【醫學百科●子宮內膜間質肉瘤】

楊籍富 發表於 2013-1-9 10:40:21

【醫學百科●子宮內膜間質肉瘤】
 
拼音
 
zǐgōngnèimójiānzhìròuliú
 
英文參考
 
endometrialstromalsarcoma
 
疾病別名子宮淋巴管內間質異位癥,子宮內膜間質異位癥,子宮淋巴管內間質肌病,uterinestromalendometriosis,uterinestromatosis
 
疾病代碼ICD:C54
 
疾病分類婦產科
 
疾病概述子宮內膜間質肉瘤是來源于子宮內膜間質細胞的腫瘤，約占子宮肉瘤的30%～40%，根據腫瘤的組織學和臨床特征將其分為2類，即低度惡性子宮內膜間質肉瘤和高度惡性子宮內膜間質肉瘤，前者約占80%，病情發展緩慢，預后較好，而后者惡性程度高，病情發展快，易侵襲和轉移，預后差。
 
高度惡性子宮內膜間質肉瘤大多數發生在絕經后，好發年齡在55歲左右(30～75歲)，一半以上為絕經后婦女。
 
低度惡性子宮內膜間質肉瘤發病年齡較高度惡性子宮內膜間質肉瘤年輕，約40～50歲，多為絕經前婦女。
 
但在生育年齡和兒童都可發生，占生殖道惡性腫瘤的0.2%。
 
最常見的癥狀是不規則陰道流血、月經增多和陰道排液、貧血，下腹痛等。
 
疾病描述子宮內膜間質肉瘤(endometrialstromalsarcoma，ESS)是來源于子宮內膜間質細胞的腫瘤，約占子宮肉瘤的30%～40%，根據腫瘤的組織學和臨床特征將其分為2類，即低度惡性子宮內膜間質肉瘤(lowgradeendometrialstromalsarcoma，LGESS)和高度惡性子宮內膜間質肉瘤(highgradeendometrialstromalsarcoma，HGESS)，前者約占80%，病情發展緩慢，預后較好，而后者惡性程度高，病情發展快，易侵襲和轉移，預后差。
 
兩者的病理特征也不相同。
 
低度惡性子宮內膜間質肉瘤以往有很多名稱，1909年Doran及Lockyer首次描述此病，1940年，Goodall將此病命名為淋巴管內間質異位癥(endolymphaticstromalendometriosis)，1946年，Henderson提出了子宮內膜間質異位癥(stromalendometriosis)，還有學者將此病命名為淋巴管內間質肌病(endolymphaticstromalmyosis)等，較為混亂。
 
近年來多數學者主張應用低度惡性內膜間質肉瘤的概念，既能說明腫瘤的起源，又能表明腫瘤的性質，還避免了與子宮內膜異位癥和子宮腺肌瘤相混淆。
 
癥狀體征1.癥狀最常見的癥狀是不規則陰道流血、月經增多和陰道排液、貧血，下腹痛等。
 
2.體征可于宮頸口或陰道內發現軟脆、易出血的息肉樣腫物，如腫物破潰合并感染，可有極臭的陰道分泌物，也常合并貧血，子宮增大，盆腔腫物。
 
3.盆腔檢查子宮有不同程度增大，早期的盆腔檢查所見與子宮壁間肌瘤相似，當腫瘤發展時，可見宮頸口息肉樣或菜花樣脫出物。
 
有資料顯示，子宮內膜間質肉瘤常見的癥狀有陰道流血(69.6%)，壓迫癥狀(39.1%)，下腹包塊(30.4%)，陰道排液(17.4%)，下腹脹痛(17.4%)。
 
4.分期子宮內膜間質肉瘤起源于子宮內膜間質，有學者認為其病情發展變化與子宮內膜癌有許多相同之處，建議其分期采用FIGO分期標準：(1)臨床分期(FIGO1971，)：國際婦產科聯盟(FIGO)規定，于1989年10月以前對子宮內膜癌按1971年之規定進行臨床分期，對無法手術而行單純放療者，或先放療后手術者仍用1971年臨床分期。
 
(2)手術病理分期：FIGO于1988年10月推薦使用子宮內膜癌手術-病理分期法。
 
有關分期的規定：①由于子宮內膜癌現已采用手術分期，以前使用的分段診刮來區分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應用。
 
