【醫學百科●卵巢惡性腹膜間皮瘤】

楊籍富 發表於 2013-1-9 10:39:14

【醫學百科●卵巢惡性腹膜間皮瘤】
 
拼音
 
luǎncháoèxìngfùmójiānpíliú
 
疾病別名卵巢腹膜癌病
 
疾病代碼ICD:C56
 
疾病分類婦產科
 
疾病概述卵巢惡性腹膜間皮瘤是一種比較罕見的腫瘤，雖然早在1870年已有間皮瘤的報道，但是被人們所認識則在20世紀60年代以后。
 
它起源于間皮細胞或間皮下一種比較原始的先驅細胞。
 
卵巢惡性腹膜間皮瘤發病年齡：男性患者多于女性，二者之比1.5∶1。
 
據多數報道平均發病年齡是49～53歲，最小1.5歲，最大92歲。
 
45～65歲占63%，20歲以下占5%，年幼患者少見。
 
最常見的癥狀是腹脹、腹痛、腹水和腹部包塊。
 
絕大多數患者(90%)有漿液性或血性腹水，增長迅速，尤其以彌漫型間皮瘤更為多見。
 
腹痛多樣，可以是無明確定位的灼熱感或隱痛不適，亦可呈劇烈痙攣性腹痛，排尿、排便時加重，常伴有乏力、消瘦、食欲減退等全身癥狀。
 
疾病描述卵巢惡性腹膜間皮瘤是一種比較罕見的腫瘤，雖然早在1870年已有間皮瘤的報道，但是被人們所認識則在20世紀60年代以后。
 
它起源于間皮細胞或間皮下一種比較原始的先驅細胞。
 
可以發生在任何被間皮覆蓋的體腔上皮上，其中以胸膜間皮瘤最為常見，腹膜次之，而在心包膜及睪丸鞘膜則極少見。
 
惡性腹膜間皮瘤是原發于腹膜的惡性腫瘤，過去曾被稱為腹膜癌病(carcinomatosis)。
 
由于其組織結構復雜多樣，部分與轉移性腺癌的形態學十分相似，診斷比較困難，在女性患者極易誤診為卵巢癌。
 
隨著流行病學、組織化學、免疫組化、電鏡超微結構的研究，對間皮瘤的實質有了進一步的了解。
 
癥狀體征最常見的癥狀是腹脹、腹痛、腹水和腹部包塊。
 
絕大多數患者(90%)有漿液性或血性腹水，增長迅速，尤其以彌漫型間皮瘤更為多見。
 
腹痛多樣，可以是無明確定位的灼熱感或隱痛不適，亦可呈劇烈痙攣性腹痛，排尿、排便時加重，常伴有乏力、消瘦、食欲減退等全身癥狀。
 
Karakousis曾分析24例惡性間皮瘤病人，腹脹、腹痛、腹塊、消瘦的發生率分別是79%，29%，33%，27.3%。
 
少數病人最初表現為慢性小腸梗阻。
 
個別腫瘤可能產生抗利尿激素、生長激素、促腎上腺激素或胰島素樣物質，可發生低血糖癥狀等，血小板增多癥及血栓栓塞也比較常見。
 
轉移和臨床分期：此瘤主要沿漿膜和間皮下組織增殖擴展，雖然可以累及腹腔內器官，但常常僅限于表面，很少侵犯深層組織。
 
偶爾腫瘤還可以經橫膈直接蔓延至胸腔及縱隔器官。
 
一般認為遠處轉移的傾向較一般癌瘤小，但在尸檢中發現局部浸潤和轉移亦很常見。
 
局部浸潤胃腸道，可侵及黏膜下甚至黏膜層。
 
轉移可以通過淋巴和血源發生于任何器官，以肝、肺常見，腎上腺、甲狀腺、腎、胰腺和骨次之。
 
Brenner報道在4例有遠處轉移的兒童中，3例有腦轉移，成人腦轉移很少見。
 
患者雖有遠處轉移，但臨床上并無癥狀、體征。
 
目前尚缺乏統一的臨床分期，1983年等經修改后推薦的臨床分期如表4所示。
 
疾病病因1946年，Wyers首先注意到惡性間皮瘤似乎與接觸石棉有關。
 
1960年Wagnert等肯定了間皮瘤的發生和接觸石棉粉塵的密切關系。
 
以后各家報道有石棉接觸史的病人所占比例迥異，從0%～100%，多數文獻為70%～80%。
 
