【醫學百科●斷肢再植術】

楊籍富 發表於 2013-1-7 06:11:42

【醫學百科●斷肢再植術】
 
拼音
 
duànzhīzàizhíshù
 
英文參考
 
replantationofseveredlimb自陳中偉等（1963）首次在我國第1例前臂完全離斷的病人再植成活以來，全國普遍開展了斷肢（指）再植術，取得了可喜的進展。
 
隨著臨床實踐的增加，特別是70年代以來，將顯微外科技術應用于斷指再植，斷指再植的成活率由63.7%提高到93.2%，甚至有十指完全離斷再植成活的報道，而且再植肢體和手指有一定的功能恢復。
 
但斷肢（指）再植是創傷外科的一個新課題，仍存在一些問題，有待解決。
 
斷肢（指）的分類斷肢是指四肢大肢體的創傷性離斷。
 
斷指是指掌指關節以遠的手指離斷。
 
它們分為兩類：1.完全離斷傷肢（指）的遠側部分完全離體，無任何組織相連，或只有少量組織相連，而這些組織清創時必須切除者。
 
2.不完全離斷傷肢的斷面有骨折或脫位，相連的軟組織少于該斷面總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞；
 
或傷指斷面只有肌腱相連，殘留的皮膚不超過周徑的1/8，其余血管組織完全斷裂，而傷肢（指）遠側部分無血液循環或嚴重缺血，不縫接血管將引起肢體（手指）壞死者。
 
應用解剖1.肢體術者應熟悉四肢的局部解剖，特別是血管、神經的走行，這是斷肢再植成功的條件之一。
 
由于四肢解剖的內容太多，難以全面敘述。
 
現將四肢不同斷面的解剖關系圖示如后[圖1⑴～⑿]。
 
⑴經肩關節斷面的解剖⑵上臂不同斷面的解剖⑶經肘關節斷面的解剖⑷前臂不同斷面的解剖⑸經腕關節斷面的解剖⑹掌部斷面的解剖⑺經髖關節斷面的解剖⑻大腿上、中、下段斷面的解剖⑼經膝關節斷面的解剖⑽小腿不同斷面的解剖⑾經踝關節斷面的解剖⑿足部不同斷面的解剖圖1斷肢再植應用解剖2.手指圖2手指縱切面⑴皮膚和骨骼：拇指有2塊指骨，即遠側和近側指骨；
 
其余4指各有3塊指骨，即遠側、中間和近側指骨。
 
骨骼周圍除肌腱外，僅有皮膚包裹。
 
手指背側皮膚薄，皮下脂肪組織少，具有彈性，活動度大，對手指腫脹有一定的緩沖余地。
 
因此，斷肢再植時常選指背淺靜脈作縫合。
 
手指掌側皮膚厚，皮膚與骨骼之間有多數纖維組織相連，稱為骨皮韌帶。
 
骨皮韌帶之間充滿脂肪組織，故掌側皮膚缺乏彈性，活動度極小，稍有腫脹即可壓迫穿行其間的指動脈，引起再植手指的血運障礙[圖2]。
 
圖3指橫紋與指骨的關系手指掌側皮膚有3條橫紋，即近側，中間及遠側指橫紋。
 
除中間指橫紋相當于近側指間關節外，其余2條指橫紋不在關節部位[圖3]。
 
了解指橫紋與指骨的關節以后，臨床上可以利用指橫紋來判斷斷指的部位。
 
圖4手指的伸指肌腱⑵肌肉和肌腱：手指沒有肌肉組織，來自前臂和手掌的肌肉至手指都已成為肌腱。
 
依其功能主要分為2組：掌側為屈指肌腱，背側為伸指肌腱。
 
伸指肌腱在近側指骨背側形成強有力的指背腱膜，并分為3部分：中央腱條止于中間指骨基底部，兩側腱條承受蚓狀肌及部分骨間肌以后，止于遠側指骨的基底，骨間肌的其余部分止于近指指骨的基底[圖4]。
 
