【醫學百科●包皮環切術】

楊籍富 發表於 2013-1-7 06:15:44

【醫學百科●包皮環切術】
 
拼音
 
bāopíhuánqiēshù
 
英文參考
 
circumcision;posthetomy
 
手術名稱
 
包皮環切術
 
別名
 
phimosiectomy；
 
posthectomy
 
分類
 
泌尿外科/包皮及陰莖手術/包莖及包皮過長的手術治療
 
ICD編碼
 
64.001
 
概述
 
包皮較長完全覆蓋陰莖頭及尿道外口，但包皮口大，能自由上翻至冠狀溝以上者稱包皮過長。
 
兒童期大多有包皮過長，部分兒童隨著年齡的增長，陰莖發育增大，包皮向后退縮，陰莖頭外露。
 
包皮過長若能經常保持局部清潔，不積存包皮垢，對健康沒有影響，一般不需手術。
 
但如包皮反復感染、包皮陰莖頭粘連、包皮口縮小、包皮內板纖維化缺乏彈性致性交時屢屢發生皸裂，則應行手術治療。
 
包莖是指包皮口狹小，或包皮與陰莖頭粘連，使包皮不能上翻，尿道外口和陰莖頭不能露出者。
 
包莖多數是先天性的，但也有一部分是因包皮過長反復發生感染，造成包皮口纖維環狀縮小和包皮陰莖頭粘連所致。
 
2歲以前的包莖一般不應強行分離或手術，因此時包皮內板與陰莖頭皮膚緊密粘連，強行剝離易損傷陰莖頭皮膚。
 
隨著年齡的增長，陰莖反射性勃起，不斷牽拉包皮，可使包皮內板與陰莖頭皮膚自然剝離，包皮口擴大，所以不必急于手術。
 
但包莖的包皮腔內常積存包皮垢，并易反復引起包皮陰莖頭炎或上行性泌尿系感染；
 
長期炎癥可導致尿道外口狹窄，甚至前尿道乃至全尿道狹窄；
 
還可誘發陰莖癌。
 
因此，2歲以后的包莖應行手術治療。
 
嵌頓包莖是因為包皮口稍緊，雖勉強可將包皮強行上翻，但如不及時將其復位，包皮口緊束在冠狀溝處，產生環狀絞窄，阻礙包皮陰莖頭血液循環，形成遠端包皮及陰莖頭腫脹，復位將越來越困難，且隨著時間延長，可壓迫尿道致排尿困難及包皮陰莖頭缺血壞死。
 
