【醫學百科●高血壓腦出血外科治療臨床路徑（2010年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-7 02:14:37

本帖最後由楊籍富於 2013-1-7 02:55 編輯 【醫學百科●高血壓腦出血外科治療臨床路徑（2010年版）】
 
拼音
 
gāoxuèyānǎochūxuèwàikēzhìliáolínchuánglùjìng（2010niánbǎn） 《高血壓腦出血外科治療臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年11月5日衛辦醫政發〔2010〕175號印發。
 
高血壓腦出血外科治療臨床路徑（2010年版）
 
一、高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）。
 
行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。
 
（二）診斷依據。
 
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
 
1.臨床表現：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內壓增高癥狀：常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現意識障礙;（3）神經系統癥狀：根據不同的出血部位，可以出現一些相應部位的對應癥狀，出現不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等；
 
①殼核出血：高血壓腦出血最好發部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷甚至死亡。
 
②丘腦出血：一般出現對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現偏癱癥狀。
 
③小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現昏迷而非先出現偏癱。
 
④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發生于上肢，下肢和面部較輕；
 
頂葉可出現對側半身感覺障礙；
 
枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲；
 
顳葉出血如發生在優勢半球，可出現語言不流利和聽力障礙。
 
2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。
 
（三）選擇治療方案的依據。
 
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
 
1.開顱血腫清除術手術適應征：（1）患者出現意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現;（2）幕上血腫量＞30ml，中線結構移位＞5mm，側腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌癥。
 
2.禁忌癥：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者;（2）腦疝晚期。
 
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；
 
如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。
 
（四）標準住院日為≤21天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902高血壓腦出血疾病編碼。
 
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
腦疝晚期患者不進入路徑。
 
（六）術前準備（入院當天）。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，血型；
 
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
 
（3）心電圖、胸部X線平片；
 
（4）頭顱CT掃描。
 
2.根據患者病情，必要時DSA、MRI進行鑒別診斷。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；
 
明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
 
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘（八）手術日為入院當天。
 
1.麻醉方式：全身麻醉。
 
2.手術方式：開顱血腫清除術。
 
3.手術置入物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流管系統。
 
4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。
 
5.輸血：根據手術失血情況決定。
 
（九）術后住院恢復≤20天。
 
1.必須復查的檢查項目：術后24小時之內及出院前根據具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；
 
化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質、血糖等。
 
2.根據患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。
 
3.每2-3天手術切口換藥1次。
 
4.術后7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
 
5.術后根據患者病情，行氣管切開術。
 
（十）出院標準。
 
1.患者病情穩定，生命體征平穩。
 
2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。
 
3.手術切口愈合良好。
 
4.仍處于昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.術中或術后繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
 
2.術后切口、顱內感染，出現嚴重神經系統并發癥，導致住院時間延長、費用增加。
 
3.術后繼發其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。
 
二、高血壓腦出血臨床路徑表單
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/gaoxueyanaochuxuewaikezhiliaolinchuanglujing.A3.A82010nianban.A3.A9_116341/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/gaoxueyana ... anban.A3.A9_116341/</A>

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