【醫學百科●腎部分切除術】

楊籍富 發表於 2013-1-7 06:15:27

【醫學百科●腎部分切除術】
 
拼音
 
shènbùfēnqiēchúshù
 
英文參考
 
partialnephrectomy
 
手術名稱
 
腎部分切除術
 
別名
 
部分腎切除術；
 
腎臟部分切除術；
 
部分腎臟切除術；
 
heminephrectomy
 
分類
 
泌尿外科/腎臟手術/腎結核病的手術治療
 
ICD編碼
 
55.401
 
概述
 
腎結核的發病率在男性泌尿生殖系結核病中占首位，而其原發病灶幾乎都在肺部。
 
根據國內外統計資料表明，20～40歲發病者占70.9%～83.1%。
 
腎結核為血源性感染，因而雙側同時感染機會較多，但在病情發展過程中，一側病變可能表現嚴重，而對側病變發展緩慢。
 
如果病人機體抵抗力降低，病情迅速發展，可能表現為雙側病變，約占10%。
 
大多數病人對側輕度病變能自行愈合，所見之腎結核為單側性。
 
其左右側發病率幾乎相等。
 
而病變損害多傾向于腎臟的兩極。
 
早期為結核結節，與其他組織結核病變并無差異，此種結節中央部分常發生干酪樣壞死，周圍為結核性肉芽組織。
 
病灶90%在腎皮質，且逐漸擴大、融合，進一步發展，在腎乳頭處破潰，進而蔓延到腎盂、腎盞粘膜。
 
通過腎盞、腎盂向遠處擴展，或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟，即為臨床腎結核。
 
病變進展過程中，如果病人抗結核免疫力較強，即成纖維化或伴鈣鹽沉著。
 
如果成為干酪樣變，潰瘍形成則遺留結核性空洞，這種空洞可能為局灶性（圖7.2.5.2-0-1A、B）。
 
也可蔓及全腎成為結核性膿腎。
 
由于結核尿的污染，輸尿管粘膜、粘膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化；
 
病變累及輸尿管局部，則腔內粗糙不平，管腔粗細不勻，波及輸尿管全程則成為1條僵直的索條，管腔可能被阻塞，加速腎臟破壞。
 
倘若腎臟完全被毀壞，無尿分泌，此時亦無結核菌進入膀胱，這種腎臟大多有鈣化區域，或充滿干酪樣物質。
 
此謂“自家腎截除”。
 
病變蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水腫，結核結節或潰瘍。
 
臨床上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。
 
如果病變進一步侵及肌層，造成組織纖維化，膀胱失去伸縮力，容量減少，形成膀胱攣縮。
 
重則穿透膀胱壁，形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。
 
膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口，導致腎和輸尿管積水，重則發生腎功能損害。
 
腎結核的臨床表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛為主。
 
確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等（圖7.2.5.2-0-2～7.2.5.2-0-5）。
 
腎結核的內科治療主要是應用抗結核藥物，其用藥原則是聯合運用，持續足夠療程。
 
多選用異煙肼、鏈霉素對氨基水楊酸，其療效好，毒性小，近年來，由于利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）療效較高，毒性較小也被列入首選藥物。
 
療程一般在12個月以內，即應用利福平及乙胺丁醇的兩期療法（開始強化階段，隨后鞏固階段），早期小型病變常能治愈，即使較大病灶，有時也能起到穩定病情的作用，作為術前準備。
 
腎結核的手術治療是清除病灶和縮短治療時間。
 
根據病變范圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病灶清除術、腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。
 
近年來，腎結核的發病率有增多趨勢，應該引起足夠的重視。
 
適應證
 
1.局限于一極或一個腎盞，而腎盞的漏斗管狹窄，不可能自行排出的腎結石。
 
2.腎良性腫瘤或囊腫。
 
3.局部腎盞積水或腎積膿。
 
4.局限于一極的腎盞結核，只有在應用抗結核藥物治療1～2年無效后，或應用藥物治療期間發生抗藥性或不能耐受，以及病灶轉變為密閉時，才考慮作腎部分切除術。
 
禁忌癥
 
1.腎之一極結核性病變，尚未經過長期、系統的抗結核治療者。
 
2.孤腎病變切除部分估計超過全腎的2/5體積，殘腎部分有可能不能維持生理需要者，或無保留價值者。
 
3.全身播散性結核未獲得控制，全身情況不良者。
 
4.同側輸尿管或膀胱已明顯結核浸潤者。
 
術前準備
 
1.經過正規藥物抗結核治療再施行腎部分切除術。
 
2.糾正貧血，改善體質。
 
3.這一類手術的失血量有時可超過一般腎切除術，因此備血量應在1000ml左右。
 
4.近年來常用腎局部降溫法延長腎血運阻斷時間，手術時間由30分鐘延長至1～2小時，而不致引起腎實質損害，有利于進行復雜手術，避免全身降溫時引起的心室纖維性顫動和凝血機理紊亂等。
 