因此，嵌頓包莖應及時行手法復位或手術治療。
 
包皮環切術是治療包莖、包皮過長及防止其并發癥的有效方法。
 
包皮環切術方法甚多，最常用者為包皮內外板一次環切法，其次為內外板分別環切法（圖7.8.1.3-1）。
 
對于嬰幼兒包皮環切術國外還流行數種借助于特殊器械的方法，現已逐步在國內推廣使用。
 
適應癥
 
包皮環切術適用于：1.包莖。
 
2.嵌頓包莖經整復術后，炎癥水腫已消退，感染已控制者。
 
3.包皮過長，包皮口較小，雖能翻轉，但易造成嵌頓包莖者。
 
4.包皮過長，反復發生包皮陰莖頭炎，而急性感染已控制者。
 
5.包皮良性腫瘤。
 
6.過長的包皮反復或多處生長尖銳濕疣。
 
7.早期陰莖癌（JacksonⅠ期或T1期以前），較小病變僅限于包皮，沒有深部浸潤，無淋巴結轉移。
 
禁忌癥
 
1.有急性包皮陰莖頭感染者。
 
2.尿道下裂患者。
 
3.有嚴重出血傾向者。
 
術前準備
 
1.清洗外陰部及包皮腔。
 
包皮過長者應翻轉包皮清洗，盡可能洗去包皮垢。
 
包莖者可用鈍針頭或小塑料管插入包皮腔，注入消毒液沖洗。
 
2.術前1d或當天剃除陰毛。
 
3.術前檢查凝血功能，普魯卡因皮膚過敏試驗。
 
麻醉和體位
 
成人用陰莖根部阻滯麻醉；
 
小兒用基礎麻醉加局部浸潤麻醉或全身麻醉。
 
陰莖根部阻滯麻醉方法如下：用1%～2%普魯卡因或2%利多卡因做陰莖根部阻滯麻醉。
 
先在陰莖根部背側正中做一皮丘，經皮丘垂直稍外向深部刺入1.5～2.0cm，至海綿體與陰莖筋膜之間，注入該麻藥2～3ml，以阻滯陰莖背神經。
 
注意不要損傷陰莖背動脈和靜脈，以免造成血腫或將麻藥直接注入血管。
 
然后將針頭退至皮下，沿陰莖根部皮下向兩側各注入2～3ml，作環形浸潤麻醉。
 
再于陰莖背側向左右兩側陰莖海綿體內各注入1ml（圖7.8.1.3-2）。
 
最后，在陰莖根部腹側尿道海綿體與陰莖海綿體間溝左右各注入1ml（圖7.8.1.3-3）。
 
輕揉上述注射部位，2～3min麻醉作用開始后，方可開始手術，手術結束前如發生疼痛，可按上述方法追加麻藥。
 
體位取仰臥位。
 
手術步驟
 
1.包皮內外板一次環切法（1）分離包皮陰莖頭粘連：包皮環切前，先檢查包皮陰莖頭有否粘連，若粘連應先行分離。
 
包莖者，先用血管鉗擴大包皮口，將包皮向上翻轉，顯露包皮內板與陰莖頭粘連部位，用蚊式血管鉗或鈍頭金屬探針，沿包皮內板與陰莖頭間仔細分離（圖7.8.1.3-4），直至陰莖頭和冠狀溝全部顯露，清除包皮垢，再用消毒液消毒。
 
（2）牽引固定包皮：將包皮置于自然位置，于包皮背側正中及腹側正中分別用2把血管鉗夾住，兩鉗間距約0.5cm（圖7.8.1.3-5）。
 
（3）縱行剪開背腹側包皮：助手用左手壓捏陰莖根部或用橡皮止血帶暫時止血。
 
提起背側正中的兩把血管鉗，術者用剪刀在兩鉗間縱行剪開包皮直至距冠狀溝0.5～0.8cm為止（圖7.8.1.3-6）。
 
（4）環切包皮：將4把血管鉗向外牽引，顯露好陰莖頭及冠狀溝，用剪刀從包皮背側縱行切口處圍繞距冠狀溝0.5～0.8cm處環形剪除過長的包皮，直至腹側，系帶處包皮保留的長度較背側稍長0.1～0.2cm（圖7.8.1.3-7）。
 
（5）結扎止血：包皮環切后，助手放松左手或松開止血帶，迅速將包皮向陰莖根部方向推下，顯露創面，用3-0細絲線結扎出血點（圖7.8.1.3-8）。
 
（6）縫合切口：將包皮內外板對位縫合。
 
用0號絲線先于系帶處褥式縫合1針（圖7.8.1.3-9），再于背側正中及左右兩側中心各縫合1針，將此4針縫線打結，并保留其線尾，然后在每兩線間再加縫2～3針，打結后剪短縫線（圖7.8.1.3-10）。
 
（7）包扎切口：將凡士林紗布疊成條形后環繞包皮切口，然后在凡士林紗布外面用紗布條包扎，陰莖頭外露，用上下左右4針縫合的線尾結扎紗布固定（圖7.8.1.3-11）。
 
2.內外板分別環切法（1）畫出外板切口線并切開：在包皮無張力的情況下，于冠狀溝上方約0.5cm的包皮處畫出與冠狀溝平行的外板切口線，并做環狀外板皮膚切開（圖7.8.1.3-12）。
 
（2）畫出內板切口線并切開：將包皮翻轉到冠狀溝上方，如為包莖可于背側距冠狀溝1.0cm處縱行剪開包皮，上翻包皮顯露出陰莖頭和冠狀溝，重新消毒，將包皮內板拉平，距冠狀溝0.8cm處畫出與冠狀溝平行的內板切口線（圖7.8.1.3-13）。
 