②少數病人開始選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應注明。
 
③肌層厚度應和癌侵犯的深度一起測量。
 
組織病理學分級：G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型≤5%。
 
G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型占6%～50%。
 
G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型＞50%。
 
病理分級的注意事項：A.重視核不典型性，若與結構分級不相符合時，分級上應將G1或G2提高一級。
 
B.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌分級應首先考慮核的分級。
 
C.有鱗狀成分的腺癌，應按腺體成分的核分級來定級。
 
疾病病因起源于子宮頸內膜的間質細胞。
 
高度惡性子宮內膜間質肉瘤多數來自子宮內膜間質；
 
低度惡性子宮內膜間質肉瘤只是沿擴張的淋巴管或血管生長,其仍起源于內膜的間質細胞。
 
病理生理1.低度惡性子宮內膜間質肉瘤(1)大體形態：①低度惡性子宮內膜間質肉瘤有2種大體形態：A.腫瘤形成息肉狀或結節，自宮內膜突向宮腔或突至宮頸口外，腫瘤體積比一般息肉大，蒂寬，質軟脆，表面光滑或破潰而繼發感染。
 
B.腫瘤似平滑肌瘤，位于子宮肌層內，常浸潤子宮肌層，呈結節狀或彌漫性生長，與子宮肌層之間界限不清。
 
②腫瘤切面質地柔軟、均勻，似生魚肉狀，組織水腫，伴出血、壞死時，則可見暗紅、棕褐或灰黃色區域；
 
亦可見囊性變區。
 
但出血、壞死不如高度惡性內膜間質肉瘤多見。
 
③宮旁組織或子宮外盆腔內可見似蚯蚓狀淋巴管內腫瘤，質如橡皮，富有彈性，此為低度惡性內膜間質肉瘤常見的特征。
 
(2)鏡下特征：①瘤細胞像增殖期子宮內膜間質細胞，大小一致，卵圓形或小梭形。
 
②核分裂象≤5～10個/10HPFs。
 
③腫瘤內血管較多，腫瘤沿擴張的血管淋巴管生長，呈舌狀浸潤周圍平滑肌組織。
 
④具有廣泛的間質透明變性。
 
⑤部分腫瘤含Call-Exner小體樣結構，部分腫瘤含上皮樣分化區，形成子宮內膜樣腺體、小管、細胞巢及條索，如果這些成分較多，則形成卵巢性索樣成分(ovariansexcord-like)，這種成分呈vimentin、desmin、actin陽性，說明其為肌樣分化成分，而非上皮成分。
 
⑥雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)可陽性，DNA倍體多為二倍體。
 
2.高度惡性子宮內膜間質肉瘤(1)大體形態：與低度惡性子宮內膜間質肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內膜癌和子宮中胚葉混合瘤，缺乏蚯蚓狀淋巴管內腫瘤的特征。
 
(2)鏡下特征：①瘤細胞呈梭形或多角形，大小不一，異型性明顯，可找到瘤巨細胞。
 
②核分裂象≥10個/10HPFs，常超過20～30個/10HPFs。
 
③瘤細胞可排列成上皮樣細胞巢、索和片狀。
 
④瘤細胞可沿淋巴竇或血竇生長或侵入肌層。
 
高度惡性內膜間質肉瘤惡性程度高、生長快，常有局部復發及遠處轉移。
 
可有肉眼侵犯肌層。
 
診斷檢查診斷：臨床有不規則陰道出血，當盆腔檢查見宮頸口有息肉樣突出物，在診斷宮頸息肉、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤時，應警惕子宮內膜間質肉瘤的可能性。
 
術中可見腫瘤形成息肉狀或結節自宮內膜突向宮腔或突至宮頸口外，腫瘤體積比一般息肉大，蒂寬，質軟脆，肌層內腫瘤呈結節或彌漫性分布，但界限不清，不易完整剔除；
 
腫瘤切面呈魚肉樣，可有出血、壞死及囊性變。
 
對可疑病例，應行冷凍切片檢查，但最終診斷還要靠石蠟切片檢查。
 
實驗室檢查：1.診刮術前診刮對子宮內膜間質肉瘤有一定價值。
 
文獻報道，其診刮陽性率達80%左右，高于子宮平滑肌肉瘤的40%，但低于子宮惡性中胚葉混合瘤的80%～90%。
 
也有人認為子宮內膜間質肉瘤息肉樣病變基底部寬，診刮有一定的局限性。
 
2.腫瘤標志物檢查。
 
其他輔助檢查：彩色多普勒測定子宮及腫物的血流信號及血流阻力，有助于診斷。
 
北京大學人民醫院總結11例LG-ESS的血流阻力指數(RI)平均為0.42，因此，建議對低阻血流者，要高度懷疑子宮肉瘤。
 
鑒別診斷1.低度惡性子宮內膜間質肉瘤和高度惡性子宮內膜間質肉瘤存在許多不同之處，臨床上常難區別，主要依靠病理學檢查進行鑒別。
 
2.與子宮內膜息肉鑒別內膜息肉常為多發，有蒂，且較細，體積較小，而子宮內膜間質肉瘤多為單發息肉樣腫物，基底寬或蒂粗，常伴有出血壞死和感染，陰道排液多等。
 
3.與子宮黏膜下肌瘤鑒別子宮內膜間質肉瘤可由宮腔脫出至陰道，臨床表現與黏膜下肌瘤相似，鑒別診斷較為困難，多需手術病理確診。
 
但子宮內膜間質肉瘤生長快，血流信號豐富，有低阻頻譜，部分患者血清CA125可升高等。
 
治療方案1.手術治療手術治療是主要治療方法，手術范圍同子宮平滑肌肉瘤。
 
(1)低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度雖然較低，但手術范圍仍應行全子宮及雙附件切除術。
 
