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楊籍富 發表於 2013-1-6 09:56:10

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 10:17 編輯 【醫學百科●Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑（2011年版）】 
拼音Ⅰxíngxīnyuètǐshènyánxuèjiāngzhìhuànzhìliáolínchuánglùjìng（2011niánbǎn） 《Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑（2011年版）》由衛生部于2011年4月19日衛辦醫政發〔2011〕58號印發。
 
Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療
 
臨床路徑（2011年版）一、I型新月體腎炎血漿置換治療
 
臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為I型新月體腎炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD-10：M31.0）/抗腎小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。
 
行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規范–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。
 
1.臨床上表現為急進性腎炎綜合征，即在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎上，短期內出現少尿、無尿，腎功能急劇下降。
 
2.可以合并肺出血（Goodpasture綜合征）。
 
3.病理：免疫熒光表現為IgG及C3沿腎小球毛細血管袢呈線樣沉積。
 
光鏡表現為50%以上的腎小球有大新月體形成。
 
4.血清中抗GBM抗體陽性。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規范–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。
 
1.血漿置換：可采用單膜或雙重濾過血漿置換，如采用單膜血漿置換，通常每日或隔日置換1–2個血漿容量，一般連續治療
 
3–6次，或至血清抗GBM抗體轉陰。
 
2.糖皮質激素沖擊治療：甲潑尼龍7–15mg/kg/次（0.5–1.0g/次），每日或隔日一次靜滴（30–60分鐘內完成），每3次為一療程；
 
根據病情治療
 
1–2個療程。
 
3.維持性免疫抑制治療：潑尼松1mg/kg/d，約4–6周逐漸減量。
 
同時口服或靜脈應用環磷酰胺等免疫抑制劑治療。
 
4.腎臟替代治療：嚴重腎功能受損者可給予腎臟替代治療。
 
5.對癥治療：給予營養支持，維持水、電解質及酸堿平衡等。
 
（四）標準住院日為14–21天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：N01.7I型新月體腎炎疾病編碼或ICD-10：M31.0Goodpasture綜合征疾病編碼或ICD-10：M31.0抗腎小球基底膜病疾病編碼；
 
行血漿置換治療
 
（ICD-9-CM-3：99.07）。
 
2.患者同時合并肺出血（Goodpasture綜合征）。
 
3.抗GBM抗體陽性。
 
（六）血漿置換治療。
 
1.可以選用單膜血漿置換（PE）或雙重濾過血漿置換（DFPP）。
 
2.單膜血漿置換量：根據計算的患者血漿量，每次置換1–2倍體積的血漿容量。
 
血漿量計算公式：血漿量（L）=體重×（1–Hct）×0.0653.置換液：新鮮冰凍血漿首選；
 
不能獲得時可以選擇5%白蛋白溶液、生理鹽水等。
 
4.抗凝劑：普通肝素或低分子肝素。
 
5.療程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗體轉陰。
 
6.監測指標：治療
 
期間監測抗GBM抗體滴度、血小板計數、凝血指標。
 
如果置換液使用非血漿制品，或使用雙重濾過血漿置換方法，需監測臨床出血表現及血纖維蛋白原、白蛋白水平。
 
7.血漿置換必須同時配合糖皮質激素與免疫抑制劑治療。
 
（七）住院后1–7天（工作日）。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規（嗜酸細胞網織紅細胞計數）、尿常規、糞常規；
 
