【醫學百科●腎切除術】

楊籍富 發表於 2013-1-7 06:15:11

【醫學百科●腎切除術】
 
拼音
 
shènqiēchúshù
 
英文參考
 
nephrectomy
 
手術名稱
 
腎切除術
 
別名
 
腎臟切除術；
 
腎切除；
 
腎摘除術
 
ICD編碼:55.5101分類泌尿外科/腎臟手術/腎囊腫的手術治療/多囊腎的囊腫去頂減壓術或腎切除術適應癥腎切除術適用于：1.多囊腎合并腎腫瘤者。
 
2.腎臟頑固性出血。
 
3.合并腎結核者。
 
4.控制食管裂孔疝癥狀者。
 
5.單側多囊腎有嚴重并發癥者。
 
6.移植或血液透析前控制出血或高血壓者。
 
禁忌癥1.嚴重貧血，機體重度衰竭者。
 
2.腎功能嚴重損害不擬行異體腎移植者。
 
3.重度出血傾向者。
 
術前準備1.詳細檢查病情，確定腎功能損害程度。
 
2.了解合并癥存在的類型、性質、范圍及其程度，以便施行合理的治療。
 
3.備血300～600ml。
 
4.并發感染時，應用抗菌藥物控制感染。
 
麻醉和體位全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。
 
側臥位或仰臥位。
 
手術步驟1.切口選用腰部斜切口、第11肋間切口或第12肋骨切除切口，應根據具體情況及腎臟體積大小而選擇。
 
2.游離輸尿管用大S形拉鉤將切口牽開，剪開腎周筋膜后，用手指于腎臟下內方尋找輸尿管，多囊腎由于腎體積過大，而造成輸尿管牽拉移位。
 
找到輸尿管后向上分離達腎盂，用外科帶將輸尿管提起，擱置一旁（圖7.2.3.4.2-1）。
 
3.分離腎臟多囊腎表面凹凸不平，腎包膜與脂肪囊多有粘連，但并不十分堅韌。
 
可用手指沿筋膜下作鈍性分離，自腎下極及外側、輸尿管周圍處分離，向上至前、后側，最后分離腎上極。
 
如遇有纖維索條時，可用示、拇指將其靠近腎臟處捏斷或鉗夾切斷結扎。
 
4.處理腎周粘連倘若腎臟粘連較重，分離困難時，應在直視下分離比較安全。
 
分離達腎上極時需特別小心，以免損傷腎上腺，遇有索條狀粘連時應鉗夾切斷，并用絲線結扎，否則異位血管被切斷而回縮，發生嚴重出血。
 
分離達腎蒂時，以拇、示指清除其周圍脂肪組織，如在其上、下方遇到不易捏斷的索條，可能含有異位血管，切勿施予暴力，應將其鉗夾、切斷、結扎或縫扎。
 
5.切斷輸尿管輸尿管多較正常，可將其向下方分離，用兩把直角鉗鉗夾輸尿管，先用絲線結扎一次，然后在結扎線之上，兩鉗之間切斷輸尿管，遠端再用絲線貫穿縫扎一次。
 
其殘端拭以碘酊→乙醇→鹽水棉球。
 
6.處理腎蒂提起輸尿管近端，用手指沿輸尿管向腎盂方向分離，將腎門疏松組織作鈍性分離，顯露腎蒂。
 
當腎蒂已充分游離后，牽開傷口，鉗夾、切斷、縫扎腎血管，方法與其他病的腎切除同（圖7.2.3.4.2-2）。
 
如腎蒂部粘連較致密，不易分離，腎蒂血管不能清楚顯露時，可用手指分離，使腎蒂鉗通過腎蒂深面，引過紗布帶，連同游離的腎臟一同提起，用3鉗法集束切斷、縫扎腎蒂（圖7.2.3.4.2-3）。
 