采用此法時，術前應備數千毫升冰冷至0～7℃的生理鹽水。
 
麻醉
 
全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。
 
手術步驟
 
1.體位側臥位。
 
2.顯露一般采用經第11肋間顯露途徑。
 
3.分離腎臟與腎切除術完全相同。
 
4.腎血管的分離和控制仔細分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動脈與腎靜脈。
 
用心耳鉗輕輕暫時夾住腎蒂血管，最好單夾腎動脈，控制出血[圖1-1]。
 
5.腎部分切除在腎包膜下注射0.25%普魯卡因，使腎包膜隆起，然后在腎極邊緣橫行切開腎包膜并向兩旁剝離，顯露需切除的平面。
 
平切有病變的腎臟。
 
在腎盂旁可遇較大的時間血管，需用蚊式止血鉗一一鉗夾、結扎[圖1-2、3]。
 
6.引流、縫合沖洗腎盂后，用普通細腸線縫合腎盂腎盞的斷緣[圖1-4]。
 
開放夾住腎蒂血管的心耳鉗，如有出血，應隨即再夾住，并將出血點縫扎止血[圖1-5]。
 
斷面滲血可用止血粉，明膠海綿或病人的脂肪填于腎實質斷面壓迫止血。
 
待移去心耳鉗不再有活動出血后，將兩側剝離的腎包膜重疊縫合于腎斷面上[圖1-6]。
 
將余腎放回原位，并將腎包膜與附近腰肌縫合做腎固定術，以防腎扭轉。
 
腎斷面附近置香煙引流。
 
手術圖解
 
1-1用心耳鉗控制腎蒂血管1-2剝離腎包膜，切除病極1-3結扎切面血管1-4縫合腎盂1-5開放心耳鉗，斷面縫扎止血1-6重疊縫合腎包膜圖1腎部分切除術
 
術中注意事項
 
1.腎蒂血管阻斷時間不應超過30～40分鐘，以免造成腎損害。
 
但也可利用腎局部降溫法，延長阻斷時間至2小時以內。
 
方法是將腎臟顯露后放入0℃～7℃的生理鹽水中浸泡數分鐘，等腎皮質溫度降至20℃左右后撤去鹽水，阻斷腎動脈。
 
2.為防止形成尿漏，術前必須通過腎盂明確腎盂連接部有無梗阻；
 
術中應該防止在腎盂內凝結血塊，并在縫合腎盂、腎盞壁之前先予清除；
 
腎盂壁應盡早縫合。
 
3.為了防止出血，必須在斷面徹底止血，觀察證明可靠后才可移去腎蒂心耳鉗。
 
4.假雙腎施行半腎切除時，因兩腎的血管和輸尿管可以是分別的，也可以來自一個總干，分離腎臟后必須辨認清楚，以免損傷健半腎的血管和輸尿管。
 
5.當一側腎臟已被切除或不存在，而又需為另一側腎臟施行腎部分切除術時，應盡量多保留腎組織，至少需保留僅存腎的3/5，才能維持腎功能。
 
6.術前與術中必須準確地判斷腎切除平面腎盂造影常不能顯示病變范圍，必須在術中探查，始可確定。
 
如結核病灶未完全切除，則可能導致結核復發或尿瘺。
 
更不可過于廣泛切除，以損失尚可保存的腎組織，也有可能損傷腎動脈后段分支而引起大塊腎組織缺血，造成腎功能完全喪失，這對孤立腎或雙腎結核采用此術式時，極為重要。
 
腎部分切除術的切口及手術完成后示意圖（圖7.2.5.2-1，7.2.5.2-2）。
 
7.腎結核病變常使腎盞受累，腎盞漏斗部瘢痕收縮，其擴張積膿的腎盞，使腎實質變形，腎盂牽拉變位，影響了鄰近其他組腎盞引流導致積水。
 
當將患部切除減壓后，常可恢復無病變腎盞的引流。
 
當腎上極結核病灶切除后，注意剪除殘留的腎乳頭，并于盞頸部縫合關閉，以免形成尿瘺（圖7.2.5.2-3～7.2.5.2-5）。
 
8.腎部分切除術后，腎斷面以腎周脂肪敷蓋，局部用鏈霉素結晶，手術部需留置橡皮管引流。
 
術后處理
 
1.使用3種抗結核藥物，用藥時限可達1～2年。
 
2.如果同時并存生殖系結核病變，應同時做相應處理。
 
3.女性病人在病情穩定，藥物治療期內避免妊娠。
 
4.營養狀況差、體質瘦弱者，應加強支持療法，給予適當的多種維生素及其他藥物，或靜脈輸注血漿或人血白蛋白等。
 
5.橡皮管引流于術后3～5d無分泌物時拔除。
 
繼續抗結核藥物治療。
 
并發癥及處理
 
1.腎周皮膚結核性瘺多由于手術操作過程中切口污染，腎臟創面滲出物并發感染所致。
 
經過局部處理或換藥，多能愈合。
 
一旦竇道形成則應手術切除。
 
2.繼發性出血由于手術粗暴清除膿腔，造成創面滲血或小血管破裂出血。
 
一般多能自行停止；
 
無法控制的出血，尚需再次手術止血或消除血腫。
 
3.腎周膿腫由于膿腫膿液溢漏腎周，腎創面大量滲出的物質積聚極易導致腎周感染，或局限后形成膿腫，多出現腰痛、長期低熱、消瘦、食欲不振等，患側肌緊張、壓痛或觸及腫物，應及時切開引流。

 引用：http://big5.wiki8.com/shenbufenqiechushu_102881/

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