（2）腎功能、電解質及酸堿平衡；
 
（3）動脈血氣分析；
 
（4）胸片及肺部CT；
 
（5）抗GBM抗體、ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR；
 
（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；
 
（7）腹部超聲（雙腎、肝、膽、脾、胰），心電圖；
 
（8）腎臟穿刺活檢。
 
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）超聲心動圖；
 
（2）痰含鐵血黃素。
 
（八）治療
 
方案與藥物選擇。
 
1.根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂，必要時腎臟替代治療。
 
2.腎穿刺術前停用抗凝藥物，術后酌情使用止血藥。
 
3.必要時抗感染治療。
 
4.加強支持治療。
 
（九）手術日為入院第2–7個工作日之內（如需腎活檢）。
 
1.麻醉方式：局麻。
 
2.術前準備：術前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復查凝血功能正常。
 
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
 
4.輸血：視病情而定。
 
5.病理：行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。
 
（十）出院標準。
 
1.肺出血停止，胸片顯示肺出血基本吸收；
 
無低氧血癥。
 
2.腎功能穩定。
 
3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎損傷并發癥，需要在住院期間處理。
 
2.新出現其他系統合并癥，需要住院治療。
 
3.出現治療
 
相關的并發癥，需要住院期間處理。
 
二、I型新月體腎炎血漿置換治療
 
臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為I型新月體腎炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD–10：M31.0）/抗腎小球基底膜病（ICD–10：M31.0）行血漿置換治療
 
（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14–21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫師查房□及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質、酸堿失衡等）□初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案□向患方交待病情□中心靜脈置管□上級醫師查房□完成必要的相關科室會診□確定是否需要腎活檢□簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、臨時中心靜脈置管同意書、腎臟替代同意書等（根據情況）□觀察病情變化，及時與患方溝通□對癥支持治療
 
重點醫囑長期醫囑：□腎臟病護理常規□一級護理□優質蛋白飲食□記出入液量臨時醫囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點滴□開具中心靜脈置管術醫囑□急查腎功能和電解質，動脈血氣分析、胸片及肺部CT□急查抗GBM抗體□血常規（嗜酸和網織細胞計數）、尿常規、糞常規□肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、FIB）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）□免疫指標：ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR□心電圖、腹部超聲檢查（雙腎、肝、膽、脾、胰）長期醫囑：□腎臟病護理常規□一級護理□患者既往基礎用藥□記出入液量□藥物治療
 
臨時醫囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點滴□開具血漿置換醫囑（根據情況）□開具腎臟替代醫囑（根據情況）□監測腎功能、電解質□監測抗GBM抗體滴度、血小板計數、凝血指標□其他特殊醫囑□必要時查超聲心動圖、痰含鐵血黃素主要護理工作□入院宣教□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□宣教□預防感染病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第3–7天住院第8–14天住院第15–21天（出院日）主要診療工作□繼續強化血漿置換治療
 
□繼續激素沖擊治療
 
□肺出血、肺部感染治療
 
□必要時腎臟穿刺□必要時使用其他藥物等□必要時繼續腎臟替代治療，每次治療
 
前后評估是否可停止□腎外合并癥、并發癥的治療
 
□繼續強化血漿置換治療，監測抗GBM抗體濃度□監測腎功能、電解質、血氣、凝血指標□上級醫師查房，評估一般情況、肺出血、腎功能變化，以及對治療
 
的反應□評估血漿置換與免疫抑制劑治療
 
的副作用并處理□必要時繼續腎臟替代治療
 
□肺出血停止、胸片顯示肺出血基本吸收；
 
無低氧血癥□血漿置換連續治療
 
3-6次，或至血清抗GBM抗體轉陰□繼續維持性激素及環磷酰胺治療
 
□評估腎功能，決定繼續或停止腎臟替代治療
 
□如果腎功能不能恢復，與病人共同制定長期腎臟替代治療
 
方式□沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥□病情平穩后出院重點醫囑長期醫囑：□腎臟病護理常規□一級護理□患者既往基礎用藥□記出入液量□藥物治療
 
臨時醫囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點滴□監測電解質、腎功能□監測抗GBM抗體滴度、血小板計數、凝血指標□其他特殊醫囑長期醫囑：□腎臟病護理常規□一/二級護理□患者既往基礎用藥□記出入液量□潑尼松1mg/kg口服□環磷酰胺口服，或靜脈使用臨時醫囑：□監測電解質、腎功能□監測抗GBM抗體滴度、血小板計數、凝血指標□其他特殊醫囑長期醫囑：□腎臟病護理常規□二/三級護理□患者既往基礎用藥□記出入液量□藥物治療
 
