【醫學百科●膝內翻臨床路徑（2011年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 09:56:45

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 10:18 編輯 【醫學百科●膝內翻臨床路徑（2011年版）】 
拼音xīnèifānlínchuánglùjìng（2011niánbǎn） 《膝內翻臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月7日衛辦醫政發〔2011〕54號印發。
 
膝內翻臨床路徑（2011年版）一、膝內翻行脛骨高位截骨術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為膝關節膝內翻畸形（ICD-10:M21.103/Q74.104/E64.302）行脛骨高位截骨術（ICD9-CM-3:77.2701）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
 
1.病史：膝內翻畸形，關節痛。
 
2.體格檢查：膝關節活動正常，關節穩定，內翻畸形。
 
3.輔助檢查：X線檢查發現膝內翻畸形，內側關節間隙無明顯狹窄。
 
（三）選擇治療
 
方案的依據。
 
根據《臨床診療常規-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫學專用教材，人民衛生出版社，2005年8月第1版）。
 
1.膝關節內翻畸形。
 
2.膝關節內側單間室輕度病變。
 
3.膝關節屈曲活動大于90度。
 
4.年齡一般在50歲以下。
 
5.可以選擇鋼板內固定，也可根據具體情況選擇外固定。
 
（四）標準住院日為≤16天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：M21.103/Q74.104/E64.302膝內翻畸形疾病編碼。
 
2.膝內翻畸形、膝關節單間室受累。
 
3.除外膝關節及周圍感染、嚴重的膝關節不穩、髕股關節骨關節炎、膝關節屈曲畸形。
 
4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
（六）術前準備
 
（術前評估）3-5天。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規、血型（ABO血型 Rh因子）、尿常規；
 
（2）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；
 
（3）胸部X線平片、心電圖；
 
（4）手術部位X線檢查。
 
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：如手術部位CT檢查、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲等。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
 
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；
 
手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
 
（八）手術日為入院第4-6天。
 
1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。
 
2.手術方式：脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術。
 
3.手術內植物：T形鋼板或角鋼板、U形鋼板內固定，或外固定支架固定、螺釘。
 
4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥等。
 
5.輸血：視術中具體情況而定。
 
（九）術后住院恢復6-10天。
 
1.必須復查的項目：血常規、手術部位X線檢查。
 
2.必要時復查的項目：肝腎功能、D二聚體等。
 
3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
 
建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
 
（2）術后鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；
 
（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。
 
4.功能鍛煉。
 
（十）出院標準。
 
1.體溫正常，血常規無明顯異常。
 
2.傷口無感染征象、外固定針道無滲液（或可在門診處理的傷口情況）。
 
3.術后X線片顯示截骨矯形角度及固定滿意。
 
4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.并發癥：伴有其他部位損傷,如腓總神經損傷、血腫引起體溫增高或感染等，導致術前檢查和準備
 
時間延長。
 
2.合并癥：如術前存在一些合并癥如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，截骨后合并癥可能加重，需同時治療，導致住院時間延長和住院費用增加。
 
3.內植物選擇：根據畸形嚴重程度、截骨類型可選擇適當的內植物或外固定器械，可能導致治療
 
費用的差別。
 
二、膝內翻脛骨高位截骨臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為膝內翻畸形（ICD-10：M21.103/Q74.104/E64.302）行脛骨高位截骨矯形術（ICD-9-CM-3：77.2701）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤16天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫師查房□初步的診斷和治療
 
方案□完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫□開檢查檢驗單□完成必要的相關科室會診□行患肢牽引或制動□上級醫師查房與術前評估□確定診斷和手術方案□完成上級醫師查房記錄□實施所有需要檢查的項目□收集檢查檢驗結果并評估病情□請相關科室會診□上級醫師查房，術前評估和決定手術方案□完成上級醫師查房記錄等□向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項
 
并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書□麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項
 
并簽署麻醉知情同意書□完成各項術前準備
 
重點醫囑長期醫囑：□骨科護理常規□一級護理□飲食□患肢牽引、制動臨時醫囑：□血常規、血型、尿常規□凝血功能□肝腎功能□感染性疾病篩查□手術部位X線檢查□胸部X線平片、心電圖□股骨全長正側位（必要時）□根據病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析長期醫囑：□骨科護理常規□一級護理□飲食□患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑：□根據會診科室要求安排檢查和檢驗□鎮痛等對癥處理長期醫囑：同前臨時醫囑：□術前醫囑：□明日在椎管內麻醉或全麻下行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術□術前禁食水□術前用抗菌藥物皮試□術前留置導尿管□術區備皮□術前灌腸□配血□其他特殊醫囑主要護理工作□入院介紹（病房環境、設施等）□入院護理評估□觀察患肢牽引、制動情況及護理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護理□心理和生活護理□做好備皮等術前準備
 
□提醒患者術前禁食水□術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-6天（手術日）住院第5-7天（術后第1日）住院第6-8天（術后第2日）主要診療工作□手術□向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項
 
□術者完成手術記錄□完成術后病程□上級醫師查房□麻醉醫師查房□觀察有無術后并發癥并做相應處理□上級醫師查房□完成常規病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理□上級醫師查房□完成病程記錄□拔除引流管，傷口換藥□指導患者功能鍛煉重點醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫囑臨時醫囑：□今日在椎管內麻醉或全麻下行脛骨上端楔形截骨內固定或外固定術□心電監護、吸氧（根據病情需要）□補液□胃粘膜保護劑（必要時）□止吐、止痛等對癥處理□急查血常規□輸血（根據病情需要）長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規（必要時）□輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）□換藥□鎮痛等對癥處理長期醫囑：□骨科術后護理常規□一級護理□飲食□患肢抬高□抗菌藥物□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血常規（必要時）□輸血及或補晶體、膠體液（必要時）□換藥，拔引流管□止痛等對癥處理主要護理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫師□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。
 
□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-9天（術后第3日）住院第8-10天（術后第4日）住院第9-16天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導/輔助患者床上功能鍛煉□指導/輔助患者坐床邊□指導/輔助患者下地站立（部分負重）□上級醫師查房□住院醫師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導/輔助患者從床上至下地功能鍛煉□上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、出院診斷
 
證明書等病歷□向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□患肢抬高外展中立位□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
 
□抗凝□下肢靜脈泵（酌情）□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□鎮痛等對癥處理長期醫囑：□骨科術后護理常規□二級護理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
 
□抗凝□其他特殊醫囑臨時醫囑：□復查血尿常規、生化（必要時）□補液（必要時）□換藥（必要時）□鎮痛等對癥處理出院醫囑：□出院帶藥□日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約拆線時間）□1月后門診或康復科復查□不適隨診主要護理工作□觀察患者病情變化□術后心理與生活護理□指導患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□指導患者功能鍛煉□術后心理和生活護理□指導患者辦理出院手續□出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
 
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