【醫學百科●持續性室性心動過速臨床路徑】

楊籍富 發表於 2013-1-7 04:48:38

本帖最後由楊籍富於 2013-1-7 05:12 編輯 【醫學百科●持續性室性心動過速臨床路徑】 
《持續性室性心動過速臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年12月11日衛辦醫政發〔2009〕225號印發。
 
持續性室性心動過速臨床路徑(2009年版)
 
一、持續性室性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為持續性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行經導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26 （37.34/37.94））（二）診斷依據根據《臨床技術操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC2006,51卷,21期)等國內外治療指南1.臨床表現：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。
 
2.心電圖表現：（1）異位激動起源于希氏束分叉以下。
 
（2）至少連續發生3次。
 
（3）頻率100-250次/分的心動過速。
 
3.持續性室速是指持續至少30秒以上或出現血流動力學障礙的室速。
 
4.特發性室速是指經過詳細的病史、體格檢查，并經過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續存在的明顯器質性心臟病的患者所發生的室速。
 
主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。
 
（三）治療方案的選擇及依據根據《臨床技術操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC2006,51卷,21期)等國內外治療指南，治療持續性室速和預防心臟性猝死（經導管消融或置入型心律轉復除顫器）1.查找引起室速的病因，確定治療方案。
 
2.治療誘因（包括缺血、電解質異常和藥物中毒等）。
 
3.經導管消融（見附件1）。
 
4.置入型心律轉復除顫器（ICD）的器械治療。
 
5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
 
6.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。
 
（四）標準住院日為6-10天（五）進入路徑標準1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續性室性心動過速疾病編碼。
 
2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。
 
3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
 
（六）首診處理（急診室）1.明確持續性室速的診斷。
 
2.明確患者血流動力學狀態，確定終止室速的方式（見附件2）：（1）血流動力學不穩定，出現意識不清者，立即給予直流電復律，終止室速；
 
（2）血流動力學不穩定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律；
 
（3）血流動力學穩定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復律。
 
3.初步篩查引起室速的基礎疾病，確定治療方案：（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”；
 
（2）急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進入“急診PCI手術流程”；
 
（3）一過性缺血導致室速的患者，室速終止后進入“擇期PCI手術流程”；
 
（4）特發性室速患者進入“電生理檢查＋經導管消融手術流程”；
 
（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進入“ICD置入術手術流程”。
 
（七）術前準備（電生理檢查＋經導管消融術/ICD置入術）1-2天必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態心電圖（Holter）；
 
2.血常規＋血型，尿常規、便常規；
 
3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
 
4.超聲心動檢查、胸片。
 
（八）選擇用藥1.根據基礎疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。
 
2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。
 
3.用抗凝藥物者（如華法林）術前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
 
4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。
 
5.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發〔2004〕285號）。
 
（九）手術日為入院第3天（根據病情需要）明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經導管消融術或ICD置入術。
 
1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術需要誘發室顫者）。
 
2.手術內置物：ICD置入術中需要“置入型心律轉復除顫器”。
 
3.術中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。
 
（十）術后恢復3-7天1.需復查心電圖。
 
2.ICD置入術者出院前，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。
 
（十一）出院標準1.生命體征平穩。
 
2.手術傷口愈合良好。
 
3.置入的ICD工作正常。
 
（十二）變異及原因分析1.電生理檢查發現不適于行經導管消融術的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術。
 
2.消融術部分成功，另需藥物治療及ICD置入術以確保患者長期的安全性。
 
3.置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調整用藥。
 
4.需要口服抗心律失常藥物預防發作的患者，因藥物導致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預后。
 
5.其他情況，包括手術并發癥等。
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/chixuxingshixingxindongguosulinchuanglujing_107221/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/chixuxings ... huanglujing_107221/</A>

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