7.縫合切口清除腎周病變的脂肪組織，沖洗創面，依次縫合腰背筋膜及各層肌肉，切口內不放置引流物，縫合皮膚切口。
 
術中注意要點1.多囊腎多因腎體積較大，腎臟與周圍組織粘連較多，分離時會遇到困難，注意勿損傷鄰近器官。
 
如胸膜、腹膜、腎上腺、脾、肝、膈肌等。
 
一旦發生損傷，應及時妥善處理。
 
2.右腎切除時，可因粘連、腎蒂較短而損傷下腔靜脈，引起大出血。
 
遇此情況，切勿用血管鉗在血泊中盲目鉗夾，以免造成更大的損傷，應該迅速用手指壓迫出血點，或用紗布墊填塞止血。
 
做好輸血及其他準備，需要時延長切口，將手術野充分暴露，修補裂口。
 
3.處理腎蒂時，防止腎動、靜脈撕裂或回縮所致的嚴重出血，一旦發生，首先壓迫止血，然后顯露出血點，鉗夾住血管斷端，用絲線貫穿結扎。
 
術后處理1.臥床休息2周。
 
2.使用抗菌藥物1～2周。
 
3.如需行血液透析，應做好透析前的準備工作。
 
4.全身支持療法，為異體腎移植創造條件。
 
并發癥1.傷口感染。
 
2.繼發性出血。
 
3.腸瘺（誤傷腸管所致）。
 
ICD編碼:55.5102分類泌尿外科/腎臟手術/腎結核病的手術治療概述腎結核的發病率在男性泌尿生殖系結核病中占首位，而其原發病灶幾乎都在肺部。
 
根據國內外統計資料表明，20～40歲發病者占70.9%～83.1%。
 
腎結核為血源性感染，因而雙側同時感染機會較多，但在病情發展過程中，一側病變可能表現嚴重，而對側病變發展緩慢。
 
如果病人機體抵抗力降低，病情迅速發展，可能表現為雙側病變，約占10%。
 
大多數病人對側輕度病變能自行愈合，所見之腎結核為單側性。
 
其左右側發病率幾乎相等。
 
而病變損害多傾向于腎臟的兩極。
 
早期為結核結節，與其他組織結核病變并無差異，此種結節中央部分常發生干酪樣壞死，周圍為結核性肉芽組織。
 
病灶90%在腎皮質，且逐漸擴大、融合，進一步發展，在腎乳頭處破潰，進而蔓延到腎盂、腎盞粘膜。
 
通過腎盞、腎盂向遠處擴展，或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟，即為臨床腎結核。
 
病變進展過程中，如果病人抗結核免疫力較強，即成纖維化或伴鈣鹽沉著。
 
如果成為干酪樣變，潰瘍形成則遺留結核性空洞，這種空洞可能為局灶性（圖7.2.5.3-0-1A、B）。
 
也可蔓及全腎成為結核性膿腎。
 
由于結核尿的污染，輸尿管粘膜、粘膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化；
 
病變累及輸尿管局部，則腔內粗糙不平，管腔粗細不勻，波及輸尿管全程則成為1條僵直的索條，管腔可能被阻塞，加速腎臟破壞。
 
倘若腎臟完全被毀壞，無尿分泌，此時亦無結核菌進入膀胱，這種腎臟大多有鈣化區域，或充滿干酪樣物質。
 
此謂“自家腎截除”。
 
病變蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水腫，結核結節或潰瘍。
 
臨床上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。
 
如果病變進一步侵及肌層，造成組織纖維化，膀胱失去伸縮力，容量減少，形成膀胱攣縮。
 
重則穿透膀胱壁，形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。
 
膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口，導致腎和輸尿管積水，重則發生腎功能損害。
 
腎結核的臨床表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛為主。
 
確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等（圖7.2.5.3-0-2～7.2.5.3-0-5）。
 
腎結核的內科治療主要是應用抗結核藥物，其用藥原則是聯合運用，持續足夠療程。
 
多選用異煙肼、鏈霉素對氨基水楊酸，其療效好，毒性小，近年來，由于利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）療效較高，毒性較小也被列入首選藥物。
 
療程一般在12個月以內，即應用利福平及乙胺丁醇的兩期療法（開始強化階段，隨后鞏固階段），早期小型病變常能治愈，即使較大病灶，有時也能起到穩定病情的作用，作為術前準備。
 
腎結核的手術治療是清除病灶和縮短治療時間。
 
根據病變范圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病灶清除術、腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。
 
