【醫學百科●心臟電生理檢查】

楊籍富 發表於 2013-1-7 07:48:16

【醫學百科●心臟電生理檢查】
 
拼音
 
xīnzāngdiànshēnglǐjiǎnchá
 
英文參考
 
cardiacelectrophysiologicstudy
 
操作名稱
 
心臟電生理檢查
 
適應癥
 
心臟電生理檢查適用于：1．確定房室傳導阻滯的精確部位。
 
2．鑒別異位激動的起源（如室上性激動與室性激動的鑒別）。
 
3．對預激綜合征進行精確分型。
 
4．檢查竇房結功能。
 
5．明確某些異位性心動過速的折返機制。
 
6．對某些復雜的心律失常揭示發病的特殊機制及某些特殊電生理現象（如隱匿性傳導、空隙現象等）。
 
7.暈厥原因不明。
 
8.心律失常考慮介入性治療或植入起搏器。
 
9.抗心律失常藥物篩選或藥理學研究。
 
禁忌證
 
1.嚴重心功能不全。
 
2.長QT間期且伴室性心動過速。
 
3.全身感染、局部化膿、細菌性心內膜炎。
 
4.出血性疾病和嚴重出血傾向。
 
5.嚴重肝腎功能障礙、電解質紊亂、惡病質。
 
6.不具備心電生理檢查條件。
 
用品及準備
 
電生理檢查室的基本要求和設備1.嚴格無菌的導管室。
 
2.有電視監視器的X線機。
 
3.多導電生理記錄儀。
 
4.多極電極導管。
 
5.心臟監護儀和電復律設備。
 
6.必要的急救藥品和設備。
 
1．導管電極（1）心內導管電極：在盲端導管的遠側裝有白金電極環，寬2mm，電極間距離為10mm。
 
記錄希氏束圖的通常用三極電導管，每個電極在導管內有一導線從導管尾端通出連接記錄導線，導管直徑以7F較為合適。
 
如欲在心房、心室內同時進行刺激或記錄，應另準備二極或四極導管，前者只作刺激或記錄用，后者一對電極作記錄用。
 
（2）食管導管電極：為一特制的Z極電極導管，經鼻腔送入食管，在距鼻孔35cm左右（32-37cm）即達左心房水平，如再向下送4-5cm，則電極達左室后壁水平。
 
以上為可進行心房或心室調搏的位置。
 
2．放大器前極必須用浮地式隔離放大器，參見下表。
 
希氏束電圖及其他部位心內心電圖放大器有關指標項目希氏束放大器其他部位心內心電圖放大器頻率范圍35~500Hz0.05~100Hz輸入阻抗≥5MΩ≥5MΩ放大倍數5×103~2×1047×103~1.2×104輸入電流≤10-9A≤10-9A共模抑制比≥86db≥80db本機噪聲≤5μV（P－P）≤30μV（P－P）輸入信號幅度80~100μV（P－P）3~10mV（P－P）輸出幅度0.5~2V（P－P）2~8V（P－P）鎘-鎳蓄電池供電±12.5V12.5V3．示波器多導程示波器（與記錄儀的導程相同），其移動速度自25-200mm/s。
 
檢查時連續監測。
 
4．多道生理記錄儀以16道以上較為合適。
 
記錄希氏束圖時為保證各間期測量數值的準確，應用時記錄體表心電圖3個導聯（如Ⅰ、aVF、V1或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。
 