石棉的接觸途徑包括職業、環境及石棉工人的家庭成員，其中最主要的接觸是職業。
 
據統計，船廠工人、紡織工人、管道工人、焊工、油漆匠及建筑工的發生率較一般人群高300倍。
 
在這些廠礦附近的居民及石棉工人家屬的發病率，也明顯高于普通人。
 
石棉是一種普遍存在的物質，在工業上的用途有3000種。
 
據電鏡對尸檢的觀察，發現幾乎100%的都市人口肺組織中都隱藏著石棉纖維。
 
石棉的致癌力與接觸的時間、接觸的量有關，還與石棉纖維的類型、特性、長度及宿主的敏感性有關。
 
已觀察到實驗動物吸入或注入石棉纖維后誘發間皮增生、非典型增生到癌變的過程。
 
3種石棉纖維有同樣的致癌力。
 
人的間皮瘤主要是由青石棉所引起，其次是鐵石棉和透閃石，其物理形狀比化學成分更為重要，致癌纖維為0.5～50μm長度的細絲。
 
一般先吸入呼吸道，然后通過橫膈或血流吸入腹腔。
 
沉積在組織中的石棉細絲，由于含鐵蛋白沉積而形成金黃色或棕紅色長短、粗細不一的塊節狀或彎曲小體，稱石棉小體，這在組織切片中易辨認，有些小體邊緣可出現異物巨細胞反應。
 
曾對84例腹膜間皮瘤進行觀察，其中54例有職業石棉接觸史，并在肺組織內發現了一定數量的石棉小體。
 
一般認為與石棉接觸的量越大和時間越長，發現腹膜間皮瘤的機會越多。
 
從接觸石棉到間皮瘤發病，短不到1年，長可達50年以上。
 
多數作者認為有一個比較長的潛伏期，平均33～43年，故發病年齡以50～70歲多見，男性多于女性，約為2∶1，這可能是男性從事職業性石棉接觸較多的緣故。
 
間皮瘤的發生還可能與放射性物質、病毒、遺傳、個體敏感性及慢性炎癥等刺激有關。
 
盆、腹腔惡性腫瘤放射治療后發生惡性間皮瘤的也有報道，其潛伏期往往比較長，因此對經放射治療后幸存10～20年病人的追隨是很有意義的。
 
可見間皮瘤的發生與其他腫瘤同樣存在多方面的因素。
 
病理生理有研究發現，石棉纖維在體外可抑制自然殺傷(NK)細胞的活性。
 
Robinson(1989)認為石棉纖維強力地抑制了抗癌免疫監視中起重要作用的NK細胞活性，這至少是致癌的機制之一。
 
1.大體所見根據腫瘤的生長方式和外形，可以分為彌漫型和局限型兩類，以前者更為常見。
 
彌漫型的生長特征是腹膜廣泛受累，常以下腹部或盆腔為重。
 
腹膜的臟、壁層可見多數大小不一的瘤結節，結節邊界不清，廣基或有長短不一的蒂，有些可融合成較大的包塊(或稱母瘤)，色暗紅或灰白色，質軟或脆，觸之易脫落。
 
部分腫瘤可表現為漿膜面大片盔甲樣增厚，可達5cm。
 
一些臟器如肝、脾、胰等包裹于腫瘤中，腸管粘連成團，網膜呈餅狀，更嚴重時腹腔完全封閉。
 
局限型好發于上腹部或盆腔，常形成大塊腫塊附著于漿膜臟層，直徑可超過10cm，其質軟而脆或纖維性較硬，有壞死、出血，對周圍組織如肝、脾、胰、胃腸道及后腹膜器官有不同程度的浸潤，腹膜臟、壁層還可見散在的小的瘤結節。
 
個別局限型為單個腫瘤，包膜完整，可為良性或低度惡性，很少見。
 
一般來說，無論在哪一類，子宮附件大多與周圍癌組織粘連，界限不清，術后大體病理及顯微鏡檢查，子宮、卵巢為正常大小，絕經后可萎縮，僅表面有癌結節。
 
近年有報道以卵巢包塊表現為主的或僅限于卵巢的惡性間皮瘤。
 
2.光鏡所見從組織學看間皮細胞具有雙向分化的特點，可向上皮細胞分化，形成上皮樣腫瘤(上皮型)，也可向間質細胞分化形成梭形細胞腫瘤(肉瘤型)，還可形成兩種組織形態混合的腫瘤(混合型)，故一般分為3型。
 