近年來，腎結核的發病率有增多趨勢，應該引起足夠的重視。
 
適應證腎切除術適用于：1.一側腎臟由于廣泛的結核病變，藥物不能治愈或已成結核性膿腎且腎功能嚴重破壞者。
 
2.單側腎結結核并發廣泛嚴重輸尿管結核及腎無功能者。
 
3.一側腎結核并發持續嚴重出血，潰破致腎周膿腫并出現敗血癥、高血壓與腎結核有關者（StuartMF，JamesGG，1980）。
 
4.雙側腎臟結核，其中一側經藥物治療病變治愈者，對側病變經證實為重型晚期腎結核藥物不能愈合者。
 
5.獨腎結核并發腎臟惡性腫瘤，腎切除術后接受異體腎移植或血液透析治療。
 
6.嚴重的腎盂積水或腎結石等，病腎已完全喪失功能，而另一側腎正常，可切除病腎。
 
7.嚴重的腎損傷（如腎蒂斷裂或腎廣泛裂傷等）。
 
禁忌癥1.下列情況暫不施行腎切除，待情況改善后方可考慮手術：①合并泌尿生殖系以外活動性結核。
 
②全身情況不良，嚴重貧血者。
 
2.嚴重出血傾向者。
 
3.雙腎嚴重結核，合并氮質血癥者。
 
術前準備1.檢查身體重要器官情況，尤其注意腎功能檢查（一般應包括尿常規、血尿素氮測定及酚紅試驗等），明確健側腎能否代償泌尿系功能。
 
2.術前必須進行腎盂造影，明確兩腎情況，同時應反復核實病腎是在何側。
 
如系靜脈腎盂造影新發現的無功能腎，固然可以是病變所致，但也可以是造影劑流失，或一時性腎動脈痙攣引起，應加鑒別。
 
3.進行必要的術前治療。
 
例如：腎損傷合并休克，必須積極搶救；
 
腎結核應在術前行抗結核治療一段時間（一般為2周）；
 
泌尿系感染應加控制；
 
水與電解質紊亂應予糾正；
 
貧血及高血壓也應設法改善。
 
麻醉1.腎切除術通常采用硬膜外阻滯麻醉。
 
2.小兒腎切除術可在基礎麻醉（硫噴妥納、或氯胺酮肌肉注射）后，行高位骶管阻滯或硬膜外阻滯麻醉下施行手術，也可在氣管內插管全身麻醉下實施。
 
3.經胸腹聯合切口顯露途徑行腎切除者，均需在氣管內插管全麻下進行。
 
選擇對腎功能影響小的藥物，多采用靜脈誘導，快速插管后，靜吸復合麻醉。
 
選用氟烷、安氟醚、導氟醚等吸入麻醉劑，靜脈點滴1%普魯卡因，肌肉松弛劑選用對心血管及腎功能影響極小的藥物如：卡肌寧、維庫溴胺、本可松等，便于術中應用電凝器。
 
近年來也有采用硬膜外阻滯麻醉復合全身麻醉者（需氣管內插管）。
 
手術步驟1.體位見圖35-1。
 
2.切口選擇切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異，見腎手術顯露途徑。
 
3.切開腎周圍筋膜用各種腰部切口達腎周圍筋膜后，將其后面分出，作一小切口，向上、下擴大，注意避免損傷腹膜[圖1⑴]。
 
圖1腎切除術⑴切開腎周圍筋膜4.分離腎臟用手指分離腎周圍筋膜，先從腎的凸面和后面開始，再到上、下極和前面，最后沿輸尿管上段分離至腎門，將其與腎蒂分離[圖1⑵]。
 
圖1腎切除術⑵分離腎臟5.處理輸尿管將輸尿管腰段分離，用紗布條環繞并提起，盡量向下分離。
 
在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管，在兩鉗之間切斷，兩斷端先后用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。
 
然后將輸尿管遠端結扎和縫扎[圖1⑶]。
 
圖1腎切除術⑶處理輸尿管6.處理腎血管仔細分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動脈和靜脈。
 
用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。
 
在遠心端兩鉗之間切斷血管，取出病腎。
 
先在血管近心端結扎一道，取下一鉗，再在結扎處遠端作一次縫扎[圖1⑷]。
 
圖1腎切除術⑷處理腎血管7.引流、縫合腎切除后，腎窩內用溫鹽水紗布堵塞片刻，再仔細止血，清除殘余病變組織。
 
放置香煙引流，從切口的上、中段交界處引出[圖1⑸]。
 
然后，撤去腰墊，放下腰部橋部，用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。
 
最后，逐層將背闊肌、腹內斜肌、皮下組織和皮膚縫合。
 
圖1腎切除術⑸引流與縫合術中注意事項1.在切開及分離腹橫筋膜及腎周圍筋膜時，注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及撕裂腹膜。
 