如果同時要記錄右房上部、冠狀靜脈竇、右心室等各部電位，還需加用各自的心內記錄導聯，記錄時走紙速度多用100-200mm/s。
 
5．磁帶記錄及回放裝置將磁帶記錄儀與放大器、示波器、記錄儀連接。
 
使檢查全程的心內信號儲存于磁帶內，回放顯示時擇需要部分進行記錄。
 
如此則可較快速完成檢查并大量節省記錄紙張。
 
但此項設備并非絕對必要。
 
6．程控刺激器（programmablestimula-tor）如在記錄希氏束圖后，要檢查竇房結功能、測定心肌不應期，誘發心動過速等，則需此項設備。
 
此實為一特殊的脈沖發生器；
 
其特點為可以在感知自然心律或起搏心律的基礎上施加程控刺激。
 
現舉Metronic5325程控刺激器有關指標如下：①程控心率調節范圍：S1～S1，200～1999±1ms；
 
S1~S2，2～999±1ms；
 
S2～S3，2～999±1ms。
 
②遲延時間：0～9±0.1ms。
 
③輸出脈沖：寬度1.8±0.2ms；
 
幅度范圍0.1～20mA±10％。
 
④敏感度：校正信號，15ms正弦方波；
 
調節范圍0.5～10mV。
 
⑤直流供電：9V。
 
當通過食管電極進行心房或心室起搏時，常用脈寬10～20ms的刺激，使起搏閾值在10mA以下（30～40V），達左心房部位。
 
如再向下送4～5cm則電極到達左室后壁部位。
 
上述兩個部位可進行心房或心室的調整與心電記錄。
 
方法
 
1.基本技術2.導管技術經皮穿刺左鎖骨下靜脈或左上肢貴要靜脈，把電極導管放置冠狀靜脈竇，記錄左心電活動。
 
經右股靜脈穿刺，電極導管放置高右房，希氏束和右室心尖部分別記錄高右房、低右房、希氏束和右室的電活動。
 
3.常用起搏與刺激程序（1）分級遞增刺激：先由比患者固有心率或基礎心率快10～20次/分的頻率開始起搏，然后每級遞增起搏率10次/分。
 
每次持續時間30秒至1分，直至出現2∶1房室傳導阻滯。
 
以后測定竇房結恢復時間（SNRT），房室傳導文氏阻滯點及2∶1阻滯點的確立。
 
（2）心房及心室程控期前刺激（程序早搏刺激法）：程控輸入一個或多個期前刺激，進行程序掃描。
 
本法應用測傳導系統的不應期，誘發或終止室上性及特發性室性心動過速，對預激綜合征附加束的確診、闡明房室結雙徑路及揭示房室傳導裂隙現象。
 
（3）連續遞增刺激：使用較低頻率開始起搏，繼而緩慢地逐漸遞增起搏率，以達到所要求的1∶1奪獲，記錄最快的起搏頻率。
 
4.希氏束電圖（HBE）（1）測量方法①P-A間期：自體表EKG的P波開始處至HBE的A波開始，代表心房的傳導時間。
 
正常值兒童12～45ms，成人25～45ms＞60ms提示房內傳導阻滯。
 
②A-H間期：HBE的A波起始至H波的始點。
 
為房室結的傳導時間。
 
正常值兒童58～89ms，成人50～120ms。
 
＞120ms提示房室結區傳導阻滯。
 
此間期可明顯受植物神經張力的影響。
 
③H-H＇間期：為H波本身的寬度。
 
為希氏束的激動時間。
 
正常值兒童9～19ms，成人10～20ms。
 
＞20ms提示希氏束內傳導阻滯。
 
④H-V間期：H波起始點至V波的起始點，為激動由希氏束至心室的傳導時間。
 
正常值兒童30～50ms，成人35～45ms。
 
＞60ms表示傳導阻滯。
 
此間期較少受植物神經張力的影響。
 
⑤V間期：為V波本身的寬度。
 
正常值兒童62～120ms。
 
希氏束電圖與傳導系統的解剖關系及其臨床意義見圖1。
 
（2）臨床應用：從電生理觀點，各種傳導阻滯按阻滯部位分型，HBE分為希氏束上、希氏束內及希氏束下三類。
 
①一度房室傳導阻：滯阻滯部位：A.心房內阻滯：P-A間期＞50ms，而A-H、H和H-V間期正常；
 
B.房室結內阻滯：A-H＞120ms，而P-A、H-V間期正常；
 
C.希氏束內阻滯：H-H＇間期延長＞20ms；
 
D.束支阻滯：H-V間期＞50ms。
 
束支阻滯又有多種類型。
 
②二度房室傳導阻滯A.二度Ⅰ型A-VB部位主要是房室結阻滯。
 
表現為A-H間期進行性延長，直到完全阻滯，而H-V間期正常。
 
少數患兒可在希氏束內或希氏束下阻滯，表現為H-H1或H-V間期延長，直至完全消失。
 
B.二度Ⅱ型A-VB的阻滯部位多在希氏束下。
 