（3）切除包皮：將包皮向近端牽引展平，沿包皮內外板畫出的切口線剪除多余的包皮（圖7.8.1.3-14）。
 
（4）縫合切口：創面徹底止血后，對合內外板切口緣，用常規方法行間斷縫合，縫合時應連同切口緣的結締組織一并縫合，以防止切口緣皮膚卷曲（圖7.8.1.3-15）。
 
3.Gomco鉗法包皮環切（1）牽開包皮口，分離包皮粘連，使包皮能完全上翻至冠狀溝以上，如包皮口狹小，可先行包皮背側切開。
 
重新清洗、消毒。
 
（2）選擇型號合適的Gomco鉗：Gomco鉗的組成主要有三部分：①“鐘”，用于保護陰莖頭；
 
②鉗夾板，用于鉗夾止血和確定包皮切割位置；
 
③鉗夾架，用于“鐘”與鉗夾板的固定。
 
其結構見（圖7.8.1.3-16，7.8.1.3-17）。
 
（3）陰莖頭涂抹少許無菌石蠟油保持潤滑，以防陰莖頭皮膚與“鐘”內面摩擦造成損傷。
 
（4）按陰莖頭的大小選擇合適型號的“鐘”完全罩住陰莖頭，其底緣剛好越過冠狀溝（圖7.8.1.3-18），“鐘”太小不能有效保護陰莖頭，太大可導致包皮切除過多。
 
2歲左右的嬰幼兒選直徑1.1～1.3cm大小的“鐘”較為合適。
 
（5）將包皮輕輕拉伸妥貼地覆蓋于“鐘”的外表面，在冠狀溝處調整“鐘”下沿，觀察預留皮膚的長度，以該處皮膚較為松弛為度，并將包皮口結扎在鐘柄固定（圖7.8.1.3-19）。
 
注意包皮不能牽張過緊，以免切除過多。
 
（6）確認包皮松緊恰當地附于“鐘”外表后，將鉗夾板從鐘柄上方向下滑動于冠狀溝水平用鉗夾架將鐘柄和鉗夾板連接，旋緊螺母，使鉗夾板與“鐘”外表緊密貼合壓迫止血，遠端包皮呈缺血狀態。
 
注意固定時鉗夾板不能歪斜，以免包皮切割不準確（圖7.8.1.3-20）。
 
（7）用刀片沿鉗夾板上方環狀切除遠端包皮（圖7.8.1.3-21）。
 
（8）切除包皮后，繼續保持鉗夾板與“鐘”的鉗夾狀態，5min后卸除鉗夾板及“鐘”，以達到凝血止血目的。
 
（9）創緣不縫合，涂以抗生素軟膏，用凡士林紗布包扎。
 
過早移除鉗夾板可導致出血和包皮內外板分離，如出現此情況，可行結扎止血并用細絲線縫合包皮內外板邊緣。
 
4.Mogen鉗法包皮環切（1）將嬰幼兒置于特制的固定板上（圖7.8.1.3-22），妥善固定。
 
（2）包皮及包皮口的分離擴大與上述其他術式相同。
 
（3）準備好大小合適消毒的Mogen鉗（圖7.8.1.3-23，7.8.1.3-24），檢查其固定開關和松緊程度。
 
（4）將陰莖頭按下，用拇指和示指將包皮上提，打開Mogen鉗，用有凹陷一側面對陰莖頭從背側到腹側下滑至需要切除包皮的部位，腹側稍向遠端傾斜，以保證系帶側包皮多留0.3cm左右（圖7.8.1.3-25）。
 
（5）檢查證實陰莖頭位于鉗口下方并可活動后，扣緊鉗口（圖7.8.1.3-26）。
 
（6）用刀片切除鉗口上方的包皮（圖7.8.1.3-27），并持續鉗夾5min后移除Mogen鉗。
 
（7）其余步驟同Gomco鉗法包皮環切。
 
（8）使用血管鉗可代替Gomco鉗，但出血和包皮內外板分離常需結扎止血和創緣縫合。
 
5.Plastibell法包皮環切（1）擴大包皮口，如包皮口狹小，可做包皮背側切開，分離包皮粘連直至冠狀溝，以便Plastibell杯口可順利罩蓋陰莖頭達冠狀溝。
 
