【醫學百科創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑（2010年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-7 02:15:07

本帖最後由楊籍富於 2013-1-7 02:56 編輯 【醫學百科●創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑（2010年版）】
 
拼音
 
chuàngshāngxìngbìhéxìngyìngmówàixuèzhǒnglínchuánglùjìng（2010niánbǎn） 《創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年11月5日衛辦醫政發〔2010〕175號印發。
 
創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑（2010年版）
 
一、創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷為創傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.245）。
 
（二）診斷依據。
 
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
 
1.臨床表現：（1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時間內可發展為瀕死狀態;（2）意識障礙：傷后多數為原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；
 
較少出現中間清醒期;（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高癥狀出現較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（Cushing’s反應）;（4）腦疝癥狀：出現較快，尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫，一側瞳孔散大后短時間內出現對側瞳孔散大，并出現去腦強直、病理性呼吸等癥狀；
 
（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。
 
2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT表現為顱骨內板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。
 
CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。
 
骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義;（2）頭顱X線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折;（3）實驗室檢查：血常規。
 
（三）選擇治療方案的依據。
 
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
 
1.創傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創術：（1）臨床有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀；
 
（2）幕上血腫＞30ml，顳區血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml；
 
（3）患者意識障礙進行性加重或出現昏迷者。
 
2.需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發癥；
 
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；
 
如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。
 
4.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象、意識障礙進行性加重或新發神經系統局灶性癥狀，應當立即復查頭顱CT，并重新評價手術指征。
 
（四）標準住院日為≤14天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。
 
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態，不進入此路徑。
 
（六）術前準備（入院當天）。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，血型；
 
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
 
（3）心電圖、胸部X線平片；
 
（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。
 
2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；
 
（2）腹部B超，心肺功能評估。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；
 
明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
 
（八）手術日為入院當天。
 
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
 
2.手術方式：硬腦膜外血腫清除術。
 
3.手術內置物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流系統等。
 
4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥物和激素。
 
5.輸血：根據手術失血情況決定。
 
（九）術后住院恢復≤13天。
 
1.必須復查的檢查項目：24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT了解顱內情況；
 
血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。
 
2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。
 
3.術后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。
 
4.每2-3天手術切口換藥一次。
 
5.術后7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
 
（十）出院標準。
 
1.患者病情穩定，生命體征平穩，無明顯并發癥。
 
2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。
 
3.仍處于昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.術后繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等并發癥，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
 
2.術后切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經系統并發癥，導致住院時間延長，費用增加。
 
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
 
二、創傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑表單
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/chuangshangxingbihexingyingmowaixuezhonglinchuanglujing.A3.A82010nianban.A3.A9_116337/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/chuangshan ... anban.A3.A9_116337/</A>

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