希氏束下阻滯的特征是A-H正常，H-V間期延長。
 
不能下傳的H波后無V波。
 
③三度房室傳導阻滯阻滯部位在希氏束上、希氏束內及希氏束下。
 
A.希氏束上阻滯多為先天性A-VB引起。
 
HBE特征為A-H阻滯（房室結內阻滯），A波后無H波，而V波前有H波，H-V固定，A波與V波無固定關系。
 
B.希氏束內阻滯：H-H＇分離，A-H及H＇-V完全脫節，每個V波前有H＇波。
 
C.希氏束下阻滯：表現為H-V阻滯，A波后無H波，A-H間期固定，但H不能下傳，其后無V波。
 
5.竇房結功能檢查（1）竇房結功能測定①竇房結恢復時間（SNRT）：S1S2分級遞增方法刺激突然停止至恢復竇性心率的第一個P波時間，SNRT＜1500ms為正常。
 
由于SNRT易受心率影響，通常用校正竇房結恢復時間（CSNRT）。
 
小兒CSNRT正常值為151.2（80～270）ms。
 
＞275ms時考慮竇房結起搏功能異常。
 
SNRT指數，小兒＞166%為異常。
 
②竇房傳導時間（SACT）：SACT＝[（A2-A3）－（A3-A4）]正常小兒＜100ms。
 
成人＜150ms。
 
A2-A3為起搏前竇性心律，A3-A4為起搏后第一個竇性心律。
 
（2）臨床應用：對病態竇房結診斷陽性率達90%以上。
 
部分病人有假陰性。
 
SNRT反映竇房結自動起搏功能。
 
由于SNRT受心率影響明顯，如CSRI＞275ms，或SNRT（P-P）＞166%時，考慮為竇房結起搏功能異常。
 
SACT＞100ms為竇房傳導異常。
 
6.射頻導管消融術射頻導管消融術是通過導管電極在心內膜放電，引起局部組織電熱凝固（電灼燒），阻滯異常折返激動傳導途徑或直接消除異位起搏點。
 
目前開展射頻導管消融術的疾病有：①自律性房性心動過速/心房撲動；
 
②房室結折返性心動過速；
 
③預激綜合征附加傳導束（旁路）所致房室折返性心動過速；
 
④特發性室性心動過速。
 
嚴重并發癥主要為完全性房室傳導阻滯、心包填塞。
 
死亡率約0.2%。
 
注意事項
 
1.做好術前準備詳細病史和體格檢查；
 
出、凝血時間，肝、腎功能，乙肝相關抗原和抗體，如可能尚須檢查HIV；
 
心電圖及心臟超聲心動圖；
 
如果病史和查體提示某些臟器的問題，則需要做相關進一步檢查如胸片等；
 
若患者患有其他相關疾病，則需要了解后者的嚴重程度、預期生存期以及是否影響射頻消融治療過程。
 
2.術前知情同意知情同意書必須由患者本人簽署，或由患者委托他人代為簽署。
 
簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療，包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發癥（危險性）及其發生率。
 
根據我國國情還需要說明治療費用，有時還須了解支付能力和方式。
 
3.禁食兒童根據是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h。
 
4.藥物使用除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。
 
停用胺碘酮至少1個月。
 
部分患者需要術前開始使用鎮靜劑。
 
若需要靜脈內麻醉則應通知麻醉科到位。
 
5.術中做好心電、血壓監測除了電生理過程中能監測到的心電以外還需要對患者的血壓、血氧以及神志和肢體活動等進行監測。
 
6.液體補充整個電生理過程中必須始終保持靜脈通路暢通，既可以經靜脈鞘也可以單獨靜脈穿刺給液。
 
適當靜脈充盈有利于靜脈穿刺，對于心功能受限者補液速度和補液量則須限制。
 
7.肝素左心導管操作和嬰幼兒患者需要常規使用肝素。
 
對需要穿房間隔的患者在穿間隔成功后需要使用肝素。
 
8.麻醉對于年齡較小的患者（例如＜9歲）多需要靜脈全身麻醉使檢查得以順利進行。
 
9.X線需要使用C形臂X線機。
 
用鉛皮對幼兒患者甲狀腺區域和性腺區域加以保護。
 
應該盡量減少X線曝光時間。

 引用：http://big5.wiki8.com/xinzangdianshenglijiancha_101644/

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