【醫學百科●胸外科手術的麻醉】

楊籍富 發表於 2013-1-7 06:08:41

本帖最後由楊籍富於 2013-1-7 06:14 編輯 【醫學百科●胸外科手術的麻醉】
 
拼音
 
xiōngwàikēshǒushùdemázuì 胸外科手術的麻醉
 
術前準備及對病情的估計術前準備與術后并發癥的估計1、病史、體格檢查：除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態以外，還需了解呼吸和循環功能狀態，及其代償能力。
 
2、開胸手術病人術后肺部并發癥明顯增加，其原因：（1）術前吸煙；
 
（2）術前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）；
 
（3）術中對健側肺的損傷；
 
（4）開胸術后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。
 
3、術前準備：（1）停止吸煙2－3周。
 
（2）肺內原發疾病的控制與治療（如肺內分泌物的引流及控制感染）。
 
（3）copd患者：①控制肺內感染；
 
②控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline）治療；
 
③加強咳痰的訓練。
 
實驗室檢查與術后評估1、擬行較大的胸科手術者，或（及）估計病情較重者，術前需行肺通氣功能測定及動脈血氣分析，當fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術后早期（2－3天）可能需行機械通氣治療。
 
2、擬行全肺切除術者，如以下任一項異常則術后呼吸衰竭的發生率明顯增加：（1）吸空氣時paco2＞6kpa(45mmhg)；
 
（2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；
 
（3）mmv（最大通氣量）/預計值＜50%。
 
3、分側肺通氣功能及肺血流量測定：對雙側肺通氣功能異常者應進行分側肺功能及血流量的測定。
 
即以133xe或99tc行單肺血流測定，當分流至患側的肺血流＞70%或健側肺的fev1.0＜0.85l時，表明病人難以耐受一側全肺切除。
 
麻醉處理及術中監測麻醉的特點胸腔剖開后易引起肺塌陷、縱隔擺動及矛盾呼吸等生理改變。
 
應于全麻下施行控制或輔助呼吸。
 
肌松藥的應用1、便于術中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術后可迅速清醒。
 
2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動、矛盾呼吸及其對循環的干擾，便于手術操作。
 
呼吸管理1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動，維持滿意的氣體交換和氧合。
 
2、機械通氣：vt：10ml/kg,f:8-10bpm；
 
3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmh2o）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。
 
4、單肺通氣時，每小時以手法吹張雙肺3－4次。
 
5、監測：維持氣道壓力不高于1.96kpa(20cmh2o)，單肺通氣時則＜3.92kpa(40cmh2o），避免低氧血癥和co2蓄積。
 
麻醉藥的選擇1、復合吸入n2o可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復。
 
但單肺通氣時，因影響吸入氧濃度而導致低氧血癥，故以不復合吸入n2o為宜。
 
2、安氟醚、異氟醚等對呼吸道無刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時吸入純氧等特點，可以選用。
 
但對缺氧性肺血管收縮（hpv），不引起支氣管痙攣，均可用于胸科手術。
 
但氯胺酮的手術結束前一小時停藥，以免發生清醒延遲。
 
靜脈麻醉時難免同時輸入較大量液體，對肺切除秫，尤以全肺切除者應適當控制入量。
 
術中監測應監測ekg、spo2,有條件者可監測直接動脈壓、cvp、血氣分析及呼吸功能。
 
單肺通氣病理生理改變1、低氧血癥：未通氣側肺仍有不同程度的血流通過，形成肺內分流，結果可影響pao2，甚至發生低氧血癥。
 
2、加重低氧血癥的因素：（1）開胸及體位影響使下肺亦有小范圍塌陷（v/q＜0.8）。
 
（2）開胸側肺因病變或手術牽拉而影響hpv。
 
（3）麻醉藥物抑制hpv。
 
（4）非開胸側肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過度膨脹）。
 
適應證1、絕對適應證：（1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側肺的通氣。
 
（2）濕肺及一側肺有出血者，可將患側肺隔離，防止分泌物侵入健側肺。
 
（3）單側支氣管肺灌洗者。
 
2、相對適應證：一側肺塌陷后便于手術的進行，如食道及肺切除者。
 
方法1、雙腔支氣管插管：（1）carlens導管（圖1）圖1carlens導管①導管帶有隆突鉤，于導管尖端進入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。
 