圖5手指的屈指肌腱掌側的屈指肌腱位于堅韌的腱鞘內，分為屈指淺肌腱和屈指深肌腱。
 
在近側指骨基底部，屈指淺肌腱分為兩股，止于中間指骨的兩側；
 
屈指深肌腱則通過屈指淺肌腱之間，止于遠側指骨的基底[圖5]。
 
圖6手的動脈和神經⑶血管和神經：手指的動脈主要來自掌淺弓發出的4個分支，即指總動脈。
 
在指蹼上1cm左右，指總動脈分為兩支指固有動脈，供應手指掌面。
 
由橈動脈分出的拇指主要動脈及示指橈側掌動脈，供應拇指的掌面及示指的橈側掌面[圖6]。
 
手指背側的血運由指背動脈供應，但多較細小，且與指掌動脈互相吻合，臨床意義不大。
 
斷指再植時主要縫合指掌動脈。
 
圖7手的背側淺靜脈手指的每一動脈均有2條伴行靜脈，但甚細小，縫合困難。
 
手指的淺靜脈有背側和掌側淺靜脈，分別位于手指掌側和背側皮下。
 
一般掌側淺靜脈多較細小，且位于骨皮韌帶之間，分離與縫合均較困難。
 
背側淺靜脈較粗大，位于背側皮下，易于分離和縫合。
 
因此，斷指再植多縫合背側淺靜脈，以回流血液。
 
指背淺靜脈愈近掌部愈粗大，走向也有一定規律性。
 
在近節指骨有2～3支淺靜脈，位于指背的橈側和尺側[圖7]。
 
指背淺靜脈愈近末梢愈細小，呈網狀，且無一定的規律性。
 
圖8指動脈、神經與屈肌腱鞘的關系橈側三個半手指由正中神經分布，尺側一個半手指由尺神經分布[圖6]。
 
指神經與指動脈伴行，動脈位于指屈肌腱鞘的兩側，指神經位于指動脈的掌面[圖8]。
 
適應證斷肢（指）是由創傷所致，但致傷原因和損傷的嚴重程度不相同，斷肢（指）病人的全身情況和局部病理改變也各不相同。
 
因此，再植手術的指征不是絕對的，而是相對的，總的要求是在確保傷員安全的前提下，盡最大的努力為病人保留任何一個有用的肢體或手指，決定斷肢（指）是否再植，應考慮下列幾個問題：1.全身情況全身情況良好，能耐受再植手術者，應考慮再植。
 
一般說來，引起斷肢的暴力往往很大，除肢體離斷傷外，極易并發休克及主要臟器損傷。
 
當傷員并發休克和重要臟器損傷，應緊急處理，以搶救生命，斷肢（指）可暫時冷藏保存，待傷員全身情況好轉，能耐受手術時，再行再植術。
 
反之，如病人休克持續的時間較長，或臟器損傷經過治療后全身情況不穩定者，應考慮放棄再植。
 
2.局部條件斷肢（指）再植的目的不是再植成活，而是恢復功能。
 
這就要求離斷的肢體或手指應當具備一定的長度和完整性，特別是對構成肢體功能的重要組織，如骨骼、血管、神經和肌肉等，進行仔細檢查，作出判斷。
 
⑴骨骼缺損的長度：骨骼是肢體各種功能組織的支架，要求具備一定的長度，不能無限制的縮短骨骼。
 
一般說來，上肢的主要功能是手指的活動，即使骨骼縮短較多，仍可能有一定的功能，比假肢靈活和實用。
 
下肢的功能主要是負重和行走，如骨骼縮短超過15～20cm，即不能適應行走，失去再植的意義。
 
兩側下肢均離斷者，相對的不受骨骼縮短的限制。
 
兩側同時再植或移位再植，可互相調節長度，如一側肢體再植，另一側可用等長的假肢補償。
 
手是精巧活動的器官，是人體的外露部分，指骨縮短超過2.0cm，不但影響功能，且不美觀。
 
圖9血管節段性損傷⑵血管損傷的程度：凡血管內膜廣泛損傷，估計用血管移植難以解決者，或由于碾軋傷使遠側小血管和毛細血管廣泛損傷者，或由于齒輪擠壓傷，使遠側血管呈廣泛節段損傷者[圖9]，或由于撕脫傷，使主要動脈的分支廣泛撕斷者；
 
或斷肢（指）直接浸入低滲、高滲或凝固性消毒液中，以致血管內膜損傷者，均不應再植。
 
⑶神經損傷的程度：神經損傷嚴重，無法修復或重建者，即使再植成活，但肢體沒有功能，反而成為累贅。
 
如上肢高位斷肢，臂叢自椎間孔抽出，目前尚無有效的治療方法，不宜再植。
 
⑷肌肉損傷的程度：肌肉是肢體活動的動力，只有具備某些健全的神經和肌肉，才能滿足肢體的基本功能。
 
因此，廣泛的肌肉擠壓傷而失活者，或暴力使肌肉或肌纖維間縱行裂開，并使肌束間的血管斷裂，如切除這些肌肉，勢必影響肌體功能，而且以后不能用肌腱轉移，或吻合血管、神經的肌肉移植重建功能者，不宜再植。
 