根據細胞的形態如有無異形性和巨瘤細胞，以及核分裂象的多少而區分良、惡性。
 
但實際上，從臨床所見的腫瘤生物學行為來看，組織形態良性者仍有惡性的可能。
 
(1)上皮型：上皮細胞可呈高柱狀、立方或多邊形。
 
排列為乳頭狀、腺管狀、索狀、片狀等。
 
典型的上皮樣細胞胞質輕度嗜酸性和呈細顆粒狀，常有空泡，胞核增大，有清楚的核膜和核仁，間變明顯的瘤細胞奇形怪狀，大小不一，多出現多核巨細胞，核分裂象多少不等，一般無明顯的基底膜。
 
(2)肉瘤型：瘤細胞呈梭形，排列呈帶或螺環形。
 
分化高者，瘤細胞細而長，間質有膠原纖維及網狀纖維；
 
分化低者，細胞短而粗，間質中膠原纖維及網狀纖維少或無，核分裂象多少不等。
 
(3)混合型：上述兩型結構呈不同程度的混合，介于二者之間的過渡型細胞也很常見。
 
混合型和肉瘤型多見于兒童。
 
3.組織化學、免疫組織化學及電鏡檢查(1)組化法：用于檢測酸性和中性黏多糖，常用的方法有膠質鐵染色(CollFe)、PAS染色、黏液卡紅染色。
 
惡性間皮瘤能產生大量透明質酸(酸性黏多糖)，而腺癌內含有中性黏多糖。
 
用玻璃酸酶消化后再行膠質鐵染色(CollFe-D)，用淀粉酶消化后再進行PAS染色(PAS-D)或用黏液卡紅染色，在間皮瘤呈陰性反應，而在腺癌多數呈陽性反應。
 
此3種方法可用于間皮瘤與腺癌的鑒別診斷，其中膠質鐵染色較為可靠。
 
(2)免疫組化：常用的方法有抗癌胚抗原抗體染色(CEA)和抗細胞角蛋白抗體染色(Keratin)。
 
綜合多數文獻，在間皮瘤中CEA的陽性率僅為15%，而在腺癌則為86%。
 
Keratin在二者均多數陽性。
 
CEA陰性而Keratin陽性，有助于間皮瘤的診斷。
 
(3)電鏡：超微結構的特點包括密集細長的微絨毛、糖原、橋粒、基底膜、張力微絲。
 
然而這些特點與腺癌的超微結構特點部分重迭。
 
Warhol(1982)等首先提出了定量研究，發現前者平均微絨毛長度與直徑比值(LDR)為11.9，而后者為5.28，兩者具有顯著性差異(P＜0.01)，還發現間皮瘤細胞漿內含有豐富的張力微絲，而在腺癌中則很少或缺乏。
 
張力微絲和LDR是診斷間皮瘤很好的參數，并已被以后的研究證實。
 
國內有學者研究認為，平均微絨毛長寬比值大于11以上者為惡性間皮瘤，而轉移性腺癌的平均微絨毛長寬比值＜5。
 
診斷檢查診斷：根據臨床表現、X線和超聲等檢查可以提供腫瘤存在的可能性，但確診有賴于腹腔鏡檢、剖腹探查和病理學證實。
 
當組織學不典型，特別是上皮型間皮瘤的形態學酷似轉移性腺癌，EPSPC以間皮細胞占優勢時，傳統的光鏡檢查有時難以區別，需結合組化、免疫組化及電鏡超微結構觀察，才能作出較正確的診斷。
 
實驗室檢查：1.腹水檢查腹水呈血性或漿液纖雛素性，比重高(多數＞1.020)，利凡他(rivalta)試驗陽性。
 
腹水細胞學檢查如有大量的非典型、異型間皮細胞或腫瘤細胞則具有重要的診斷意義，但由于其形態學的不典型性，常不能與增生的間皮區別，一般學者認為單憑細胞學檢查診斷比較困難。
 