對年輕患者也不宜保留卵巢。
 
因腫瘤易向宮旁及附件浸潤，宮頸受侵也不少見，復發率也高，且為性激素依賴性腫瘤，如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隱匿的腫瘤生長。
 
因此，不宜縮小手術范圍。
 
有人認為，對于低度惡性子宮內膜間質肉瘤，即使發生廣泛轉移，仍應將病灶盡可能切凈，肺轉移患者行肺葉切除術，術后行放療和化療，預后良好。
 
(2)高度惡性子宮內膜間質肉瘤術后易復發，再次手術效果不好，因此，對晚期患者，可做姑息性手術，以緩解癥狀，術后輔助放療和化療。
 
2.放療許多作者認為，子宮內膜間質肉瘤對放射線較為敏感，放療對子宮內膜間質肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為好。
 
有學者認為手術輔以放療能提高子宮肉瘤的療效，對子宮內膜間質肉瘤尤為明顯，混合性中胚葉肉瘤次之，而對低度惡性的平滑肌肉瘤，放療則無助于改善預后。
 
國外報道，手術加放療和單純手術進行比較，前者能降低子宮內膜間質肉瘤患者盆腔和遠處復發，改善患者的生存情況。
 
有報道子宮肉瘤治療后隨訪5年者15例，其中存活6例，6例中有4例進行了包括放療的綜合治療措施。
 
Koss報道，7例子宮內膜間質肉瘤手術后輔以放療者，其中5例腫瘤消失，1例無瘤存活17年以上。
 
目前多數學者認為子宮內膜間質肉瘤術后輔助放療的適應證有：Ⅰ期以上患者；
 
術后有殘存病灶者；
 
高度惡性子宮內膜間質肉瘤。
 
術后體外照射：需根據術后殘瘤及轉移灶的情況制定治療方案，術后體外照射的設野與術后預防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤殘存，全盆腔照射腫瘤量可提高到40Gy，中央擋鉛四野照射仍為15Gy，如盆壁腫塊較大，在完成全盆及四野照射之后可再縮野照射10～15Gy，如證實腹主動脈旁淋巴結陽性可另外設野，照射劑量為45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周內完成。
 
當病變范圍超出盆腔范圍時，可再在上腹部增設一野，照射野面積根據病變范圍劃定，對肝、腎部位需要擋鉛遮蓋。
 
如肺部轉移灶范圍較小時，可以對肺部轉移灶設野行體外照射。
 
腔內放射：如術前明確診斷為子宮肉瘤，尤其是子宮內膜間質肉瘤時，可術前采用遙控后裝腔內放療，其劑量仍以子宮頸癌腔內放療的參考點(A)點為準，最好能使子宮得到均勻分布的劑量。
 
A點的劑量以15～20Gy為宜。
 
術后陰道殘端有肉瘤殘存時，在體外全盆腔照射之后，可與盆腔四野照射同時補充腔內放射，劑量參考點為黏膜下0.3cm，可給予總量24～30Gy，分3～5次完成，間隔為4～7天，對術前誤診為良性疾病而施行子宮次全切除者，仍可利用頸管進行腔內放射。
 
3.化療低度惡性子宮內膜間質肉瘤術后或復發后化療，預后良好，化療多用以順鉑(DDP)或異環磷酰胺(IFO1.5g/m2，1次/d，5天，每3周1次)為主的方案；
 
而高度惡性子宮內膜間質肉瘤化療效果較差，有用IAP方案(異環磷酰胺＋ADM＋順鉑)治療有效的報道。
 
IAP方案：異環磷酰胺(IFO)4g/m2，靜滴(用美司鈉0.8g/m2，0，4，8h靜注)ADM30～40mg/m2，靜滴或表柔比星(EPI)-ADM40～60mg/m2，靜滴順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴/腹腔注射1天化療，每3周重復1次。
 