（2）準備好大小合適消毒的Plastibell及線索。
 
Plastibell為硬塑料制成的鐘狀結構，由鐘罩和鐘柄兩部分組成，在鐘罩和鐘柄交界處有一環形凹槽，凹槽的上方有一類似安瓿瓶頸的易折紋（圖7.8.1.3-28）。
 
（3）將過長的包皮拉伸妥貼地覆蓋于“鐘”的外表面（圖7.8.1.3-29），調整鐘下沿，在冠狀溝處觀察預留皮膚的長度，以該處皮膚較為松弛為度（圖7.8.1.3-30）。
 
（4）用線索將包皮結扎在鐘罩和鐘柄交界處的環型凹槽內，結扎遠端包皮切除，在結扎線遠端折斷鐘柄（圖7.8.1.3-31）。
 
注意結扎前包皮不能牽張過緊，以免切除過多。
 
（5）創緣不縫合，涂以抗生素軟膏，待3～7d后結扎線遠端包皮壞死，結扎線及鐘罩自然脫落（圖7.8.1.3-32）。
 
術中注意要點
 
（1）包皮陰莖頭粘連者一定要仔細剝開，若粘連分離不徹底，術后仍可發生包皮陰莖頭炎。
 
（2）包皮切除的長度要適當，一般留下包皮內板0.5～0.8cm，稍外翻與較短的包皮外板縫合，以暴露冠狀溝為宜，可防止包皮垢在冠狀溝內存留，外形也較為美觀。
 
切除過多（尤其是系帶處），則陰莖勃起時可能產生局部疼痛；
 
切除過少，達不到治療目的。
 
（3）包皮環切應徹底止血，應特別注意陰莖背側的淺靜脈，其血管斷端往往向近側退縮，必須找出將其結扎。
 
另外包皮系帶處也易出血，應予妥善止血。
 
（4）切口縫合后所用的凡士林紗條應包扎固定成環狀，此環必須寬敞，以免因包扎過緊使陰莖頭血循環障礙。
 
術后處理
 
（1）術后應避免步行過久、騎自行車或騎馬，以防止傷口出血。
 
（2）排尿時避免尿液浸濕敷料，若敷料浸濕污染，要立即更換。
 
（3）年齡稍長者，術后應用女性激素和鎮靜劑3d，以防陰莖勃起導致出血和疼痛。
 
（4）術后一般不用抗菌藥物。
 
若包皮垢過多，或有術后出血者，也可應用抗菌藥物以預防感染。
 
（5）術后包皮腫脹可自行消退，不需特殊處理。
 
若腫脹較重，可行理療。
 
（6）術后5～7d拆除傷口縫線。
 
述評
 
1.出血多為術中止血不徹底，或未用女性激素導致勃起，結扎線松脫所致。
 
出血部位最常發生于陰莖背淺靜脈和包皮系帶處。
 
陰莖背淺靜脈出血易形成血腫，包皮系帶處出血常為血液從創緣流出，也可以形成皮下血腫。
 
若皮膚切口緣出血，可在切口上做“8”字縫合止血；
 
小的血腫可囑病人臥床休息，局部冷敷2～3d，并應用抗菌藥物預防感染；
 
大的血腫應立即清除，仔細止血，再縫合切口。
 
2.感染術前對包皮陰莖頭炎癥未能有效控制，嵌頓包莖者誤做包皮環切術，不注意無菌操作或手術操作粗糙，術后尿液污染傷口等均可導致切口感染。
 
發生感染后，應拆除部分縫線，使引流通暢，臥床休息，應用抗菌藥物。
 
3.包皮切除過多過少包皮切除過多，術后影響陰莖勃起。
 
嚴重者可做皮片移植術加以矯正。
 
包皮切除過少，術后包皮仍然包裹陰莖頭。
 
若包皮向上翻轉無困難者，可經常翻轉清洗；
 
若仍不能滿意翻轉或仍反復感染者，可再次行包皮環切術。
 
4.包皮系帶水腫包皮系帶處皮膚留置過多、包扎過緊、術后當天站立或行走過久等所致。
 
發生系帶水腫，應松解包扎，并將陰莖頭移向腹側，用“T”形帶托起，應用抗菌藥物預防感染以及物理治療。

 引用：http://big5.wiki8.com/baopihuanqieshu_102869/

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