Trio1(1984)觀察75例尸檢證實的惡性間皮瘤，細胞學肯定診斷的18例(24%)，疑診的37例(48%)。
 
惡性間皮瘤的瘤細胞內及滲出液中含酸性黏多糖(主要是透明質酸)。
 
據報道滲出液中透明質酸為5～50mg/L，66%的病人為間皮瘤，＞50mg/L者有82%的病人為間皮瘤。
 
腹水透明質酸水平，對本瘤的診斷有一定的參考價值。
 
2.胃腸造影在胃腸造影時可以見到以下征象：(1)由于腹膜廣泛受累而造成腸襻改變，如小腸腸襻變形、活動差而固定。
 
(2)腸管管腔因外壓可造成偏心性狹窄，甚至有梗阻的表現。
 
(3)由于粘連的瘤組織推移，常出現腸襻分布的異常。
 
(4)腸黏膜無明顯破壞，消化道內見不到占位病變。
 
這些變化并非惡性間皮瘤的X線特征，如有腹腔內多發性轉移瘤以及一些廣泛侵及腹膜的病變都可產生。
 
一般來說，X線檢查發現胃腸道有廣泛受壓變形、移位、排列異常等改變，而黏膜皺襞卻無明顯破壞時，應考慮到原發腹膜間皮瘤的可能。
 
也有少數腫瘤可從漿膜面直達腸壁黏膜，造成腸黏膜破壞，形成潰瘍。
 
3.B超檢查B超除能準確報告腹水、盆腔等處的大瘤塊外，還常能見到腹內腸襻粘連固定、腸壁不規則增厚，以及提示腫瘤腹腔內種植的異常回聲波等，當腫瘤侵犯腹膜時，原連續均勻的腹膜線呈波浪起伏，可出現球形小結節、局限性片狀增厚或不規則塊狀物。
 
4.CT檢查CT主要表現為腹水、腹膜不規則增厚粘連和腹膜結節、大網膜和腸系膜受累、盆腔腫塊、胸膜受累(胸膜增厚、胸腔積液)等。
 
早期腹膜病變CT檢查不易發現；
 
當腹膜、大網膜和腸系膜廣泛增厚粘連時，CT所見可提示此病的診斷；
 
但不易與卵巢癌、胃腸道腫瘤轉移和腹腔慢性感染等鑒別。
 
CT定期復查，對觀察病變進展和療效常是有用的。
 
5.血清CA125檢測據Simsek(1996)報道，7例惡性腹膜間皮瘤患者血清CA125水平全部升高，平均為308kU/L(8～1300kU/L)。
 
在3例患者的隨診中發現，對化療敏感的2例患者CA125降至正常，1例化療無效患者CA125繼續升高。
 
CA125也可作為監測治療反應的一項指標。
 
其他輔助檢查：腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查可直接窺視腹腔內貌、腫瘤的位置、范圍及在臟、壁層腹膜、大網膜多處取活檢，是比較可靠的術前診斷手段。
 
尤其適用于需與結核性腹膜炎、肝硬化腹水等鑒別診斷時，活檢組織送病理檢查即可明確癌性或非癌性疾病。
 
如活檢組織少，病理也常難肯定是轉移性癌或間皮瘤，但兩者均需手術治療，也不影響處理。
 
鑒別診斷1.結核性腹膜炎2.胰島素瘤3.肝硬化腹水4.腹腔轉移性腫瘤5.卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌(EPSPC)
 
治療方案腹膜間皮瘤的治療正在摸索中，尚無標準的治療方法可循。
 
一般認為先經手術切除腫瘤，然后輔以化療、放療有些效果。
 
1.手術治療無論是局限型還是彌漫型，若無手術禁忌證，均應接受手術探查。
 
根據病變的范圍可作病變切除、大網膜切除及部分腹膜切除，這樣可減少腫瘤負荷，加強手術后化療或放療的效果，而且尚可緩解癥狀，暫時控制疾病，減少腹水的產生。
 
局限型間皮瘤手術切除的治療效果頗佳，彌漫型間皮瘤手術徹底切除病變的機會極少，部分只能起到手術控查及活檢的作用。
 
據Langer(1993)比較，手術如能去除大塊的腫瘤，術后輔以腹腔化療，則患者平均存活時間超過3年；
 
如不能手術或仍殘存大塊的瘤組織，3年內不可避免地死亡。
 
2.化學治療惡性腹膜間皮瘤比較少見，不易積累足夠的病例、探索有效的化療方案。
 
初步經驗認為化學治療的有效率是0%～40%。
 
化療藥中順鉑、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、環磷酰胺、達卡巴嗪(氮烯咪胺)、塞替派對間皮瘤有些療效。
 