3.再植時限眾所周知，如斷肢（指）缺血時間過長，由于缺氧和其他原因，細胞發生變性，壞死，最后形成不可逆性變性。
 
此時，即使接通血管，恢復血流，斷肢（指）非但不能成活，反可因大量代謝產物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。
 
所以斷肢（指）血運中斷到可以再植的時間，不是無限的，而是有一定的限度，這種限度稱為再植時限。
 
再植時限不是絕對的，而是相對的，它與肢體離斷平面的高低、離斷肢體所含肌肉的多寡，以及是否經過低溫保存等有關。
 
一般說來，離斷肢體的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的時間愈短。
 
低溫能降低細胞的新陳代謝，減少能量的消耗，耐受缺血的時間也就相對延長。
 
迄今臨床上斷肢有離斷36小時而再植成功的報道，動物實驗將狗腿離斷后，于0～4℃冷藏108小時，仍再植成功，并恢復功能。
 
但上海第六人民醫院報道（1972）114例各種類型的斷肢，再植時限在6小時以內的47例成活率為95.7%，10小時以內的37例，成活率為78.4%，10小時以上的30例，成活率為60%，因此，斷肢（指）再植應有一定的時限，而且可因各種因素不同而有差別，應根據具體情況進行分析，作出判斷。
 
4.斷指的特點臨床上，斷指比斷肢多見，斷指再植的適應癥除上述各點外，還要考慮：⑴手指解剖上的特點是皮包骨，血管、神經細小，只有肌腱，沒有肌肉，對缺血、缺氧的耐力最強。
 
因此，其再植時限可比斷肢適應較長。
 
⑵手指離斷后，出血不多，對全身擾亂較小，不易引起休克等嚴重并發癥，亦極少引起嚴重中毒等改變；
 
而且隨著顯微外科技術的發展，斷指再植成活率達93.2%。
 
因此，有人主張50歲以下主要功能手指（拇指或4個手指同時離斷），在遠側指間關節的近側離斷，均應盡力再植或移位再植。
 
單一手指離斷，應根據病人情況，斷指的完整性，估計再植后能恢復手指功能者也應爭取再植。
 
⑶拇、示、中指的功能重要，無論是多個斷指或單個斷指只要可能，應行再植或移位再植。
 
⑷遠側指間關節以遠的斷指，由于血管細小，可直接縫合，或縫合血管再植。
 
術前準備1.輸液、輸血糾正血容量不足，穩定全身情況。
 
2.再植前，斷肢（指）應冷藏（0～4℃）保存。
 
3.斷肢（指）的近段和遠段應攝X線片，了解骨折或脫位情況。
 
4.斷肢（指）病人應根據傷情作化驗檢查，如血、尿常規、離子測定，CO2結合力及尿素氮等。
 
5.檢查血型，配血備用。
 
6.高位斷肢，全身情況嚴重者，應留置導尿，記每小時尿量。
 
7.破傷風抗毒素1500單位肌肉注射。
 
8.抗生素預防性應用：一般多用青霉素100萬單位及慶大毒素8萬單位，靜脈點滴，每6小時1次。
 
抗生素預防性應用最好于傷后3小時以內開始，持續1～3日。
 
麻醉斷肢（指）再植的手術時間長，術中要求肌肉松弛，避免血管痙攣。
 
因此多用連續硬膜外麻醉或臂叢麻醉。
 
兒童或上、下肢同時離斷者可選用氣管內麻醉。
 
手術步驟及注意事項斷肢（指）再植的手術步驟如下：1.清創術清創是斷肢再植成功的基礎，細致而徹底的清創是保證傷口不感染、血管縫合通暢，神經功能恢復和減少中毒的重要措施。
 