但導管插入較困難。
 
②僅供插入左側支氣管。
 
③white導管（圖2），供右側支氣管插管，形狀與carlens導管近似。
 
但于支氣管導管的套囊上有一開口，用于右上肺通氣。
 
（2）robershaw導管（圖3）：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側導管供選擇使用。
 
但導管插入位置不易確認，如插入過深時，導管的二個開口將進入同一側（圖4），而對側肺無通氣而塌陷。
 
圖2white導管圖3robershaw導管a.左側b.右側2、carlens導管的插入方法：進聲門時，支氣管端指向上方；
 
一進入聲門立即將導管左旋180度，使隆突鉤轉向上方；
 
進入聲門后，導管繼續行進同時向右旋黑心90度，使carlens導管進入左側支氣管。
 
3、確認雙腔支氣管導管的位置，分為3步：（1）證實導管在氣管內：①氣管套囊充氣；
 
②擠壓呼吸囊；
 
③聽診雙肺均可聞及呼吸音，證明導管在氣管內。
 
（2）證實左側支氣管插管的位置良好：①支氣管套囊充氣；
 
②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；
 
③鉗夾雙腔導管的左側導管，再行聽診：右側呼吸音（＋），左側（－），表明導管位置良好；
 
左側（－），右側（－），表明導管可能進入過深（右側開口也進入左側），應將插管退出1－2cm再行聽診。
 
（3）證實右側開口的位置：在證實左支氣管插入位置良好后再進行。
 
①鉗夾雙腔導管的右側管；
 
②聽診雙肺呼吸音，此時左側（＋），右側（－），表明導管的右側開口位置良好。
 
（4）改變體位后再重復以上檢查，確診導管位置正確后方可開始手術。
 
5、并發癥：表4－1左雙腔支氣管導管插入位置錯誤的判斷導管位置夾左側導管夾右側導管夾左側導管（大小套囊均充氣）（大小套囊均充氣）（大套囊充氣，小套囊放氣）導管進入太深（圖5a）左（－）右（－）左（＋）右（－）左（＋）右（－）導管進入太淺（圖5b）右（－）或（＋）右（－）或（＋）左（＋）右（＋）左（＋）右（＋）導管誤進右側（圖5c）左（－）右（－）或（＋）左（－）右（＋）左（－）或（＋）右（＋）（＋）和（－）表示肺聽診有或無呼吸音（1）創傷：導管插和時損傷喉頭、聲門、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當翻動病人時小套囊應放氣）。
 
（2）切斷支氣管時，將支氣管導管鉗夾繼而將之縫緊，導管不能拔出。
 
呼吸管理1、盡可能縮短單肺通氣時間。
 
2、單肺通氣時：（1）吸入100%氧氣；
 
（2）潮氣量為8－10ml/kg；
 
（3）調整呼吸頻率使paco2＝5.3kpa(40mmhg)，氣道峰壓不超過4kpa(40cmh2o)；
 
（4）于上肺行高頻通氣：頻率為120bpm；
 
壓力為9.8－14.7n/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)（5）于上肺行cpap；
 
（6）于下肺加peep5－10cmh2o；
 
（7）當行肺切除時盡快結扎肺動脈，以減少肺內分流。
 
常見胸內手術的麻醉處理食管部分切除術1、病人特點：（1）除少數先天畸形及灼傷者外，多數為患癌瘤的老年病人。
 
因此具有老年病人的特點，全身并發癥多，對麻醉藥的耐受性差。
 
（2）術前因食道梗阻，進食不佳，營養情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質紊亂，術前應糾正。
 
（3）術前常用化療、化療藥物對機體的損害應予重視：①阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導阻滯、st段改變、左室衰竭和心肌病（約1.8%），一旦發生后殘廢率甚高。
 
②伯來霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應，表現為咳嗽、呼吸困難、肺內羅音，嚴重者可出現低氧血癥。
 