如腹膜被撕裂，應立即縫合后方可繼續手術。
 
縫合時也應注意不要將髂腹下神經及髂腹股溝神經縫扎在內。
 
如術中將神經切斷，應即進行修復。
 
2.采用經第12肋緣下切口，經第12肋床切口或經11肋間切口，要注意避免損傷胸膜，如有損傷，應立即縫合，并排出胸腔內空氣。
 
3.分離腎門是腎切除術的關鍵步驟，分離得成功與否，關系到病人的安危。
 
分離的難易，視粘連的程度而度。
 
粘連程度又決定于腎臟內在疾病（如合并感染或腫瘤浸潤）的程度。
 
當粘連較多時，應細致分離，明確與下腔靜脈、十二指腸（右）及結腸的解剖關系。
 
如粘連緊密，經腎包膜外分離相當困難時，可行包膜下腎切除術，即沿病腎的內側緣梭形切開腎包膜[圖2⑴]，但需注意避免切入病腎實質，以免引起出血，有礙手術進行；
 
用示指在腎包膜下向腎前、后、上、下極作鈍性分離，直至腎門處（一般此處粘連少，且輕微），將部分粘連的包膜曠置；
 
然后，在腎門處再度繞腎蒂環形切開腎包膜，進入腎周圍間隙[圖2⑵]。
 
腎蒂血管和輸尿管即被顯露。
 
分離出腎盂及輸尿管后，將腎血管鉗夾、切斷和結扎。
 
⑴梭形切開腎包膜⑵靠近腎門處再切開腎包膜，包膜外顯露腎蒂圖2包膜下腎切除術4.分離腎臟時，可在上下極遇到條索狀異位腎血管，不要將其誤認為纖維條索，應予鉗夾、切斷和止血，以免出血。
 
5.在夾腎蒂前，應先檢查腎蒂鉗是否牢靠。
 
夾腎蒂鉗宜在直視下或至少在手指觸覺指導下進行，切不可同時夾住附近重要組織（如下腔靜脈及腸管等）。
 
應在明確鉗夾位置后先行試夾，復查位置滿意后再夾緊。
 
不可在夾緊后發現位置不適宜而又放開腎蒂鉗，這樣會造成組織損傷和大量出血。
 
切斷腎蒂前，必須事先檢查吸引器的效能，以保證萬一大出血時能及時吸引和止血。
 
在腎蒂血管結扎時，第一助手應特別注意緩緩松開近心端鉗，術者同時逐漸收緊第一道結扎線。
 
兩人必須密切配合，以便萬一結扎線滑脫出血時能迅速鉗夾止血。
 
6.在腎切除術中，萬一發生腎蒂鉗滑脫大量出血時，切不可盲目亂夾，以免傷及重要組織。
 
應該立即用較大的干紗布墊向椎體緊壓出血處止血，并將傷口內血液吸盡。
 
待病人經加壓輸血情況好轉，備血充足后，再輕輕移去紗布墊，顯露并查清出血部位，然后在直視下立即用止血鉗夾住。
 
7.顯露腎臟之后，應注意腎與輸尿管的大體病理。
 
如輸尿管外形正常或腎臟病理形態與x線片所見不符，應認真核實，以防發生錯切事故。
 
8.病腎的病變如為腫瘤，手術時不應切開腎周圍筋膜，應將腎蒂血管首先分離、鉗夾，再將所有通向腫瘤與腎的血管結扎，并切斷輸尿管，最后在腎周圍筋膜外分離腎臟，將腎周圍脂肪、腎周圍筋膜和局部淋巴結整塊切除。
 
先結扎腎蒂的主要目的，是避免癌細胞被擠入血流而擴散。
 
這種手術稱為根治性腎切除術。
 
如腎臟病變為腎盂腫瘤，應作腎、全長輸尿管、腎旁組織及淋巴結整塊切除，輸尿管口周圍的一部分膀胱亦應切除。
 
9.在分離輸尿管時，不要損傷與輸尿管并行的精索內（卵巢）血管，如已損傷應立即結扎，以免術中、術后出血。
 
術后處理1.腎切除術后一般需平臥2～3日，觀察無并發癥后才可下床活動。
 
香煙引流一般在術后48小時拔除。
 
2.術后如進食量少，需由靜脈補液；
 
若有腹脹，可采用胃腸減壓、肛管排氣或針灸治療（針刺取穴足三里和氣海，或用灸卷懸灸針闕）；
 
或口服中藥通腸湯。
 
3.注意排尿情況，如24小時內尿量不到500ml，需警惕脫水或腎功能衰竭，應根據臨床情況和化驗檢查結果，預防非蛋白氮增高、酸中毒、水和電解質紊亂等，并需進行抗感染治療。
 
4.腎結核術后應繼續抗結核治療，直至尿檢查結果正常為止。
 
腎腫瘤術后按其性質輔行放射治療或抗癌藥物治療。
 
5.女性病人術后2年內應避免妊娠。
 
此后亦應根據腎功情況和疾病是否得到控制而決定能否生育。

 引用：http://big5.wiki8.com/shenqiechushu_102890/

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