清創的原則是清除一切異物和污染的及失活的組織，對疑為失活的組織，可暫時保留，待恢復血運后二次清創時決定切除與否。
 
切忌為照顧肢體或血管的長度而勉強保留失活的組織。
 
為縮短手術時間，完全性斷肢常分二組，分別處理斷肢（指）的近側段和遠側段，并在清創的同時，找出主要的血管、神經、肌肉和肌腱。
 
⑴一般清創：周圍皮膚洗刷、消毒等，見清創術。
 
⑵皮膚、肌腱、肌肉和骨骼的清創，凡皮膚呈暗紫色，皮內出血、或輾軋變薄、或與皮下組織廣泛分離，說明皮膚已失去活力，應予切除。
 
如皮下淺靜脈未損傷，應保留，以備吻合。
 
凡肌纖維縱行分離、肌肉內有血腫，肌纖維缺乏彈性，夾之易碎，或切割時肌肉不出血，或刺激肌肉無收縮等，均應視為失活，應予切除。
 
因為完全性斷肢（指）遠側段的肌肉和皮膚失去血供和神經支配，是否失活的辨認困難，應在恢復血流后，再次清創時辨認。
 
肌腱則根據色澤（正常肌腱呈白色有光澤）、肌腱斷端及腱旁膜的完整性來決定。
 
對功能重復的肌腱，可切除功能次要的，而保留功能主要的肌腱。
 
如屈指深、淺肌腱應切除淺肌肌腱，保留深肌肌腱，以減少粘連。
 
切除少許骨端，以清除污染。
 
與軟組織相連的碎骨片，應在用生理鹽水清洗及1∶1000新潔爾滅液浸洗5分鐘后保留。
 
⑴切開皮膚及骨皮韌帶，尋找指動脈⑶血管的清創：首先找出主要血管。
 
一般說來，斷肢的血管較粗大，較易按解剖位置找出。
 
斷指的血管細小，應在顯微鏡下尋找。
 
指動脈位于屈肌腱鞘的兩側，指神經的背側和骨皮韌帶深面，斷指近側端血管可根據動脈搏動尋找，而遠側端則需縱行切開皮膚及骨皮韌帶約0.5cm，并逆向翻轉，始可找到[圖10⑴]。
 
解剖上尋指淺靜脈多位于指背皮下，在斷指近側段的背側可見充盈的的指背靜脈，而在遠側段由于沒有血運，指背靜脈不充盈，尋找較困難。
 
⑴切開皮膚及骨皮韌帶，尋找指動脈尋找的方法有：①在遠側斷面的背側皮下可以見到小紅點，即離斷的指背淺靜脈的開口；
 
②將斷指對合，依近端指背淺靜脈的走向，尋找遠側指背靜脈[圖10⑵]；
 
③用肝素鹽水液（12.5u/ml）自遠側指動脈緩慢注入，遠側斷面有液體流出處即靜脈開口。
 
如用上述方法，仍不能找到指背靜脈，可在斷指的近側段和遠側段，各作60°角的Z形切口，將三角形皮瓣向基底部翻開[圖10⑶]，在顯微鏡下極易找到指靜脈。
 
注意翻開皮瓣的過程中，勿損傷真皮下靜脈。
 
⑵循近側指背淺靜脈，尋找遠側段⑶呈60°角切開斷指近、遠側皮膚尋找指淺靜脈圖10找出斷指主要血管其次是斷肢（指）的灌注，目的是了解斷肢（指）血管床的完整情況，沖出代謝產物及小凝血塊，以減少中毒和血栓形成。
 
一般，斷指用5號平頭針插入指動脈，緩緩注入肝素鹽水溶液10～20ml。
 
斷肢用12～18號平針頭插入主要動脈，用手捏住動脈和針頭，緩慢注入肝素鹽水溶液。
 
如注入無阻力，斷肢（指）不腫脹，沖洗液自斷面上動脈的分支，靜脈的破口和骨髓腔流出，證明斷肢（指）的血管床完整，可以再植。
 
沖洗液的注入量以回流液清沏為度。
 
反之，如阻力較大，斷肢（指）出現彌漫性腫脹或局限腫脹，斷面的靜脈和骨髓腔回流不多，或沖洗液自肌間隙或肌纖維間流出，說明斷肢（指）的血管床阻塞或破裂，再植可能失敗。
 
灌注時應注意：平針頭最好自動脈的分支指入，如插入主要動脈腔內，操作要輕柔，正確，以免損傷內膜。
 
注入沖洗液應慢，不能太快，以免壓力過大，損傷內膜。
 
了解斷肢（指）血管床的完整性以后，以手術顯微鏡下觀察損傷的血管，凡血管壁呈暗紅色，管壁有血腫，內膜破裂脫出，或大段血管自近端撕脫，有血栓形成者，均應切除。
 
血管的清創必須徹底，保留任何損傷的血管，勢必形成血栓，導致再植失敗。
 
⑷神經的清創：神經斷端無明顯挫傷時，在縫線牽引下，用刀片切除神經斷端的污染部分，在顯微鏡下觀察，如神經束突出，束膜完整，束間無血腫，提示是正常神經束，可以縫合。
 
如神經挫傷廣泛而嚴重，或為撕脫傷有大段神經自近端扯出，難以肯定損傷范圍者，則清除明顯污染部分后，將神經斷端互相拉攏，用黑線固定于附近的軟組織上，等待二期處理。
 
⑴指骨、掌骨多用克氏針交叉固定⑵長骨骨干鋸成L形，用螺釘固定圖11重建骨支架2.重建骨支架骨支架的重建是軟組織修復的基礎，只有在骨折有了堅強的內固定，恢復骨支架的穩定性以后，血管、神經等組織的修復才有可能。
 
