【醫學百科●腰椎間盤突出切除術】

楊籍富 發表於 2013-1-7 06:20:21

【醫學百科●腰椎間盤突出切除術】
 
拼音
 
yāozhuījiānpántūchūqiēchúshù
 
英文參考
 
resectionoflumbarintervertebraldiscprotrusion
 
手術名稱
 
腰椎間盤突出切除術
 
分類
 
神經外科/椎間盤突出手術
 
ICD編碼
 
80.5106
 
概述
 
腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見原因。
 
在腰椎間盤退變的基礎上，腰部的損傷易使髓核及破損的纖維環組織向后突出，壓迫神經根而引起一系列的臨床表現。
 
但引起坐骨神經痛的原因是多種的，有時診斷比較困難。
 
臨床有將腰椎結核或其他疾病誤診為間盤突出而施行手術的；
 
也有術前診斷為間盤突出，而術中卻無所發現；
 
雖然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回縮來解釋，但也說明診斷的復雜性；
 
另外椎管、隱窩、根管狹窄更增大診斷的難度，還須除外腫瘤、畸形等等其他疾患。
 
因此，術前必須詳細檢查，仔細分析，加上各種輔助檢查，如脊髓造影、腰前側硬膜外造影、間盤造影等，對診斷與定位有一定價值。
 
近代ct掃描、ctm、mri在臨床的應用，又大大提高了診斷正確率。
 
但所有這些檢查，仍可出現假陽性或假陰性，故決不能依賴儀器檢查而忽視臨床檢查，更不需作為常規應用。
 
腰椎間盤突早期可用非手術治療，只有部分病人需要手術治療。
 
手術目的是切除突出的髓核及游離的纖維環組織，以解除神經根的壓迫。
 
這個手術并不是一個大手術，但要求細致和技巧，手術效果也比較滿意。
 
對于那些診斷尚未肯定的病例，應先進行非手術治療，同時反復檢查，進一步明確診斷，不能冒然以探查作為確診手段。
 
腰椎間盤突出的外科治療始于20世紀30年代。
 
Mixter和Barr作過詳細的論述。
 
我國是在20世紀40年代末開展此項手術。
 
目前本病已成為神經外科和骨科臨床常見疾病，在坐骨神經痛中，約有80%為本病。
 
病變部位以腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出為多見，并以壓迫神經根的外側型突出占大多數（圖4.16.5-1），中央型和旁中央型少見。
 
近年來又發現有遠外側型突出。
 
本病傳統的手術方法是經一側椎板開窗切除突出的椎間盤，手術有效率達80%～90%，但仍有些病人手術后癥狀無改善，或存在局部疼痛，其原因有許多。
 
如復查發現仍存在壓迫因素時，再次手術是必要的。
 
一些作者主張顯微外科技術，其優點是手術損傷性小，術后康復較快。
 
此外，在本病的鑒別診斷中應注意與側隱窩狹窄相區別，防止誤診誤治。
 
近年來，發現一部分病人屬于遠外側型突出（farlateralprotrusion），為了不損傷關節面，手術多在關節面外側進行（圖4.16.5-2，4.16.5-3A、B、C）。
 
腰椎間盤突出切除術效果滿意的可達78%～92%。
 
效果不佳的報道有4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手術。
 
其原因多由于：①診斷錯誤；
 
②定位錯誤，間盤突出未切除；
 
③適應證選擇不當；
 
④技術不熟練或操作粗暴而引起出血、神經根粘連或損傷等并發癥；
 
⑤手術不徹底；
 
⑥術后感染；
 
⑦神經根受壓時間過長。
 
因此，肯定診斷，嚴格適應證，及時手術，細致認真的操作和防止并發癥，是提高手術療效的根本措施。
 
適應癥
 
腰椎間盤突出切除術適用于：1.腰椎間盤突出癥診斷明確，神經根受壓表現較重，經非手術治療無效，或多次反復發作者，均應采用手術治療。
 
2.經保守治療癥狀緩解，但經過一段時間，癥狀又加重者。
 
3.手術后癥狀無改善，或仍有持續性疼痛，復查后證實仍有壓迫物存在者，需再次手術。
 
4.椎間盤中央型突出，引起雙下肢和會陰部的感覺與肌力障礙，大小便發生困難者，應及早或急診手術。
 
禁忌癥
 
1.發病后經保守療法癥狀消失或緩解者。
 
2.病程已數年，患側下肢麻木和輕度萎縮，但工作和生活無明顯影響者。
 
術前準備
 
1.全身一般性準備根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
 
2.有便秘者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。
 
有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
 
3.術后需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
 
4.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
 
5.術前6～8h內禁食。
 
6.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，范圍要超過切口四周15cm以上。
 
7.根據麻醉需要，給予麻醉前用藥。
 
8.術前定位術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標志定位。
 
由于體形的差異，按標志定位可能有1～2個棘突的誤差。
 
為避免誤差，可先根據體表標志定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字，攝X線片后，從X線片上鉛字的位置核定手術部位。
 