臨時醫囑：□監測血常規、電解質、腎功能、抗GBM抗體滴度□其他特殊醫囑□出院醫囑主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□預防感染□觀察患者病情變化□心理與生活護理□預防感染□觀察患者病情變化□心理與生活護理□出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無，□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名腹膜透析并發腹膜炎臨床路徑（2011年版）一、腹膜透析并發腹膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為腹膜透析并發腹膜炎（ICD–10：T82.7）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《血液凈化標準操作規程》、《腹膜透析標準操作規程》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。
 
1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；
 
2.透出液常規WBC＞100/μL;中性粒細胞＞50%；
 
3.透出液病原微生物培養陽性。
 
上述三條中符合兩條可確診。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《血液凈化標準操作規程》、《腹膜透析標準操作規程》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。
 
1.早期診斷
 
一旦出現腹透液混濁，無論有無腹痛，應懷疑腹膜炎。
 
及時留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細胞計數和分類、革蘭染色和病原學培養藥敏。
 
2.一旦考慮為腹膜透析相關性腹膜炎，留取標本后即應開始經驗性抗感染治療。
 
如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使用數袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。
 
3.初始治療
 
可經驗用藥，一旦明確病原菌應根據藥物敏感試驗結果選用抗菌素。
 
應聯合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。
 
若對頭孢類抗菌素過敏，建議用氨基糖甙類或萬古霉素加入腹腔。
 
盡量選用對殘余腎功能影響小的藥物。
 
一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。
 
4.腹水感染時，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。
 
5.腹膜炎時，超濾功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量負荷。
 
6.一旦診斷
 
為真菌性腹膜炎，則應拔除導管，使用抗真菌藥物。
 
7.結核性腹膜炎一般采取四聯療法，局部和全身用藥相結合，無效者拔除導管并繼續抗結核治療。
 
（四）標準住院日為3–7天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD–10：T82.7腹膜透析并發腹膜炎疾病編碼。
 
2.當患者同時具有其他疾病診斷
 
時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
（六）住院期間檢查項目。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、糞常規；
 
（2）肝腎功能、電解質、酸堿平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；
 
（3）透出液常規、病原微生物涂片、培養及藥物敏感試驗；
 
（4）腹部超聲、胸片、心電圖。
 
2.根據患者情況可選擇的檢查項目：（1）血培養、CA125、凝血功能及纖溶指標；
 
（2）超聲心動圖等。
 
（七）治療
 
方案與藥物選擇。
 
1.糾正原發病因和可逆因素，預防再次感染。
 
2.根據病情，積極糾正水、電解質、酸堿紊亂。
 
3.必要時血液透析治療。
 
（八）出院標準。
 
1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規白細胞<100/μL，多核細胞<50%。
 
2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
 
（九）變異及原因分析。
 
1.新出現其他系統合并癥，需要住院治療。
 
2.出現治療
 
相關的并發癥，需要住院處理。
 
二、腹膜透析腹膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為腹膜透析并發腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3–7天時間住院第1天住院第2–5天住院第6–7天（出院日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善入院檢查□及時處理各種臨床危重情況（如嚴重水、電解質、酸堿失衡，高血壓等）□上級醫師查房，根據初步的檢查結果制訂下一步診療方案□觀察病情變化，及時與患方溝通□根據情況調整基礎用藥□簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書□完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項
 
重點醫囑長期醫囑：□腎臟病護理常規□一級護理□低鹽飲食□記出入量□監測血壓□既往基礎用藥□抗菌藥物臨時醫囑：□血常規、尿常規、糞常規□透出液常規、生化、細菌涂片及培養藥敏□肝腎功能、電解質、血糖、血脂、CRP、ESR□B超、胸片、心電圖□超聲心動圖長期醫囑：□患者既往基礎用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥物□對癥支持治療
 
（維持內環境穩定、保護腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時醫囑：□腹透液常規□監測電解質□其他特殊醫囑出院醫囑：□預約門診□出院醫囑□出院帶藥□隨訪化驗單主要護理工作□入院宣教□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□預防腹膜透析并發腹膜炎的健康宣教□指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
 
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