【醫學百科●食管賁門肌層切開術】
<P align=center><STRONG><FONT size=5>【<FONT color=red>醫學百科●食管賁門肌層切開術</FONT>】</FONT></STRONG></P><P><STRONG></STRONG> </P>
<P><STRONG>拼音</STRONG></P>
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<P><STRONG>shíguǎnbēnménjīcéngqiēkāishù</STRONG></P>
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<P><STRONG>英文參考</STRONG></P>
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<P><STRONG>esophagocardiomyotomy食管賁門肌層切開術是在食管下端及賁門部縱行切開肌層，使粘膜膨出，以解除食管及賁門的痙攣性梗阻，效果良好。</STRONG></P>
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<P><STRONG>其他如食管胃捷徑手術等弊大于利，現已廢除。</STRONG></P>
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<P><STRONG>手術圖解1-1開胸后剪開肺下韌帶，顯露擴張的食管1-2用軟膠管拉出食管后，切開其縱行肌層1-3將環行肌仔細切開1-4切開上段環行肌層1-5切開下段環行肌層1-6用小紗布球推開肌層使粘膜膨出1-7食管斷面示肌層切開后管腔擴大圖1經左胸食管賁門肌層切開術2-1腹部正中旁切口，切斷肝三角韌帶2-2將肝拉開，顯露賁門，切開食管裂孔部腹膜反折2-3手指伸入下縱隔，分離食管下端2-4腹段食管全周分離后用紗帶懸吊2-5切開食管肌層，顯露粘膜2-6將胃底前壁的漿肌層縫在食管肌層切口的左切緣上2-7食管肌層切口的右切緣又和胃底漿肌層縫合以完全覆蓋顯露的粘膜2-8胃底完全覆蓋食管的切口后，將胃底頂部固定數針于食管裂孔處腹膜反折上2-9胃底覆蓋食管肌層切口的橫斷面圖圖2經腹食管賁門肌層切開術3-1胃底的荷包縫線內切一小口3-2手指從切口伸入食管腔內引導肌層切開圖3手指引導下食管賁門肌層切除術</STRONG></P>
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<P><STRONG>適應證賁門痙攣發作頻繁，經嚴格內科治療不見效果，賁門擴張術亦無顯效，或不愿作賁門擴張時，無論年齡和病期，均可手術治療。</STRONG></P>
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<P><STRONG>手術常經左胸腔，也可經左上腹部切口施行。</STRONG></P>
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<P><STRONG>術前準備1.按一般胸外科手術前常規準備。</STRONG></P>
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<P><STRONG>2.術前3日，每晚沖洗食管1次，清洗后注入新霉素溶液。</STRONG></P>
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<P><STRONG>3.術前1小時安置胃管。</STRONG></P>
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<P><STRONG>麻醉氣管內插管，靜脈復合麻醉。</STRONG></P>
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<P><STRONG>手術步驟經左胸途徑左胸途徑對食管顯露好，操作方便，對肌層的切開能做得徹底，并可避免食管迷走神經的損傷。</STRONG></P>
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<P><STRONG>此外，如并有食管憇室或食管裂孔疝時，可以同時加以修復。</STRONG></P>
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<P><STRONG>1.顯露食管及賁門右側臥位，經左第7肋床或第8肋間進胸后，剪開肺下韌帶[圖1-1]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>向上牽開肺下葉，分離食管下段，繞以軟膠管作為牽引，并將膈肌裂孔剪開3～5cm，使食管下端及賁門充分顯露。</STRONG></P>
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<P><STRONG>食管下段狹窄部即在賁門的上方，狹窄部以上的食管常明顯擴張，其肌層明顯肥厚。</STRONG></P>
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<P><STRONG>在賁門部另繞一膠管牽引。</STRONG></P>
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<P><STRONG>2.切開食管及賁門肌層避開迷走神經（尤其是前支），以免受損。</STRONG></P>
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<P><STRONG>提起兩根軟膠管，先切開食管外層的縱行肌[圖1-2]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>從下段的狹窄部起，在食管前壁用利刀作一縱行切口，向上直達擴大的食管開始縮小的平面。</STRONG></P>
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<P><STRONG>該部深層的環行肌較厚，可先在一處切開至粘膜下層，然后用彎鉗或直角鉗墊在肌層下面，邊分離邊切開，直至肌層環行纖維完全切斷為止[圖1-3～5]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>為了徹底切開賁門部的肌層，切口可稍延長到胃上部，但不要過長，能夠達到目的即可，一般全長約10cm（食管下段約占8cm，胃上部只占2cm。</STRONG></P>
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<P><STRONG>胃壁切口若過長，既無必要，又有切破胃粘膜的危險。</STRONG></P>
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<P><STRONG>3.擴大粘膜的膨出將手指墊于食管切口對側，用鉗夾小紗布球在粘膜下層將肌層切口稍向兩側分離，以擴大粘膜膨出的面積[圖1-6～7]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>4.縫合膈肌及關閉胸腔縫合膈肌切口時，修復食管裂孔要妥當，不可過緊，以免影響食物通過，又不可太寬，以防發生膈疝。</STRONG></P>
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<P><STRONG>置肋間引流管后，逐層縫合切口。</STRONG></P>
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<P><STRONG>引流管一般保留1～2日，有粘膜破損已被縫合者則應延長引流的時間。</STRONG></P>
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<P><STRONG>經腹部途徑食管位置深，經腹部切口顯露較差，操作亦不易掌握；</STRONG></P>
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<P><STRONG>但避免開胸，減少損傷，術后處理亦較方便，并可用胃壁覆蓋食管賁門的肌層切口，以保護膨出的粘膜。</STRONG></P>
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<P><STRONG>1.顯露賁門部仰臥位，左背墊高，取左上腹正中旁或正中切口，上達劍突。</STRONG></P>
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<P><STRONG>進腹后，剪斷肝左三角韌帶，將肝左葉向右推開[圖2-1]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>顯露賁門部和膈裂孔。</STRONG></P>
