈合后形成創傷性關節炎，或外傷性股骨頭缺血性壞死，若不采用全髖關節置換術，必將引起關節疼痛和功能障礙。
 
并發癥可并發骨質塌陷，軟骨下骨硬化。
 
晚期則膝內側關節間隙消失，骨硬化膝關節半脫位，下肢畸形。
 
預后及預防預后：本病晚期可出現骨質塌陷，軟骨下骨硬化。
 
膝內側關節間隙消失，骨硬化膝關節半脫位，下肢畸形。
 
嚴重影響病人生活。
 
其病程也較長。
 
預防：二級預防：1.早期診斷創傷性骨關節炎的診斷一般不難。
 
但還應與繼發性骨性關節炎鑒別。
 
2.早期治療(1)調整和改變生活方式：這是骨關節炎二級預防最重要的措施。
 
它的目的是減輕受患關節的負荷、減輕或避免受患關節的進一步勞損。
 
這對膝、髖骨關節炎患者尤為重要，當發現有“無癥狀性骨關節炎”(僅有放射學檢查所見的關節結構改變)或輕度的“癥狀性骨關節炎”后，即應指導和要求患者改變原來不適當的生活方式，以膝骨關節炎為例，要求患者：減少每天運動總量：指步行、下肢運動、跑步等，使膝、髖關節有較充分的休息。
 
同時避免關節及全身有疲勞感覺。
 
避免或減少屈膝：如上下樓梯活動，尤其屈膝深蹲會增加膝關節內壓力和增加膝關節負擔，刺激有病變組織引起劇烈疼痛，更應避免。
 
必要時調整工種：如果職業性勞動與上述兩項(運動總量較大、常作屈膝、蹲坐、上下樓梯活動)有關，應調整工種，改作對上述兩項要求不高的工作。
 
合理飲食：目的是減肥、減重(對肥胖患者而言)。
 
(2)醫療體操：目的為維持或改善關節運動范圍，增加肌力，從而間接地減輕關節負荷、改善患者運動能力。
 
近年來的研究證明了膝骨關節炎患者進行適當的醫療體操能改善膝關節功能，且有助于減輕疼痛，其效果比單做電療好。
 
醫療體操內容包括：關節體操：保持或增加關節運動度，預防關節攣縮。
 
這種體操要按關節本身的運動軸作充分的主動運動(以不引起疼痛為度)，例如膝關節要作主動的充分的屈伸運動。
 
等長練習：令有關肌肉作等長收縮(靜止緊張用力、不引起關節運動)，這是增強肌肉力量、預防失用性肌萎縮的有效辦法，如膝骨關節炎時要作股四頭肌的等長收縮練習，以增強股四頭肌。
 
等長收縮每次持續5s，放松后再做，可重復30～40次。
 
伸展運動：伸展關節周圍的肌肉和肌腱，預防攣縮，并可改善肌肉的協同動作，對下肢骨關節炎患者可改善步態。
 
耐力運動：一般踏固定自行車，在膝關節不負重下進行適當的耐力運動，每次時間一般不超過8～10min，也可以作游泳、平地上步行等練習，但不宜在凹凸不平的路上或斜坡上步行。
 
注意：在骨關節炎有急性發作表現或有劇痛時，暫停醫療體操，或僅作少量等長收縮的肌肉練習。
 
(3)關節保護：采取一系列簡化的、不費力的、減輕受患關節負荷的動作來完成日常生活活動，使受患關節不致受到勞損。
 
(4)抗氧化劑的營養素攝入：有人觀察到軟骨細胞可能隨年齡變化而產生反應性的氧類化學成分(reactiveoxygenspecies，ROS)，而ROS會促進退行性損害過程，使用微營養素抗氧化劑能防御這種損害過程。
 
在Framingham的膝骨關節炎研究中(1996)，發現維生素C、E、β胡蘿卜素有助于減少該病病變(放射學檢查所見)發展的危險性，維生素C、E還對預防疼痛有幫助。
 
此外，又觀察到維生素C除了發揮其抗氧化劑的作用外，還有助于軟骨中硫酸蛋白聚糖的生物合成，從而抑制軟骨破壞的生物學過程；
 
維生素E又有減輕滑膜炎癥的作用，均有利于改變骨關節炎過程，因此，維生素C、E可作為骨關節炎二級預防使用。
 
(5)戒煙：臨床觀察發現肥胖、高血壓、吸煙、心理狀態不佳(抑郁、煩悶等)，會促發骨關節炎癥狀，應針對這些促發癥狀的危險因素予以處理，包括戒煙在內。
 
(6)藥物治療：對骨關節炎是否有可能使用標本兼治的藥物，一方面減輕癥狀，同時限制疾病本身病理過程的發展，起到二級預防的作用?
 
對這一問題盡管專家們目前尚有不同看法，很多人傾向于在臨床上不僅可以使用已沿用多年的消炎止痛藥，而且還可試用改變骨關節炎疾病過程的藥物如下：消炎止痛藥物治療：此為治標性藥物，以減輕疼痛癥狀為主，有多種藥物可供選擇。
 
但對有高危因素的患者(如心、腎、肝功能不全，胃、十二指腸潰瘍)，不宜使用有高危副作用的消炎止痛藥。
 
改變骨關節炎病變的藥物：醫藥學界已陸續開發出一類據稱能改變骨關節炎病變的藥物亦即一類據稱具有保護關節軟骨作用的藥物，如硫酸葡萄糖胺等，其他還有多硫酸氨基葡聚糖、戊聚糖多硫酸鈉、氨基葡聚糖多肽復合物。
 
以上藥物經動物實驗似有一定的軟骨保護作用，但用在人身上其效用則尚需作深入的研(7)物理因子治療：主要用于消炎止痛，緩解肌肉痙攣。
 
(8)心理治療：針對存在的抑郁焦慮進行心理輔導、衛生教育，心理狀態改善有助于預防和控制疼痛。
 
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