麻醉和體位
 
氣管內插管全身麻醉。
 
取健側臥位，腰下墊一軟枕。
 
術前準備
 
1.術前定位最為重要。
 
一般說來，根據詳細的檢查（包括感覺障礙區、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等），就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓。
 
詳見表1：但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發生癥狀與體征差異。
 
突出部位可為中央型，中央旁型，外側型，極外側型。
 
突出病理可為膨出型，突出型，脫出型，游離型。
 
游離型又可存在于椎管內各部位，甚至突入硬膜囊內。
 
又椎間盤突出在同側多發或雙側同發的情況不算少見，也有少數與環骺一起突出，有時上述還可以合并出現，使臨床癥狀、體征復雜，需要好好分析和判斷，并根據判斷進一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術前診斷和定位。
 
2.術前應常規攝x線片，除外腰、骶椎和骶髂關節的病變（如椎體結核、腫瘤等），以免誤診。
 
根據腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現，可有助于診斷。
 
此外，x線片還可顯示先天性變異，腰椎的數目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術時定位的依據。
 
對可疑椎管狹窄的病例，應作ct檢查。
 
3.病人在術后需要臥床2～4周左右，術前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便，以減少術后排便的困難。
 
4.一般術中出血很少，不需要配血，但對體弱的應配血備用。
 
手術步驟1.體位對于單側突出的病例，宜采取側臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于手術；
 
腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術中出血。
 
側臥時，病側在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。
 
為充分展開病側的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或將手術臺的腰橋搖高[圖1⑴]。
 
⑴側臥體位的安放對于雙側椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，應采用俯臥位，以便作兩側探查與切除。
 
俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。
 
手術臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙[圖1⑵]。
 
⑵俯臥體位的安放2.切口、顯露自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口[圖1⑶]。
 
先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑]，外側剝離應一次到達后關節，以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。
 
用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶[圖1⑷]。
 
如需顯露兩側椎板，可按同法顯露對側。
 
一般，單純一側突出只需顯露一側椎板即可。
 
⑶在后腰作縱形皮膚切口⑷拉開剝離后的骶棘肌，顯露椎板與黃韌帶3.擴大椎板間隙正確定位后，腰5～骶1的椎板間隙較大，多數無需擴大；
 
但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可達到足夠的顯露。
 
擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可[圖1⑸]。
 
骨面滲血用骨蠟止血。
 
⑸擴大椎板間隙4.切除黃韌帶在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶[圖1⑹]。
 
操作時刀尖應保持在視野內，不超過黃韌帶內面，刃面始終向上，細致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。
 
常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發脆，牽拉時容易撕裂，應予注意。
 
遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。
 
⑹切除黃韌帶5.探查及顯露椎間盤突出黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其外側的神經根[圖1⑺]。
 
用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經根，用神經鉤輕輕拉開，在其內、外側進行直視探查[圖1⑻]。
 
突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經破裂的，破損的纖維環組織可游離在椎管內神經根附近或較遠的部位。
 
病期長的，神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應仔細分離，不要損傷神經根及硬脊膜。
 
少數病例突出靠外，不要遺漏。
 
找到髓核突出后，應換用神經根拉鉤牽拉。
 
神經根拉鉤應為圓弧形，不易損傷神經，在切除突出的椎間盤時不會影響術野[圖1⑼]。
 
⑺顯露硬脊膜和神經根⑻拉開神經根，顯露突出的椎間盤⑼切開突出的椎間盤顯露時，如覺間隙擴大不足，影響手術操作，應再適當擴大椎板切除范圍。
 
用椎板咬骨鉗咬除骨質時，應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經根。
 
并應隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內。
 
6.切除髓核及游離的纖維環組織根據突出的部位，將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。
 
如突出較高，不應強將神經根拉開，應先切除部分突出的椎間盤，使神經根松弛后再拉開，以免造成神經根損傷。
 
妥善保護和拉開神經根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切開突出部[圖1⑼]。
 
切開時應用小而穩妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，并盡量避開擴張的靜脈。
 
如不能避開，應以雙極電凝處理。
 
張力大的間盤突出，切開后即有髓核及破損纖維環迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內，將游離的纖維環組織切除干凈[圖1⑽⑾]，避免殘留而日后而突出。
 