2、手術特點：（1）低血壓及心動過緩：手術操作壓迫心臟及過分牽拉食道時，可引起迷走神經反射，嚴重者可致循環驟停。
 
緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預防及治療。
 
（2）雙側血氣胸及對側肺萎縮：①原因：分離食管時將對側胸膜損傷。
 
②處理：術者將損傷胸膜裂口擴大；
 
或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應盡可能吸出流至對側胸腔內的液體，同時吹張雙肺，防止健肺萎縮。
 
肺葉切除及肺切除術1、肺葉切除術：（1）多為支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫、肺結核，病灶內常有分泌物，量多者即為濕肺。
 
支氣管擴張者常有咳血史。
 
（2）濕肺者的麻醉處理：關鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導致梗阻。
 
①術前積極體位引流；
 
②采用雙腔支氣管導管，在麻醉誘導后插入；
 
③吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；
 
改為側臥體位后；
 
開胸、肺塌陷后；
 
探查、擠壓腫物后；
 
手術結束吹張雙肺之前，都應常規吸痰。
 
④吸痰時應做到：吸痰前、后吸入純氧；
 
吸痰管應有足夠的長度，管壁要充分的潤滑；
 
吸痰時間每次不超過30秒。
 
（3）急診咳血病人的處理：①主要危險是出血量大時，可造成病人的淹溺及低血容量；
 
②對持續咳血者而咳血量又較大時（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術時，均應于清醒狀態下行雙腔支氣管插管。
 
2、全肺切除術的麻醉處理：（1）術前行分側肺功能檢查，了解健肺功能。
 
（2）手術時應插入雙腔支氣管導管。
 
（3）一側肺切除后，全身血液將流經健側肺，致使其負擔倍增。
 
因此術中輸血量應限于等量，輸液量應小于2000ml。
 
（4）監測cvp及肺順應性。
 
（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomypulmonaryedema）:①多發生于全肺切除者（2%－4%），偶見于肺葉切除者。
 
多發生于術后48－72h，右肺多于左肺。
 
②臨床主要表現：呼吸窘迫；
 
胸部x線顯示肺水腫；
 
心功能無異常；
 
無肺內炎癥及誤吸。
 
③病因：尚不清楚，可能與液體超負荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細血管通透性不好、肺過度膨脹及右心功能異常有關。
 
④預防：術中第三間隙的液體應視為“無”或按6ml/kg.h補充；
 
術中晶體補充量應小于2000ml，而總輸液量應小于500ml/h，使24h體液的正平衡量小于20ml/kg；
 
術后維持血流動力學穩定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；
 
術后早期尿量維持在0.5ml/kg.h即可。
 
縱隔腫瘤切除1、縱隔內常見腫物有：食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支氣管腫瘤等。
 
2、小腫瘤：無臨床癥狀者，麻醉處理無特殊。
 
3、氣管或支氣管受壓時：（1）術前行頸、胸部x線檢查，了解氣管受壓的部位及程度。
 
（2）麻醉誘導：①體位：盡可能采取病人平時喜愛采取的體位及姿勢，此常為呼吸道受壓程度最輕的體位；
 
②在清醒狀態時，以面罩加壓給氧可使胸廓被動吹張者，可考慮在快速誘導下行氣管插管，否則應在表面麻醉下行清醒氣管內插管；
 
③氣管插管的深度應超過氣管受壓部位。
 
4、監測：（1）氣道壓力（ppeak）:突然增高時應暫停手術尋找原因；
 
（2）ecg：術中易誘發心律失常。
 
氣管內腫物切除與氣管重建術1、術前準備：（1）胸部x線檢查了解腫物的大小、位置及呼吸道阻塞程度；
 
（2）準備無菌的氣管內導管、接頭、細而長的塑料管（供高頻通氣用），高頻呼吸機及備用麻醉機。
 
2、腫物位于氣管上段的麻醉處理（圖6）：圖4robershaw導管插入過深圖5雙腔導管位置的判斷圖6氣管上段腫瘤切除術中之通氣a.導管置于腫物之上b.導管經斷端插入氣管遠端c.吻合氣管后壁d.將原導管向下插過吻合口（1）麻醉誘導方式：面罩加壓給氧能被動吹張胸廓者，在麻醉誘導后氣管內插管，否則行清醒氣管內插管。
 