近年來一致認為以順鉑為主的聯合化療最為有效，尤其推薦腹腔化療。
 
從藥代動力學來說，腹腔給藥的效果是靜脈給藥的15倍。
 
Markman等用順鉑100mg/m2一次腹腔化療，每28天為一療程，每療程并用絲裂霉素5～10mg，7天。
 
用藥后19例間皮瘤患者的平均生存時間為9個月，4例患者生存已3年以上，2例生存已5年，無臨床復發跡象。
 
文獻中有靜脈用硫代硫酸鈉解毒，同時將順鉑加大劑量至200～270mg/m2后腹腔用藥，雖無明顯的毒性反應，但是否增加療效，因應用病例少尚無定論。
 
3.放射治療迄今為止，放射治療似乎是最有效的一種方法。
 
在各種治療方法中，長期生存的人數最多。
 
(1)腹腔內32P治療加全腹外照射方法：腔內32P治療尤其適合大面積腹膜累及的病人，但必須在切盡大塊的腫瘤后與其他方法結合使用，32P治療的關鍵是應將有效量涂抹在所有高危及累及的腹膜上。
 
手術完成時腹腔內置尼龍管，管上有可噴灑的多數小洞，術后每6小時用生理鹽水沖洗注入管子，保持通暢，注32P前先注入少量放射性膠體掃描，確保腹腔內分布均勻，然后用3.7×109Bq(10mci)32P稀釋的200～500ml生理鹽水中注入，拔除管子，束緊線，讓病人左右翻身6h32P為β顆粒放射，沒有外輻射危險，操作簡單，增加劑量但不能增加局部作用，反而增加并發癥(Cain，1983)。
 
(2)體外照射：手術恢復后全腹劑量為30Gy(3000rad)，注意保護雙腎劑量不要超過20Gy(2000rad)，然后在腫瘤最重的區域，常常可能是盆腔，另加15～20Gy(1500～2000rad)，10～14天內完成，腫瘤復發后再次放療仍有效。
 
并發癥腸梗阻：絕大多數患者死于原發灶的該并發癥。
 
預后及預防預后：惡性間皮瘤的預后較差，多在確診后1～2年內死亡。
 
腹膜間皮瘤的預后較胸膜間皮瘤差，兒童較成人差。
 
預后與診斷時的臨床期別、病理類型有關。
 
上皮型的預后較混合型、肉瘤型好。
 
據Hillerdal(1983)對278例間皮瘤的分析，間皮瘤的平均生存時間為10個月，而再分成上皮型、混合型、肉瘤型分析，生存時間分別為11，10和5個月。
 
生存3年以上的患者幾乎全為上皮型患者。
 
經手術、化療、放療的病人，有些已生存達5年以上。
 
局限型腹膜間皮瘤即使組織形態為良性，絕大多數的生物學行為仍為惡性，必須徹底切除后嚴密觀察5年以上無復發或轉移者，才可視為良性。
 
預防：定期篩查、早期診斷、早期治療、做好隨訪。
 
流行病學卵巢惡性腹膜間皮瘤發病年齡：男性患者多于女性，二者之比1.5∶1。
 
據多數報道平均發病年齡是49～53歲，最小1.5歲，最大92歲。
 
45～65歲占63%，20歲以下占5%，年幼患者少見。
 
惡性間皮瘤在一般人口中發生率為每年1/100萬～2/100萬。
 
據多數文獻報道其發生率與職業、地區有明顯關系。
 
如在農業人口占多數的加拿大，惡性間皮瘤的發生率為每年1/100萬，但在該國重工業集中的荷蘭省發生率為每年1/10萬，在該省造船廠的工人中發生率為每年1‰。
 
根據尸檢材料統計，其發生率為0.02%～0.7%。
 
在我國發生率比較低，間皮瘤的發生率約占全部腫瘤的0.04%。
 
北京協和醫院1982～1992年底，共有全身各部位良、惡性腫瘤15527例，其中間皮瘤24例，占全部腫瘤的0.15%。
 
目前間皮瘤的發生率正在逐年升高。
 
據報道1968年在英國僅154例，而1991年為1009例，23年發生率增加了5.5倍，這與石棉在工業中應用日益廣泛和人們對間皮瘤的認識提高有關。
 
特別提示定期篩查、早期診斷、早期治療、做好隨訪。

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