但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。
 
應在x線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。
 
如椎體后緣有唇樣增生，應細心切除。
 
探查側隱窩無狹窄，徹底切除外側的黃韌帶，和檢查神經根管通暢，神經根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。
 
⑽用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環組織⑾用括匙括出游離纖維環組織在手術過程中，應隨時清除骨或纖維環碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍，日后影響療效。
 
有時不免發生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術仍可照常進行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。
 
7.止血、縫合止血必須徹底，包括椎管內和肌肉的出血，以免發生血腫、粘連而致術后疼痛。
 
在止血過程中，應撤消腰麻體位，解除對腹腔內大靜脈的壓力，以利止血。
 
全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游離薄層脂肪片（取自皮下）覆蓋，置管負壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合。
 
術中注意事項
 
1.術中定位很重要，可用下列方法：①髂嵴連線平面相當于腰4棘突；
 
②腰5、骶1間的小關節有一定的活動度，可用持骨鉗夾住棘突搖動檢查；
 
③骶椎棘突小而連續，其椎板有嵴而無間隙，與腰5骶1的較大椎板間隙相比非常明顯；
 
④對照x線片顯示棘突的形狀，椎板裂的部位，也有助于定位。
 
但腰部先天性變異較多，應仔細對照術前x線片；
 
對腰椎骶化、骶椎腰化尤需重視，以免定位錯誤。
 
2.半側椎板顯露損傷小，節省時間，棘突和棘上、棘間韌帶保持完整，術后恢復快，遇單側病變應多采用。
 
但顯露的大小應服從手術的需要，必要時仍需作雙側顯露。
 
椎板切除范圍也按如此原則，要保證切除間盤時有足夠的手術野，神經根、硬膜能被妥善保護。
 
但最好不損傷后關節，必須切除者應同時施行融合，以免影響腰椎的穩定性而發生嚴重的腰背痛。
 
3.90%的腰椎間盤突出發生在腰4～5或腰5骶1間的間盤，但時有二者同時突出的情況。
 
臨床證明，多發性椎間盤突出是再手術的原因之一。
 
因此，如無ct證實，檢查有2條神經根受壓體征時，宜同時探查2個間隙，特別是在術前定位的椎間盤未發現突出時，尤應探查另一椎間盤，以免遺漏。
 
4.術中有時會遇到椎間盤以突非突，難以確定是否切除；
 
有時在臥位和麻醉下突出可暫時部分回縮，術者應鑒別判斷。
 
鑒別方法為：正常椎間盤外表光滑、光亮、觸之有彈性緊張感；
 
病理性的椎間盤則表面粗糙，失去光澤，彈性差，觸之有松軟感，神經根周圍有粘連和靜脈充血。
 
如用生理鹽水注意到間盤髓核內，正常者張力很大，僅能注入微量；
 
病理性者張力小，較易注入，可達1～2ml。
 
病理性者應予切除。
 
5.神經根的損傷多由于粗暴的牽拉，或在切除椎間盤時受器械擠壓所致；
 
硬脊膜的破裂常由于切除黃韌帶與椎板時的誤傷，均應注意避免。
 
硬脊膜如被撕裂，有腦脊液溢出時，不要直接吸引，要墊一層棉片吸引，以免損傷馬尾，并應仔細縫合，修復裂口。
 
術后處理
 
1.術后宜平臥數小時，腰部墊一薄枕以適應其前凸，達到有效的壓迫止血；
 
并注意負壓引流的通暢。
 
此后可隨便翻身。
 
2.排尿困難，應盡量鼓勵病人自動排尿；
 
不得已時才導尿。
 
3.術后過早起床易引起癥狀復發。
 
術后宜臥床休息2～4周，以利局部愈合。
 
術后進行腰背肌的鍛煉，為起床活動作準備。
 
4.出院應囑咐病人經常鍛煉腰背肌。
 
拉牽重物應用力得當，最好避免。
 
一般術后1個月可恢復輕工作，3個月后可恢復原工作，但宜避免重體力勞動。
 
表1各腰椎間盤突出的體征突出間盤受壓神經根感覺障礙區肌力減弱反射異常腰3～４腰4小腿前內側伸膝力膝腱腰4～5腰5小腿外側，足背內側趾及足的背伸力膝或跟腱腰5～骶1骶1小腿后側，足背外側趾及足的跖屈力跟腱
 
并發癥
 
神經根損傷。
 
術中對神經根不可牽拉或擠壓過重，不可在出血時切除髓核，以防損傷神經根。

 引用：http://big5.wiki8.com/yaozhuijianpantuchuqiechushu_102714/

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