重建前應考慮污染骨端清創的需要，以及清創后軟組織短縮，尤其是血管，神經能在無張力下修復的需要，而縮短骨骼。
 
一般說來，上肢的骨骼即使縮短較多，功能仍勝過假肢。
 
但下肢的骨骼縮短如超過15cm，即難以適應持重及行走的需要。
 
指骨縮短超過2cm，即可影響功能和美觀。
 
骨骼縮短后，即可進行內固定。
 
內固定的原則是簡便易行，牢固可靠，盡量減少損傷，最好不經過關節。
 
一般，斷指和斷掌可用克氏針交叉固定[圖11⑴]。
 
經骨干離斷的斷肢，可在縮短骨骼時，將斷端鋸成L型或大斜面，用兩枚螺釘固定[圖11⑵]，亦可用鋼板與螺釘固定或髓內針固定。
 
經干骺端的斷肢，可將骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后，用1～2枚螺釘固定。
 
經關節離斷的斷肢（指），如關節面已破壞，可考慮行關節融合術。
 
3.重建血管血管的重建是恢復斷肢（指）血液循環的關鍵，不但決定斷肢（指）再植的成敗，也可影響斷肢（指）的功能。
 
斷肢（指）血液循環的重建意味著有足夠流量的動脈血灌注組織，也有充分的靜脈血回流，保持相對的血流平衡。
 
如果此相對平衡喪失，即使血管接通，亦將引起斷肢（指）的缺血或瘀血。
 
臨床實踐證明：為保持動脈供血與靜脈回流的相對平衡，防止術后斷肢（指）的腫脹，動、靜脈縫合的數目以1∶1.5～2為宜。
 
縫合血管前，應將血管深部和骨折端周圍的軟組織作必要的縫合，以保護骨折端，消滅死腔，減少血管縫合時的張力和提供良好的血管床。
 
同時，在顯微鏡下再次檢查血管清創是否徹底，凡疑有損傷的血管應全部切除，決不能姑息。
 
然后，用顯微鑷子將血管外膜向血管斷端牽引拉，用直剪平斷端切除，任其自然回縮，則血管斷端有1～2mm呈白色的裸露部分可供縫合。
 
此時，可松開近端動脈的血管夾或氣性止血帶，觀察動脈噴血。
 
如動脈搏動不佳，無噴射出血，多因近端動脈痙攣或血栓形成，應予以排除。
 
只有肯定噴射性出血后，方可用血管夾阻斷血流，準備縫合。
 
血管縫合時，檢查血管斷端的外徑是否接近。
 
一般說來，斷肢（指）原位再植時，血管斷端的外徑大致相似，端端縫合不會有困難。
 
有時可因血管痙攣或肢體縮短，而引起外徑不一致時，多可將外徑小的一端剪成斜口，或用血管擴張法擴大外徑小的一端來解決。
 
縫合方法多用二定點縫合法或三定點縫合法。
 
一般外徑2mm以下的小血管，多用9-0～11-0無損傷針線作間斷縫合；
 
外徑3mm以上的血管，可用7-0～8-0無損傷針線作間斷或連續縫合。
 
縫合血管時，應注意：圖12分段加壓擴張血管⑴血管痙攣：血管愈小，愈容易發生血管痙攣。
 
一旦發生血管痙攣。
 
應先補足血容量，局部可試用熱生理鹽水濕敷，或用溫熱的5%罌粟堿、2%普魯卡因或6%硫酸鎂溶液濕敷。
 
如無效，可用液壓擴張，即用平頭針插入血管內，注入肝素鹽水，分段加壓擴張[圖12]。
 
此法對管壁無明顯損傷，而效果確實。
 
⑵動、靜脈縫合順序：先縫合動脈或先縫合靜脈，各有優缺點。
 
實際上隨著小血管吻合技術的進步和熟練，吻合一條血管耗費時間不多，因此，無論先縫合動脈或先縫合靜脈，至少應縫合1條動脈和1條靜脈后，方可恢復斷肢（指）的血流，以免失血過多。
 
縫合動、靜脈的數目一般為1∶1.5～2。
 
⑶指背靜脈的縫合是斷指再植的難題，因指背靜脈的管壁菲薄，剝離外膜不宜太多，以免傷及肌層，而使管腔塌陷，看不清管口。
 
此外，指背靜脈卷縮于皮下，管口不易看清，助手可用肝素鹽水對著管口沖洗，由于毛細血管的虹吸作用，靜脈管口立即張開，術者即可進針，指背靜脈縫合完成后，應將吻合口處的皮膚縫合數針覆蓋，以免靜脈干燥或損傷。
 
