【醫學百科●股骨下端骨肉瘤臨床路徑（2011年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 09:58:08

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 10:32 編輯 【醫學百科●股骨下端骨肉瘤臨床路徑（2011年版）】 
拼音gǔgǔxiàduāngǔròuliúlínchuánglùjìng（2011niánbǎn） 《股骨下端骨肉瘤臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月7日衛辦醫政發〔2011〕54號印發。
 
股骨下端骨肉瘤臨床路徑（2011年版）一、股骨下端骨肉瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2M9180/3）行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術（ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402）（已完成術前診斷
 
及化療，不包括術后化療）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版），《骨與軟組織腫瘤學》（人民衛生出版社，2008年8月第1版）。
 
1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。
 
2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現膝關節活動受限。
 
3.X線片：股骨下端成骨性破壞、Codman三角、日光射線現象，有的出現病理性骨折。
 
4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質破壞情況和髓腔內腫瘤浸潤范圍，肺CT早期發現有無肺轉移。
 
5.ECT（全身骨掃描）：股骨下端核素異常濃聚，同時排除多發骨肉瘤的可能。
 
6.化驗檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。
 
7.病理檢查可明確診斷。
 
（三）選擇治療
 
方案的依據。
 
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社，2005年8月第1版），《骨與軟組織腫瘤學》（人民衛生出版社，2008年8月第1版）。
 
1.IIA期腫瘤。
 
2.術前化療有效的IIB期腫瘤。
 
3.下肢重要血管神經未受侵。
 
4.軟組織條件好，術后可良好覆蓋假體。
 
5.預計保留肢體功能優于義肢。
 
6.遠隔轉移不是保肢的禁忌證。
 
（四）標準住院日≤21天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：C40.2M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病編碼。
 
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
3.除外跳躍病灶及多發骨肉瘤。
 
4.除外身體其他部位的感染病灶。
 
（六）術前準備3-6天。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、便常規；
 
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶;（3）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
 
（4）股骨中下段正側位X線片；
 
（5）胸片、心電圖。
 
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）CT和/或MRI和/或全身骨掃描；
 
（2）必要時行下肢血管造影；
 
（3）有相關疾病者必要時請相關科室會診。
 
（七）選擇用藥。
 
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基甙類，預防性用藥時間為術前半小時（克林霉素為術前2小時）。
 
2.根據患者病情預防靜脈血栓栓塞癥，可參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》。
 
（八）手術日為入院第4-7天（工作日）。
 
1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。
 
2.手術方式：腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術。
 
3.手術內植物：腫瘤型膝關節假體、骨水泥、異體骨、Mesh。
 
4.輸血：視圍手術期出血情況而定（九）術后住院恢復≤14天。
 
1.必須復查的檢查項目：血常規、手術部位正側位X線片。
 
2.術后處理：（1）抗菌藥物：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類或氨基甙類；
 
（2）術后根據傷口引流量拔除引流管；
 
（3）術后根據病情預防靜脈血栓栓塞癥：可參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》；
 
（4）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
 
（5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。
 
（十）出院標準。
 
1.體溫正常，血常規無明顯異常。
 
2.傷口無明顯異常征象（或可在門診處理的傷口情況）。
 
3.術后X線片證實假體位置滿意，置換側膝關節穩定。
 
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.圍手術期并發癥：膝關節積液、傷口不愈合/感染、假體周圍感染、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、白細胞降低、貧血等造成住院日延長和費用增加。
 
2.腫瘤型膝關節假體的選擇：根據患者病情選擇不同的關節假體類型，可能導致住院費用存在差異。
 
二、股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表單適用對象：第一診斷
 
為股骨下端骨肉瘤（ICD-10：C40.2M9180/3）行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術（ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤21天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作o詢問病史及體格檢查o上級醫師查房o初步的診斷和治療
 
方案o住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫o完善術前檢查及醫囑o上級醫師查房與術前評估o繼續完成術前化驗檢查o完成必要的相關科室會診o上級醫師查房，術前評估和決定手術方案o完成上級醫師查房記錄等o向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項
 
并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書o麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項
 
