【醫學百科●股骨頭壞死臨床路徑（2011年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 09:57:35

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 10:28 編輯 【醫學百科●股骨頭壞死臨床路徑（2011年版）】 
拼音gǔgǔtóuhuàisǐlínchuánglùjìng（2011niánbǎn） 《股骨頭壞死臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月7日衛辦醫政發〔2011〕54號印發。
 
股骨頭壞死臨床路徑（2011年版）一、股骨頭壞死臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為股骨頭壞死（FicatIII-IV期，嚴重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M87.-5）行全髖關節置換術（ICD-9-CM-3：M81.51）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
 
1.病史：慢性病程，髖關節疼痛或活動受限逐漸加重；
 
可有外傷史、腎上腺皮質激素類藥物使用史、酗酒既往史。
 
2.體格檢查：患髖疼痛、活動受限，跛行步態。
 
3.輔助檢查：X線檢查符合股骨頭壞死。
 
（三）選擇治療
 
方案的依據。
 
根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
 
1.股骨頭壞死嚴重影響生活質量及活動水平。
 
2.股骨頭病變終末期，股骨頭變形，關節面退變。
 
3.全身狀況允許手術。
 
（四）標準住院日為≤18天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：M87.-5股骨頭壞死疾病編碼。
 
2.股骨頭壞死終末期，已出現股骨頭塌陷變形。
 
3.除外股骨近端腫瘤及骨折。
 
4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
5.病變影響患者生活質量，患者有改善患髖疼痛及活動度的要求。
 
（六）術前準備
 
（術前評估）3-5天。
 
1.必需的檢查項目：（1）術前完成功能量表（Harris評分）；
 
（2）血常規、血型（ABO血型 Rh因子）、尿常規；
 
（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；
 
（4）胸部X線平片、心電圖；
 
（5）手術部位X線檢查：雙髖正位患髖側位。
 
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：手術部位CT檢查、血沉、CRP、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲等。
 
3.根據具體情況，預防下肢深靜脈血栓形成（參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》）。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
 
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；
 
手術超過3小時加用1次抗菌藥物；
 
術中出血量大于1500ml時加用一次。
 
3.術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。
 
（八）手術日為入院第4-6天。
 
1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。
 
2.手術方式：全髖關節置換術。
 
3.手術內植物：人工全髖關節假體、骨水泥、異體骨、螺釘。
 
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。
 
5.輸血：視術中具體情況而定。
 
（九）術后住院恢復6-12天。
 
1.必須復查的項目：血常規、手術部位X線檢查。
 
2.必要時復查的項目：下肢靜脈彩超。
 
3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
 
（2）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；
 
（3）預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南》；
 
（4）其他藥物：消腫等。
 
4.功能鍛煉。
 
（十）出院標準。
 
1.體溫正常，血常規無明顯異常。
 
2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。
 
3.術后X線片證實假體位置滿意。
 
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.并發癥：術中或術后骨折、術后關節脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫療費用增加。
 
2.合并癥：如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療
 
而導致住院時間延長和醫療費用增加。
 
3.內植物選擇：根據患者髖臼及股骨骨質條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。
 
如選擇生物型假體，可根據患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導致住院費用存在差異。
 
二、股骨頭壞死臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為股骨頭壞死（ICD-10：M87.-5）行全髖關節置換術（ICD-9-CM-3：M81.51）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤18天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫師查房□初步的診斷和治療
 
方案□完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫□開檢查檢驗單□必要時請相關科室會診□功能量表評分□上級醫師查房與手術前評估□確定診斷和手術方案□完成上級醫師查房記錄□完善術前檢查項目□收集檢查檢驗結果并評估病情□相關科室會診□上級醫師查房，明確手術方案，完成上級醫師查房記錄□向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項
 
并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協議書□麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項
 
并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書□完成各項術前準備
 
重點醫囑長期醫囑：□骨科護理常規□二級護理□飲食臨時醫囑：□血常規、尿常規□血型、凝血功能、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□雙髖正位患髖側位□根據病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（根據病情需要）長期醫囑：□骨科護理常規□二級護理□飲食□患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑：□根據會診科室要求安排檢查、化驗和用藥長期醫囑：同前臨時醫囑：□術前醫囑□明日在椎管內或全麻下行人工全髖關節置換術□術前禁食水□術前用抗菌藥物皮試□術前備導尿包及抗菌藥物□術區備皮□術前灌腸□配血□其他特殊醫囑主要護理工作□入院介紹（病房環境、設施等）□入院護理評估□觀察患肢情況及護理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護理□心理和生活護理□做好備皮等術前準備
 
□提醒患者術前禁食水□術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-6天（手術日）住院第5-7天（術后第1日）住院第6-8天（術后第2日）主要診療工作□手術□向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項
 
□術者完成手術記錄□完成術后病程□上級醫師查房□麻醉醫師查房□觀察有無術后并發癥并做處理□上級醫師查房□完成常規病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理□指導/輔助患者床上康復鍛煉□交代術后患肢安全體位及禁忌動作（如禁止患髖屈曲>90°及內收內旋）□上級醫師查房□完成病程記錄□指導/輔助患者床上功能鍛煉□拍攝雙髖正位患髖側位X線片（平車轉運）□指導/輔助患者坐床邊（根據康復進度）□交代術后生活注意事項
 
（如穿褲、襪、如廁、洗浴等）重點醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫囑臨時醫囑：□今日在椎管內或全麻下行全髖關節置換術□心電監護、吸氧（根據病情需要）□補液□胃粘膜保護劑（酌情）□止吐、鎮痛等對癥處理（視情況）□急查血常規□輸血（根據病情需要）長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規（必要時）□輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）□換藥，拔除引流（或根據具體病情適當延長留置時間）□鎮痛等對癥處理長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規（必要時）□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）□鎮痛等對癥處理主要護理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫師□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。
 
□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-9天（術后第3日）住院第8-10天（術后第4日）住院第9-18天（術后第5-12日）主要診療工作□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導/輔助患者床上功能鍛煉□指導/輔助患者坐床邊□指導/輔助患者下地站立（部分負重）□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導/輔助患者從床上-下地功能鍛煉□上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷
 
證明書等病歷□向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
 
□抗凝□下肢靜脈泵□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□鎮痛等對癥處理長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
 
□抗凝□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□鎮痛等對癥處理出院醫囑：□出院帶藥□日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約拆線時間）□1個月后門診或康復科復查□不適隨診主要護理工作□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□指導患者功能鍛煉□術后心理和生活護理□指導患者辦理出院手續□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
 
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