⑷血管缺損的修復：血管徹底清創后，大都有血管缺損，克服血管缺損的方法如下：1)縮短骨骼：縮短的長度以能使主要血管和神經直接縫合，而又不影響肢體或手指的功能為宜。
 
2)凡外徑＞2mm的血管，缺損長度＜2cm，而且又在關節附近，可以用游離血管和屈曲關節，使血管斷端直接縫合。
 
凡外徑＞2mm的血管，缺損長度＞2cm，又不能用稍屈關節來使血管斷端直接對合時，只有用外徑相仿的自體動脈或自體靜脈移植，進行修復。
 
一般，2mm以上的自體動脈的來源極少，因此，多用自體淺靜脈移植修復。
 
⑴指動脈移植修復⑵鄰指指動脈移位修復圖13指動脈缺損的修復3)單一斷指再植時，如有動脈缺損，可視具體情況用切取一側指動脈移植修復[圖13⑴]，或用鄰指指動脈移位修復[圖13⑵]。
 
如為靜脈缺損，可用斷指鄰近的指背靜脈移植修復，或用鄰指的指背靜脈移位修復[圖14⑴⑵]。
 
多數斷指再植有血管缺損時，亦可用上述方法解決，但移植血管的來源，多取自無條件再植的斷指。
 
⑴指背靜脈移植修復⑵鄰指指背靜脈移位修復圖14指靜脈缺損的修復⑸恢復血流：當一根動脈和一根靜脈縫合完成后，即可取下血管夾，觀察斷肢（指）的血液循環是否重建。
 
如吻合口遠側的動脈有搏動，斷肢（指）的遠側皮色由蒼白轉為紅潤，皮溫升高，靜脈充盈，遠側斷面有活躍出血，針刺指（趾）腹有鮮血流出，表示斷肢的血流循環重建已獲得成功。
 
再縫合1根靜脈后，結扎斷面的出血點，徹底止血。
 
⑴中央腱缺損，將側束交叉縫合⑵側束缺損，修復中央腱后，將側束縫于中央腱圖15伸指肌腱缺損的修復4.重建肌肉和肌腱恢復血流后，應對初次清創時，疑為失活的肌肉和皮膚再次檢查，如確已失活，應行切除。
 
肌肉縫合前，應查明兩斷面上對應的肌肉和肌腱。
 
斷指的伸肌腱應一期縫合，而且應在指背靜脈縫合以前縫合。
 
近節斷指應縫合伸肌腱的中央部和側束，中節斷指應縫合伸肌腱的中央部和側束，如中央部缺損，可將側束交叉縫合[圖15]。
 
斷指的屈肌腱，如為切割傷，可以一期修復；
 
如損傷嚴重，清創后肌腱缺損者，不宜一期縫合，應作二期游離肌腱移植術。
 
腕部或前臂下1/3離斷，掌側修復屈拇長肌腱，遠側深屈肌腱與近側屈指淺肌腱縫合，背側修復伸拇長肌腱，橈側腕長，短伸肌腱及伸指總肌腱，其余肌腱可在牽引下切除后任其回縮。
 