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<P><STRONG>2.分離食管下端切開賁門處腹膜反折[圖2-2]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>將手指伸入下縱隔內，鈍性分離賁門及食管下端，繞一軟膠管或紗帶向下牽拉，將賁門連同食管下端拉到腹腔[圖2-3～4]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>3.切開食管肌層在食管前壁近中線將肌層縱行切開，直達粘膜下層。</STRONG></P>
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<P><STRONG>待環行肌纖維完全切開，粘膜膨出后，將肌層下粘膜剝離至食管周徑的一半，以保證賁門得到松解暢通[圖2-5]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>4.覆蓋肌層切口膨出粘膜可以不予覆蓋，但如將胃底部縫合覆蓋在肌層切口上，既可保護粘膜，又可減少返流機會。</STRONG></P>
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<P><STRONG>先將胃底前壁漿肌層和食管肌層切口的左切緣，作間斷縫合數針，然后逐一結扎；</STRONG></P>
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<P><STRONG>隨之，在這排縫線以左2～3cm處，再將胃漿肌層和食管肌層切口的右切緣縫合數針。</STRONG></P>
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<P><STRONG>這樣，肌層切口即為胃前壁所覆蓋。</STRONG></P>
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<P><STRONG>胃底全部覆蓋完成后，再將胃固定于食管裂孔處的膈肌上[圖2-6～9]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>5.關閉腹腔腹腔一般不作引流，但術中如有嚴重污染，則在賁門旁置引流條，經劍突下或左腹直肌旁另一腹壁小切口引出。</STRONG></P>
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<P><STRONG>最后，逐層縫合腹壁切口。</STRONG></P>
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<P><STRONG>術中注意事項1.食管、賁門顯露要充分，便于操作，以保證肌層切口夠長，切開得徹底。</STRONG></P>
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<P><STRONG>2.迷走神經要在肌層切開之前識別清楚，如在食管的左前方捫到琴弦樣的條束，即為迷走神經，否則易與肌層纖維混淆。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如果神經受傷將加重食管、胃的擴張。</STRONG></P>
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<P><STRONG>3.食管肌層的切口要夠長，這是手術成敗的關鍵。</STRONG></P>
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<P><STRONG>切口須上達擴大的食管開始縮小的平面；</STRONG></P>
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<P><STRONG>但下端延伸至胃上部則不宜過長，一般不超過2cm，以免造成胃液反流。</STRONG></P>
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<P><STRONG>根據手術要求，食管肌層切開不少于5～8cm；</STRONG></P>
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<P><STRONG>但經腹途徑，食管顯露差，其腹段僅長3cm，因此，常需切斷迷走神經，才能拉下食管。</STRONG></P>
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<P><STRONG>迷走神經只許切斷左支而保留右支，可減輕對消化道功能的影響。</STRONG></P>
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<P><STRONG>在迷走神經切斷后，食管可被輕易拉下約5cm，從而保證肌層切開的長度。</STRONG></P>
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<P><STRONG>為了保證幽門暢通，促進胃的排空，最好加作幽門成形術，即在幽門部前壁作縱行切開，橫行全層間斷縫合。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如迷走神經未受損傷，則可不作幽門成形術。</STRONG></P>
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<P><STRONG>4.食管肌層的切開要徹底，任何環行肌纖維都要切斷，使切口之間粘膜完全向外膨出，才能達到滿意效果，這也是手術成功的關鍵之一。</STRONG></P>
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<P><STRONG>為了確切判斷食管賁門的肌纖維是否完全切斷，也可先在胃底部縱行切口的下方作一荷包縫合，并于荷包縫線開口處的對側再縫一牽引線，然后在荷包縫合線圈內切開胃壁[圖3-1]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>術者可用左示指從這一小切口伸入食管腔內，在手指引導下，用刀逐層切開食管賁門的肌層，凡示指能感覺到有環行肌約束的，均須徹底切斷，使粘膜充分膨出[圖3-2]。</STRONG></P>
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<P><STRONG>最后抽出示指，拉緊荷包線結扎，再加幾針漿肌層間斷縫合。</STRONG></P>
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<P><STRONG>此法可使食管賁門的肌層切得徹底，確保手術療效，對于經驗不多的術者，尤為適宜。</STRONG></P>
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<P><STRONG>5.切開肌層要細致緩慢，以免切破粘膜。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如不慎破裂，往往可見氣泡冒出或膨出的粘膜塌陷，可即用圓針細線縫合修補。</STRONG></P>
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<P><STRONG>如縫合修補不滿意或破裂過大而無法縫合時，則可改做胃食管側側吻合術。</STRONG></P>
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<P><STRONG>術后處理1.一般開胸和胃腸手術后處理常規。</STRONG></P>
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<P><STRONG>2.如食管粘膜完整，手術當日可進流質飲食，3日后改半流質。</STRONG></P>
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<P><STRONG>3.如術中粘膜曾破裂，縫合欠滿意，術后應留置胃管減壓，5日后進流質飲食。</STRONG></P>
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<P><STRONG></STRONG> </P><P><STRONG>引用：http://big5.wiki8.com/shiguanbenmenjicengqiekaishu_102834/</STRONG></P>
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