（2）先將導管置于腫物的上方；
 
（3）開胸后于腫物下方切斷氣管時，自斷端的遠側插入另一無菌的導管，并經此導管行人工呼吸；
 
（4）先吻合氣管后壁；
 
（5）氣管后壁吻合后將遠端導管拔出，并將第一根導管向下插過吻合口，再吻合氣管后壁。
 
3、腫物位于氣管中段及隆突部的麻醉處理：誘導與通氣方式與上段者相似，但因涉及支氣管，處理更為復雜。
 
4、如腫物堵塞致氣道極度狹窄時：（1）不可盲目、強行置入氣管內導管，以免腫瘤出血或脫落。
 
（2）在表面麻醉下放入纖維支氣管鏡，并在其指引下將細塑料導管放至腫瘤下方，可行高頻通氣。
 
（3）如細塑料管難以置入，應在局麻下開胸，待找到氣管的梗阻部位，并于其下方切開氣管，放入氣管導管。
 
（4）行高頻通氣時采用靜脈麻醉。
 
（5）高頻通氣時的頻率及壓力大小應觀察術野肺的膨脹狀態及血氣情況而定。
 
5、氣管重建手術過程均應吸入純氧。
 
6、術后采取頭屈曲位以減輕吻合口的張力，故氣管導管宜等待病人清醒、通氣良好后才能拔管，并應避免病人掙扎。
 
支氣管肺灌洗術1、將溫鹽水經氣管及支氣管灌至肺內，將肺泡內沉積的特技及膿液沖洗出來。
 
主要適于肺泡蛋白沉著癥及支氣管擴張癥。
 
2、麻醉的重要任務是嚴格分離左、右肺，勿使灌洗液體流至健側。
 
灌洗期間維持肺的通氣及氧合。
 
3、確保左、右肺的分離：（1）行雙腔支氣管插管后，仔細聽診呼吸音確認其位置良好；
 
（2）進行單肺通氣時將雙腔導管另一側導管連接至一裝水的燒杯內，如無水泡逸出表明雙腔導管的位置良好；
 
（3）支氣管套囊充氣，囊內壓力應達6kpa(60cmh2o）。
 
4、注意事項：（1）吸入純氧；
 
（2）監測pao2、spo2、氣道壓力及肺順應性；
 
（3）避免低氧血癥：可發生于沖洗液體引流后。
 
①灌洗時：灌洗側肺肺泡壓＞肺動脈壓、肺靜脈壓，此時肺通氣及血流均減少，因此尚不至于有嚴重的低氧血癥；
 
②灌洗液流出后：肺血漢量迅速增加使v/q＜0.8，出現低氧血癥（pao2＜8kpa），嚴重時需暫停灌洗。
 
（4）遇氣道壓力急劇升高、spo2、肺順應性迅速降低均說明有液體流至對側，應暫停灌洗。
 
5、灌洗方法（圖7）圖7支氣管肺灌洗術（1）灌洗瓶子高度應位于腋中線上30cm，引流瓶置于腋中線下50cm。
 
（2）y型管將灌洗瓶與引流瓶相連，灌洗時僅需止血鉗鉗夾引流導管，而引流時則需放松引流導管，并夾閉灌洗瓶導管。
 
（3）每次灌洗4－6min（注水時間1－2min，引流時間3－5min），注入液體0.5-1.0l；
 
直至引流出的液體變清亮為止，約需灌洗液10－20l。
 
（4）徹底吸凈灌洗液體。
 
（5）健側肺暫不通氣，僅吹張灌洗側肺（潮氣量達15－20ml/kg時方可吹張），并反復吸引肺內殘存的液體。
 
（6）雙肺通氣：如pao2達9.3kpa,paco2達6kpa以下，肺順應性達到術前水平，病人已清醒時即可拔除雙腔氣管導管。

 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/xiongwaikeshoushudemazui_103174/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/xiongwaikeshoushudemazui_103174/</A>

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