⑴Bunnell8形對端縫合法縫合方法：肌肉從深到淺用褥式縫合，每針盡可能縫及部分肌腱，以消滅死腔。
 
肌腱的縫合可用Bunnell縫合法[圖16⑴]或雙十字縫合法[圖16⑵]。
 
⑵雙十字縫合法縫線結扎后，如肌腱斷端對合不嚴密，可間斷加縫1～2針。
 
粗細相差較大的肌腱，可采用魚口式縫合法[圖16⑶]。
 
⑶魚口式縫合法對肌腱與肌腹交界處的斷裂，應先將肌腱吊縫1～2針，固定于肌腹，再將肌腹包裹肌腱，間斷縫合數針[圖16⑷]。
 
⑷肌腱與肌腹縫合法屈指肌腱的一期縫合可用2-0～3-0尼龍線連兩根直針進行[圖16⑸]，并應在縫合血管、神經以前進行縫合。
 
⑸肌腱一期縫合法圖16肌腱縫合法修復肌腱時，應注意盡可能不在同一平面縫合。
 
腱鞘斷端也應盡可能縫合，以保護肌腱減少，粘連。
 
5.修復神經原則上，斷裂的神經應一期修復，這不但有利于斷肢（指）功能的重建，而且神經斷面的解剖標志清楚，手術方便，效果較好。
 
如神經有缺損，行神經移位術或縮短骨骼，也比二期手術容易。
 
因此，只有當神經嚴重而廣泛挫傷，難以判斷切除范圍時，才行二期縫合術。
 
對決定二期修復的神經，可用黑線將斷端拉攏，并固定于附近的肌肉上，以便二期手術時容易尋找。
 
無論是外膜縫合或束膜縫合，神經縫合應在手術顯微鏡下進行。
 
只有在顯微鏡下，才能將神經束的斷端比較滿意地對合。
 
如神經缺損超過2cm以上，應行束間神經束移植術。
 
圖17將鄰指部分神經移位修復斷指神經缺損斷指再植時，指神經應一期縫合，以便盡早恢復斷指的感覺，條件許可時，應同時縫合兩條指神經。
 
如無條件，對示、中、環指應盡量修復橈側指神經，而對拇指和小指則應修復尺側指神經。
 
如指神經有缺損，同側不能直接縫合，可用神經束移植或神經交叉縫合，即將鄰指的部分神經束移位與斷指的遠側指神經縫合[圖17]。
 
圖18用鄰指皮瓣、靜脈修復斷指指背皮膚、靜脈缺損6.閉合創面如皮膚足夠，可直接縫合以消滅創面，防止感染。
 
如有皮膚缺損，直接縫合以后殘留的創面，可用中厚皮片移植覆蓋。
 
如殘留創面為裸露的肌腱、骨骼或血管、神經的吻合口，則需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部轉移皮瓣覆蓋[圖18]。
 
閉合創面時應注意：⑴避免環繞斷肢（指）縫合1周，以防后期瘢痕攣縮，影響回流；
 
⑵指背皮膚縫合時，不要將指背靜脈縫入，而且縫合要松，避免壓迫指背靜脈；
 
⑶斷肢創面縫合后應在組織間隙置膠管，以便術后行負壓引流。
 
術后處理斷肢是一種嚴重的損傷，加上長時間的麻醉和手術，大量的輸液、輸血，以及損傷反應等因素的影響，術后可能發生各種并發癥，危及病人生命或再植肢體的成活。
 
因此，術后處理是斷肢（指）再植成功或失敗的一個重要環節。
 
1.全身并發癥的防治⑴血容量不足：斷肢病人血容量不足的主要原因是失血。
 
血容量減少，不但可引起休克，危及生命；
 
而且可因周圍血管收縮，引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成，導致再植失敗。
 
因此，術后應密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈，斷指（趾）的皮溫、顏色及毛細血管充盈時間等。
 
如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量＞30ml時，鎖骨上可見到頸外靜脈，斷指（趾）紅潤和溫熱，毛細血管充盈時間不超過2秒，說明血容量正常。
 
如出現血容量不足，治療主要是輸液和輸血，補充血容量，切忌應用升壓藥，特別是去甲基腎上腺素，以免引起血管強烈收縮，導致吻合口血栓形成。
 
⑵急性腎功能衰竭：對有長時間休克的，或斷肢缺血時間較久，有組織變性的，或斷肢平面較高，有大量肌肉損傷的病人。
 
在斷肢重建血液循環以后，應特別警惕急性腎功能衰竭的發生（表現為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血鉀增高等）。
 
對此并發癥應著重預防；
 
如及時糾正休克，嚴格掌握斷肢再植的適應證，徹底清創，切除一切失活的肌肉，切開筋膜減壓，以及術后適當輸液，靜點速尿，加速有毒物質的排泄，以防止急性腎功能衰竭的發生。
 