并簽署麻醉知情同意書o完成各項術前準備
 
重點醫囑長期醫囑：o骨科護理常規o一級護理o飲食臨時醫囑：o血常規、尿常規、便常規o凝血功能、肝腎功能、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶o傳染性疾病篩查o胸片、心電圖o股骨下段正側位片o根據患者病情選擇：CT/MRI/ECT長期醫囑：o骨科護理常規o一級護理o飲食o患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑：o根據會診科室要求安排檢查和化驗單o鎮痛等對癥處理長期醫囑：同前臨時醫囑：o術前醫囑：o準備
 
明日在◎椎管內麻醉◎全麻下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術o術前禁食水o術前用抗菌藥物皮試o術前留置導尿管o術區備皮o術前灌腸（全麻）o配血o其他特殊醫囑主要護理工作o介紹病房環境、設施設備o入院護理評估o防止皮膚壓瘡護理o觀察患者病情變化o防止皮膚壓瘡護理o心理和生活護理o做好備皮等術前準備
 
o提醒患者術前禁食水o術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-7天（手術日）住院第5-8天（術后第1日）住院第6-9天（術后第2日）主要診療工作o手術o向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項
 
o術者完成手術記錄o完成術后病程o上級醫師查房o麻醉醫師查房o觀察有無術后并發癥并做相應處理o上級醫師查房o完成常規病程記錄o觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理。
 
o上級醫師查房o完成病程記錄o傷口換藥o指導患者功能鍛煉重點醫囑長期醫囑：o骨科術后護理常規o一級護理o飲食o患肢抬高o留置引流管并記引流量o抗菌藥物o術后抗凝o其他特殊醫囑臨時醫囑：o今日在◎椎管內麻醉◎全麻麻醉下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術o心電監護、吸氧（根據病情需要）o補液o胃粘膜保護劑（酌情）o止吐、止痛等對癥處理o急查血常規o輸血（根據病情需要）長期醫囑：o骨科術后護理常規o一級護理o飲食o患肢抬高o留置引流管并記引流量o抗菌藥物o術后抗凝o其他特殊醫囑臨時醫囑：o復查血常規o輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）o換藥o鎮痛等對癥處理長期醫囑：o骨科術后護理常規o一級護理o飲食o患肢抬高o留置引流管并記引流量o抗菌藥物o術后抗凝o其他特殊醫囑臨時醫囑：o復查血常規（必要時）o輸血及或補晶體、膠體液（必要時）o換藥o止痛等對癥處理主要護理工作o觀察患者病情變化并及時報告醫師o術后心理與生活護理o指導術后患者功能鍛煉o觀察患者病情并做好引流量等相關記錄o術后心理與生活護理o指導術后患者功能鍛煉o觀察患者病情變化o術后心理與生活護理o指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-10天（術后第3日）住院第8-11天（術后第4日）住院第9-21天（術后第5-14日）主要診療工作o上級醫師查房o住院醫師完成病程記錄o拔除引流管，傷口換藥（必要時）o指導患者功能鍛煉o上級醫師查房o住院醫師完成病程記錄o傷口換藥（必要時）o指導患者功能鍛煉o攝患側股骨中下段和脛骨中上段正側位片o上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，如體溫正常，傷口情況良好。
 
明確是否出院o完成出院志、病案首頁、出院診斷
 
證明書等病歷。
 
o向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如繼續術后化療、復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：o骨科術后護理常規o二級護理o飲食o抗菌藥物o術后抗凝o其他特殊醫囑o術后功能鍛煉臨時醫囑：o復查血尿常規、生化（必要時）o補液（必要時）o換藥（必要時）o止痛等對癥處理長期醫囑：o骨科術后護理常規o二級護理o飲食o抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
 
o術后抗凝o其他特殊醫囑o術后功能鍛煉臨時醫囑：o復查血尿常規、生化（必要時）o補液（必要時）o換藥（必要時）o止痛等對癥處理出院醫囑：o出院帶藥o日后拆線換藥（根據傷口愈合情況預約拆線時間）o一月后門診或康復科復查o不適隨診主要護理工作o觀察患者病情變化o術后心理與生活護理o指導患者功能鍛煉o觀察患者病情變化o指導患者功能鍛煉o術后心理和生活護理o指導患者辦理出院手續o出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
 
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