4.孕激素類藥物治療低度惡性內膜間質肉瘤及一部分高度惡性內膜間質肉瘤為性激素依賴性腫瘤。
 
孕激素受體、雌激素受體多陽性，對于受體陽性患者，孕激素類藥物有較好的反應。
 
Piver等應用大劑量孕激素治療低度惡性內膜間質肉瘤復發13例，有效率46.0%，病情穩定46.0%，其中持續有效達5年以上者4例，4年以上者3例，僅1例無效。
 
其他學者也有類似報道，多數復發病人經孕激素治療獲無瘤或帶瘤長期生存。
 
但孕激素治療缺乏長期療效，往往于停藥后中瘤又復發，不過經再次用藥仍可有效。
 
因此，應長期應用。
 
孕激素的常用劑量和用法如下：(1)甲羥孕酮(medroxyprogesteroneacetate，MPA)：200mg口服，1次/d，長期維持。
 
(2)醋酸甲地孕酮(megestrolacetate)：160mg口服，1次/d，長期維持。
 
(3)己酸羥孕酮(17α-hydroxyprogesteroneacetate)：500mg肌注，1次/d，1月后改為500mg，每周2次，維持，或改上述口服藥長期維持。
 
有學者主張對孕激素受體陰性者，先應用他莫昔芬(叁苯氧胺10mgbid，po)，增加腫瘤對孕激素類藥物的敏感性，然后再應用甲羥孕酮(MPA)或MA。
 
一般主張應用孕激素類藥物1年以上。
 
并發癥低度惡性子宮內膜間質肉瘤的宮旁血管內瘤栓及肺轉移尤為多見，其次為局部浸潤和淋巴轉移。
 
高度惡性子宮內膜間質肉瘤局部侵襲性強，常有肌層浸潤及破壞性生長。
 
預后及預防預后：內膜間質肉瘤惡性度相差很大，低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度低，預后較好但復發率高。
 
盡管治療后復發率較高，但是，由于腫瘤分化好，核異型性小，分裂象少，再次手術切除復發灶仍可獲得較好療效，且腫瘤對放射線中度敏感，對孕激素治療及化療均有效，復發患者經綜合治療后仍有可能獲得長期生存。
 
高度惡性內膜間質肉瘤易出血壞死及易復發，預后很差。
 
影響預后的因素：1.病變范圍Salazar等分析文獻近900例子宮肉瘤認為Ⅰ期5年生存54%，明顯高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的11%。
 
Resnik認為在影響預后因素中最重要的是腫瘤浸潤范圍，最好分為限于子宮和超出子宮2個范圍。
 
中國醫學科學院腫瘤醫院資料分析，病變局限于子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期)，其復發率和生存率無差別，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠處轉移(Ⅳ期)時5年生存分別為25%和10%(P＜0.01)。
 
中胚葉混合瘤深肌層受復發率100%，而局限于內膜層者無復發。
 
腫瘤浸潤內1/3肌層5年生存75%，中1/3肌層5年生存50%。
 
2.病理表現間質肉瘤中低度惡性間質肉瘤核分裂象一般＜10個/10HPF，無明顯核異型性，5年生存率為90%以上。
 
即使復發轉移亦有治愈可能。
 
而高度惡性間質肉瘤核分裂象≥10個/10HPF，細胞異型性明顯，5年生存僅25%。
 
3.治療方法手術是治療子宮肉瘤最好方法，單純放療或化療僅起到姑息作用，療效差。
 
手術后輔助放療可明顯減少盆腔復發率，已得到一致承認，但能否提高5年生存率，不同作者報道不同。
 
Coppleson和Vongtama報道，術后放療較單純手術5年生存率提高10%～20%，但也有作者則認為無明顯提高。
 
手術加化療對預防復發和轉移、提高生存有一定作用。
 
4.血管淋巴管侵犯Major報道301例子宮惡性中胚葉混合瘤中，123例有血管淋巴管受侵，3年無瘤生存36%，而無血管淋巴管受浸的178例3年無瘤生存59%。
 
但低度惡性間質肉瘤應除外，其雖有血管淋巴管內生長，但細胞分化好，異型性小，有絲分裂少，預后好。
 
5.其他放射治療后發生的子宮肉瘤預后差，絕經前者好于絕經后。
 
腹腔細胞學陽性也是預后差因素之一。
 
預防：定期體檢、早期診斷、早期治療并做好隨訪工作。
 
流行病學高度惡性子宮內膜間質肉瘤大多數發生在絕經后，好發年齡在55歲左右(30～75歲)，一半以上為絕經后婦女。
 
低度惡性子宮內膜間質肉瘤發病年齡較高度惡性子宮內膜間質肉瘤年輕，約40～50歲，多為絕經前婦女。
 
但在生育年齡和兒童都可發生，占生殖道惡性腫瘤的0.2%。
 
特別提示定期體檢、早期診斷、早期治療并做好隨訪工作。

 引用：http://big5.wiki8.com/zigongneimojianzhirouliu_39401/

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