【醫學百科●胰島素昏迷治療】

楊籍富 發表於 2013-1-7 05:39:20

【醫學百科●胰島素昏迷治療】
 
拼音
 
yídǎosùhūnmízhìliáo
 
英文參考
 
insulincomatherapy
 
操作名稱
 
胰島素昏迷治療
 
適應癥
 
胰島素昏迷治療適用于精神分裂癥，躁狂癥、更年期精神病。
 
禁忌癥
 
全身急性感染，嚴重心、肝、腎、肺、內分泌、神經系統疾病，高血壓病，消化性潰瘍活動期，代謝障礙，骨關節疾病，體質衰弱，兒童，老年，妊娠及體胖以致表淺靜脈無法辨認者。
 
用品及準備
 
（一）用品1、2、5、10、50、100ml注射器，全套鼻飼用具，清潔盤，輸氧裝置，急救箱，手電筒，大頭針，棉簽，聽診器，血壓計，體溫計，大小毛巾，保護帶，尿壺，痰盂，臉盆，保溫瓶；
 
普通胰島素注射液，25％~50％葡萄糖液，50％蔗糖水，食鹽，急救藥物（呼吸、循環興奮劑，亞硝酸異戊酯，氫化可的松，地塞米松，B族維生素及升壓藥等）。
 
（二）準備1．嚴格掌握適應證，充分排除禁忌證。
 
詳細體檢及神經系統檢查。
 
胸透，血、尿、便常規，空腹血糖測定，胰島素耐量試驗。
 
有肝、腎、心臟病史及體征者，應作肝、腎功能及心電圖檢查。
 
向患者說明治療意義，爭取合作。
 
2．治療室需光線明亮，通風良好，室溫適宜。
 
3．工作人員配備：醫師每人負責8-10床，護士每人負責4~5床。
 
方法及內容
 
1．治療前一天晚上8時以后禁食禁飲。
 
防止患者私藏糖果食品，應注意檢查。
 
2．每晨5-6時空腹受治，星期日休息。
 
治療前測體溫、脈搏及血壓，督促排空大小便及洗漱。
 
3．劑量的調節，首次治療一般肌注普通胰島素20U，根據反應情況及胰島素耐量試驗結果，以后每日增加10-20U，直至獲得昏迷反應為止。
 
如劑量達300U仍無昏迷反應時，一般可采用劑量曲折增減法，反復高低作鋸齒式調整劑量，以期獲得昏迷反應。
 
經曲折幾個回合仍未達昏迷反應時，可在注射前30-60min，一次給服苯乙雙胍（DBl）25-50mg，待昏迷反應穩定后，逐步撤除苯乙雙胍，仍可獲得昏迷反應。
 
達到昏迷反應后，胰島素劑量一般不再增加，但應根據當天昏迷反應出現時間、昏迷程度及終止治療后意識恢復時間等情況，綜合考慮，恰當地調整次日劑量。
 
4．治療前未作胰島素耐量試驗者，可在第1次注射胰島素20U時，采取空腹、注射后2h及4h的血液作血糖測定，以了解患者對胰島素的敏感性，作為今后調節劑量的參考。
 
5．注射胰島素后，如出現躁動，應予適當保護，防止跌傷或其他意外。
 
隨著低血糖反應的加深，可出現程度不同的意識障礙：如無意識動作、淺深反射改變、自發性神經病征候及呼吸、脈搏、血壓改變等。
 
這時應嚴密觀察，在昏迷前期，除每小時測血壓1次外，治療表格所列各項，應每30min檢查記錄1次，昏迷后，每15min檢查記錄1次，直至終止治療，意識完全恢復為止。
 
附：意識障礙一般分為四種：①嗜睡：意識清晰度稍降低，雖昏昏欲睡，但尚能被喚醒，并能正確感知。
 
②朦朧：意識清晰度降低，意識活動范圍縮小，對外界事物表現感知困難。
 
③混濁：意識清晰度明顯降低，精神活動顯得遲緩，對外界刺激的反應微弱，聯想困難，不能正確回答問題。
 
④昏迷：意識活動完全喪失，對外界刺激不能感知，隨意動作及吞咽反射消失。
 
昏迷深度的判定：①淺昏迷：患者對外界失去接觸能力，呼之不應，叫之不答，搖撼其肢體亦無反應，吞咽反射消失，眶上止痛、瞳孔對光反應、角膜反射仍存在，腹壁反射減弱或消失，病理反射可能出現。
 
