【醫學百科●脛腓骨干骨折臨床路徑（2011年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 09:58:23

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 10:34 編輯 【醫學百科●脛腓骨干骨折臨床路徑（2011年版）】 
拼音jìngféigǔgàngǔzhélínchuánglùjìng（2011niánbǎn） 《脛腓骨干骨折臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月7日衛辦醫政發〔2011〕54號印發。
 
脛腓骨干骨折臨床路徑（2011年版）一、脛腓骨干骨折臨床路徑標準住院流程。
 
（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為閉合性脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行脛腓骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
 
1.病史：外傷史。
 
2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動。
 
3.輔助檢查：X線檢查發現脛腓骨干骨折。
 
（三）選擇治療
 
方案的依據。
 
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
 
1.年齡在16歲以上。
 
2.傷前生活質量及活動水平。
 
3.全身狀況允許手術。
 
4.首選鋼板螺釘內固定，也可根據具體情況選擇其他治療
 
方式。
 
（四）標準住院日為≤16天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：S82.201閉合性脛腓骨干骨折疾病編碼。
 
2.外傷引起的單純性、新鮮脛腓骨干骨折。
 
3.除外病理性骨折。
 
4.除外合并其他部位的骨折和損傷。
 
5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
（六）術前準備
 
（術前評估）1-7天。
 
1.必須的檢查項目：（1）血常規、血型、尿常規鏡檢；
 
（2）電解質檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
 
（3）胸部X線平片、心電圖；
 
（4）骨科X線檢查。
 
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、下肢血管超聲、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
 
2.預防性用藥時間為術前30分鐘；
 
手術超時3小時加用一次；
 
術中出血量大于1500ml時加用一次。
 
（八）手術日為入院第1-7天。
 
1.麻醉方式：椎管內麻醉和/或全麻。
 
2.手術方式：脛腓骨干骨折內固定術。
 
3.手術內固定物：鋼板螺釘或帶鎖髓內釘。
 
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。
 
5.輸血：根據出血情況。
 
（九）術后住院恢復6-9天。
 
1.必須復查的項目：血常規、X光檢查。
 
2.可選擇的檢查項目：電解質、肝腎功能、CT。
 
3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
 
（2）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
 
（3）預防靜脈血栓栓塞癥：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》；
 
（4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。
 
4.保護下功能鍛煉。
 
（十）出院標準。
 
1.體溫正常，常規化驗檢查無明顯異常。
 
2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。
 
3.術后X線片證實復位固定滿意。
 
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.并發癥：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。
 
部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環破壞較重，術后易出現骨折延遲愈合、不愈合等。
 
2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，而需延期治療。
 
3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。
 
4.開放性骨折不進入本路徑。
 
二、脛腓骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為脛腓骨干骨折（ICD-10：S82.211）行脛腓骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤16天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫師查房□初步的診斷和治療
 
方案□完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫□開檢查檢驗單□完成必要的相關科室會診□行患肢牽引或制動□上級醫師查房與手術前評估□確定診斷和手術方案□完成上級醫師查房記錄□完善術前檢查項目□收集檢查檢驗結果并評估病情□請相關科室會診□上級醫師查房，術前評估和決定手術方案□完成上級醫師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項
 
并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書□麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項
 
并簽署麻醉知情同意書□完成各項術前準備
 
重點醫囑長期醫囑：□骨科常規護理□二級護理□飲食□患肢牽引、制動臨時醫囑：□血常規、血型、尿常規□凝血功能□電解質、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□根據病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析□脛腓骨全長正側位長期醫囑：□骨科護理常規□二級護理□飲食□患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑：□根據會診科室要求安排檢查檢驗□鎮痛等對癥處理長期醫囑：同前臨時醫囑：□術前醫囑：□明日在椎管內麻醉或全麻下行脛腓骨干骨折內固定術□術前禁食水□術前用抗菌藥物皮試□術前留置導尿管（全麻）□術區備皮□其他特殊醫囑主要護理工作□入院介紹（病房環境、設施等）□入院護理評估□觀察患肢牽引、制動情況及護理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護理□心理和生活護理□做好備皮等術前準備
 
□提醒患者術前禁食水□術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2-7天（手術日）住院第8天（術后第1日）住院第9天（術后第2日）主要診療工作□手術□向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項
 
□術者完成手術記錄□完成術后病程□上級醫師查房□麻醉醫師查房□觀察有無術后并發癥并做相應處理□上級醫師查房□完成常規病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理□上級醫師查房□完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導患者功能鍛煉重點醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫囑臨時醫囑：□今日在椎管內麻醉和/或全麻下行脛腓骨干骨折內固定術□心電監護、吸氧（根據病情需要）□補液□胃粘膜保護劑（酌情）□止吐、止痛、消腫等對癥處理□急查血常規□輸血（根據病情需要）長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規□輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）□換藥□鎮痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高□抗菌藥物□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規（必要時）□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）□換藥，拔引流管□止痛、消腫等對癥處理（酌情）主要護理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫師□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第10天（術后第3日）住院第11天（術后第4日）住院第12-16天（術后第5-9日）主要診療工作□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導患者功能鍛煉□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導患者功能鍛煉□攝患側脛腓骨全長正側位片□上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷
 
證明書等病歷□向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重要醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
 
□其他特殊醫囑□術后功能鍛煉臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□止痛、消腫等對癥處理長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
 
□其他特殊醫囑□術后功能鍛煉臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□止痛、消腫等對癥處理出院醫囑：□出院帶藥□日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約拆線時間）□出院后骨科和/或康復科門診復查□不適隨診主要護理工作□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□指導患者功能鍛煉□術后心理和生活護理□指導患者辦理出院手續□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/jingfeiguganguzhelinchuanglujing.A3.A82011nianban.A3.A9_118668/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/jingfeigug ... anban.A3.A9_118668/</A>

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