一旦發生，則應積極治療，如限制入量，控制高血鉀，糾正酸中毒及氮質血癥等。
 
如無好轉，繼續保留斷肢將危及病人生命時，應盡快解脫再植的肢體。
 
⑶預防感染：如前所述，預防斷肢（指）感染的關鍵是徹底清創。
 
再植術后全身應繼續預防性應用抗生素。
 
2.局部并發癥的防治⑴血液循環障礙：術后應定時觀察和記錄下列項目：①皮膚顏色及指（趾）腹形態：皮膚及指（趾）甲色紅，指（趾）腹飽滿，說明動脈供血良好；
 
反之，皮膚及指（趾）甲蒼白，指腹干癟提示動脈供血不足。
 
皮膚顏色青紫，皮紋淺或消失，斷肢（指）腫脹，甚至出現水泡，為靜脈回流受阻。
 
②皮膚溫度測定：常用半導體皮膚點溫儀測定兩側肢體同一部位的皮膚溫度。
 
一般斷肢（指）的皮溫常較健肢高1℃～2℃，如斷肢（指）的皮溫比健側低5℃～6℃，則肯定有血液循環障礙。
 
③毛細血管充盈時間：用手指壓迫皮膚，皮膚顏色變白，移去手指2～3秒內，皮膚較為紅潤，此為毛細血管充盈時間。
 
如動脈充血不足，則毛細血管充盈時間延長。
 
④斷肢（指）改變位置的皮膚顏色：將斷肢（指）抬高5～10分鐘后放平，一般皮膚顏色應在1分鐘內轉為紅潤，如遲遲不變紅，說明動脈供血不足。
 
⑤針刺或切開：針刺指（趾）端或在指（趾）的側面作一小切口，如無鮮血外溢為動脈閉塞；
 
如切開時滲血多，色暗紅，皮下組織水腫，提示靜脈回流受阻。
 
⑥用Doppler血流儀比較傷側及健側動、靜脈Doppler信號的音量大小和振幅高低，來測定血流通暢情況，此法無損傷，可反復探測，而且較為靈敏，是術后探測吻合口是否通暢的一個可靠的方法。
 
根據觀察的結果，分析判斷血液循環障礙是動脈供血不足或靜脈回流障礙，一般并不困難。
 
但鑒別血液循環障礙的原因是血管痙攣或血栓形成，則相當困難。
 
一般說來，血管痙攣常有間斷性緩解，血循環障礙的臨床表現時好時壞，應用神經阻滯和解痙藥物可使癥狀緩解；
 
而血栓形成的臨床表現是隨著時間的延長而進行性惡化，對解痙藥物毫無反應。
 
術后一旦出現血管危象，分析其原因可能是血栓形成時，應即手術探查，千萬不可遲疑，以免坐失時機。
 
⑵斷肢（指）腫脹：腫脹多由于靜脈回流不好，淋巴管斷裂，損傷的局部反應，肌肉缺氧及血腫形成等綜合因素所引起，其中以靜脈回流受阻為主要原因。
 
除術中爭取縫合多根靜脈來增加回流外，術后應抬高傷肢（高于心臟平面），以促進回流，并密切觀察肢體周徑，如有進行性腫脹，應及時作筋膜切開減壓術。
 
⑶傷口感染：預防傷口感染的關鍵在于徹底清創。
 
術后除預防性應用抗生素外，應密切觀察傷口。
 
如有皮膚壞死，應及時切除，盡早植皮，以消滅創面。
 
如有血腫，應及時清除。
 
如有膿腫，應及時引流，引流切口應遠離血管、神經的吻合部位。
 
⑷功能鍛煉：斷肢（指）再植的目的是恢復肢體或手指的功能，除術中正確縫合神經和肌肉外，術后早期而適當的功能鍛煉，是恢復功能的主要措施。
 
一般術后即可開始被動活動關節，每日3～4次。
 
在不影響骨折愈合的前提下，2周后可逐漸增加活動范圍及次數。
 
當神經功能開始恢復時，即應進行主動活動。
 
3.抗凝治療由于顯微外科的進展，小血管吻合的通暢率達100%，斷肢再植的成活率已達90%以上。
 
一般認為小血管吻合的成功取決于精確的縫合技術，而非術后的抗凝治療，只要縫合技術過硬，再植術后不用全身抗凝治療，僅用一些抗痙藥物和抗凝藥物即可。
 
常用的藥物有：⑴妥拉蘇林：25mg，口服或肌注，每6小時1次，持續用5～7日。
 
冠狀動脈供血不足和潰瘍患者忌用。
 
⑵罌粟堿：60～90mg，口服，每日2～3次，持續5～7日。
 
⑶6%右旋醣酐：500～1000ml/日，靜脈滴注，持續5～7日。
 
⑷阿司匹林：0.5g口服，每日1次，與潘生丁25～50mg口服，每日3次，或10mg，肌注，每6小時1次合用，有協同作用，可以使抗血小板凝集的效果更好。
 
另一方面，如血管損傷比較廣泛，縫合技術不夠精確，或血栓取出術后仍可考慮小劑量短時間全身應用肝素。
 
每次劑量不超過50mg，靜脈點滴，每日劑量不超過300mg，持續應用不超過3日。
 
4.高壓氧艙治療斷肢（指）再植術后，有下列情況者，適用高壓氧艙治療，持續7～14日。
 
⑴斷肢（指）再植術后，縫合的血管通暢，但出現微循環障礙者。
 
⑵動脈痙攣引起斷肢（指）供血不足，但吻合口仍通暢者。
 
⑶再植1周后，縫合的血管形成血栓，側支循環部分建立，但血液循環不佳者。

 引用：http://big5.wiki8.com/duanzhizaizhishu_102968/

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