這時，患者眼瞼睜開，眼球可能隨著外界人物的移動而左右注視，這不是意識活動的表現。
 
②中昏迷：現強直性痙攣，翻正反射消失，病理反射明顯，眉間反射（叩擊眉間引起眼瞼收縮反應）及眶上壓痛減弱，瞳孔中度縮小或擴大，對光反應遲鈍，后期出現去腦強直。
 
③深昏迷：角膜反射、眶上壓痛及瞳孔對光反應消失，瞳孔極度縮小或擴大，呼吸深而慢，脈搏增快，全身肌張力弛緩或出現強直性伸直痙攣。
 
6．第1次出現昏迷，應立即終止治療，并繼續觀察至意識恢復為止。
 
以后治療可將昏迷時間逐步延長，每日增加3-5min。
 
淺昏迷一般可持續30min，中昏迷10-20min，深昏迷以10min為限。
 
不能強調療效而給予過深的昏迷或昏迷時間過長，以免導致稽延性昏迷的發生。
 
未達昏迷反應的患者，于治療4h后終止，對個別有可能進入昏迷反應者，可將治療時間酌情再延長30min。
 
7．在進入昏迷前，插入鼻飼管。
 
插入后隨即采用打氣聽診法，或抽得胃液以石蕊試紙測試為酸性證實，鼻飼管確在胃內時，用膠布固定。
 
終止治療時，應重復檢查鼻飼管肯定在胃內時，再開始灌注糖水。
 
開始時灌注宜慢，如無不良反應，加快灌注。
 
8．終止治療用25％-30％糖水，加入3-4g食鹽，溫度適當。
 
胰島素量與糖量比例為1U：0.5g。
 
胰島素劑量較大時，一次鼻飼糖水量以不超過500ml為宜，以免引起嘔吐。
 
為加速糖水通過胃部，可加入酸性胃蛋白酶合劑10-20ml。
 
9．鼻飼糖水后，一般可在15-20min內蘇醒。
 
如過時未醒或仍無清醒跡象，甚至昏迷反見加深時，應立即靜脈注射25％-50％葡萄糖液40ml。
 
5min后仍不清醒，再注射1次。
 
再次注射后5min仍未見清醒時，則按稽延性昏迷處理。
 
10．稽延性昏迷處理：靜脈注射25％-50％葡萄糖液100ml，加煙酰胺100mg及維生素C500mg，肌注復合維生素B2ml或維生素B150-100mg，同時吸入亞硝酸異戊酯。
 
如意識仍未恢復，則予5％葡萄糖生理鹽水500-1000ml靜滴，注意水、電解質平衡，適量補充鉀、鈣和堿性溶液。
 
根據血糖測定結果，適當補充葡萄糖，使血糖維持在8.33mmol/L（150mg/dl）為宜。
 
有循環及呼吸衰竭跡象時，可肌注或靜脈注射尼可剎米和山梗菜堿，并予含5％二氧化碳的氧氣吸入，注意保暖。
 
躁動較甚時，肌注氯丙嗪50mg或泰爾登30mg。
 
必要時可輸鮮血200-400ml，亦可靜滴氫化可的松100-200mg或地塞米松10-20mg。
 
昏迷持續時間較長時，可肌注青霉素，以防繼發感染。
 
注射適量葡萄糖、B族維生素、ATP、輔酶A及細胞色素C等。
 
注意出入量平衡，鼻飼流食。
 
專人護理，直至意識完全恢復為止。
 
稽延性昏迷恢復后，應停止治療2-3d，然后降低胰島素劑量再行治療。
 
掌握昏迷程度應偏淺，并密切觀察，以防再發。
 
11．每次治療終止后仍應加強觀察，直至意識恢復，記錄意識恢復時間，并給予進餐。
 
喂食時應注意防止食物誤入氣管，造成意外。
 
更換衣服床單時，要防止受涼。
 
每次治療結束后，應經常觀察患者有無倦睡、出汗及意識朦朧等再度低血糖狀態；
 
進食量少或未進食者，尤應注意觀察，并設法補充甜食。
 
出現低血糖狀態時，應立即口服適量糖水；
 
若再次昏迷，應立即靜注25％-50％葡萄糖液50-100ml，并鼻飼30％糖水300-400ml。
 
加強護理，直至意識恢復為止。
 
12．治療中如出現下列情況，應立即靜注葡萄糖液終止治療：①心率〉150/min或〈50/min，或有循環衰竭跡象者。
 
②血壓〉21.3/13.3kPa（160/100mmHg）或〈12/5.3kPa（90/40mmHg）者。
 
③低血糖期間連續發生2次癲癇大發作或昏迷期間發生1次者。
 
④呼吸困難或喉部阻塞伴有嚴重發紺者。
 
13．療程中如有發熱、嘔吐及胃出血等情況，應暫停治療，對癥處理。
 
夜間睡眠少于5h者，次晨治療暫停1次。
 
14．低血糖反應期間躁動較甚或有癲癇發作傾向者，每次治療前可給服安定5—10mg或苯巴比妥0.03-0.06g1次。
 
15．根據病情，胰島素治療可與電抽搐治療聯合應用。
 
一般在淺昏迷階段，按電抽搐治療護理常規進行。
 
治畢立即鼻飼糖水終止治療。
 
每周并用電抽搐治療2-3次，8-10次為1療程。
 
16．以30-50次昏迷反應為1個療程。
 
療程完畢，作治療小結，認真評定療效。
 
注意事項
 
1.治療中如出現下列情況,應立即靜注葡萄糖液終止治療：（1）心率＞150/min或＜50/min，或有循環衰竭跡象者。
 
（2）血壓＞21.3/13.3kPa（160/100mmHg）或＜12/5.3kPa（90/40mmHg）者。
 
（3）低血糖期間連續發生2次癲癇大發作或昏迷期間發生1次者。
 
（4）呼吸困難或喉部阻塞伴有嚴重發紺者。
 
2.療程中如有發熱、嘔吐及胃出血等情況，應暫停治療，對癥處理。
 
夜間睡眠少于5h者，次晨治療暫停1次。
 
3.低血糖反應期間躁動較甚或有癲癇發作傾向者，每次治療前可給服安定5～10mg或苯巴比妥0.03～0.06g1次。

 引用：http://big5.wiki8.com/yidaosuhunmizhiliao_103732/

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